霧化吸入型糖皮質(zhì)激素在臨床的應(yīng)用

關(guān)于霧化吸入型糖皮質(zhì)激素在臨床的應(yīng)用吸入療法的概念吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法1,2吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，并隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)，氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效21.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46(10):745-7532.洪建國.吸入裝置的研究進(jìn)展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008:206-16.第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的臨床地位中國兒童支氣管哮喘診治指南明確指出強(qiáng)調(diào)ICS是哮喘長期控制的一線藥物GINA指南2014指出：吸入型糖皮質(zhì)激素是最有效的哮喘控制方法，推薦用于各年齡段兒童哮喘的治療；吸入療法是5歲及以下兒童哮喘治療的基石1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.2.GINAReport2014.第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天作用直接迅速局部藥物濃度高，療效好所用藥物劑量小避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用吸入療法的優(yōu)點(diǎn)第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天吸入裝置年齡范圍<2years2–5years>5years霧化器Adults氣霧劑+面罩式儲(chǔ)霧罐氣霧劑+吸嘴型儲(chǔ)霧罐干粉劑理想的裝置可用的裝置不推薦的裝置不同年齡適用的裝置第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天洪建國.吸入裝置的研究進(jìn)展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008:206-16.霧化吸入治療起效快，適用人群廣與口服治療相比，霧化吸入療法：藥物被直接送到病變部位，作用于局部受體起效快全身副作用小可同時(shí)吸入幾種藥物無需患者主動(dòng)吸氣配合，特別適用于幼兒、年老體弱或急性期患者第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全、高效直接進(jìn)入支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠霧化吸入糖皮質(zhì)激素迅速發(fā)揮作用副作用小無需特殊吸入技巧霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)洪建國.吸入裝置的研究進(jìn)展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008:206-16.第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天布地奈德混懸液（Budesonide）：

目前國內(nèi)常用的霧化吸入藥物丙酸倍氯米松混懸液（Beclomethasonedipropionate） 2013年7月在中國上市，0.8mg/支，意大利生產(chǎn)丙酸氟替卡松混懸液（Fluticasonepropionate）：

尚未在中國正式上市洪建國等.中國實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):265-269.霧化吸入糖皮質(zhì)激素藥物第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天兒童霧化用藥經(jīng)典新選擇——丙酸倍氯米松【適應(yīng)癥】本品適用于治療哮喘及改善支氣管阻塞癥狀，研究進(jìn)展適應(yīng)癥包括用于治療毛支炎、肺炎，喉炎等下呼吸道炎癥。【規(guī)格】2ml：0.8mg【用法用量】成人：單劑量藥瓶經(jīng)霧化器給藥，每次1支，每天1~2次。兒童：單劑量藥瓶的一半劑量經(jīng)霧化器給藥，每次0.5支，每天1~2次。單劑量藥瓶上用刻度標(biāo)記出一半劑量。使用前請(qǐng)充分搖勻。第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天丙酸倍氯米松經(jīng)肺吸入后的水解過程BDP是受體親和力低的前體藥物，95%的BDP吸入后在肺內(nèi)迅速被酯酶水解(半衰期10.4分鐘)為活性代謝物17-BMP，最終水解為無活性的倍氯米松排出體外。17-BMP在肺內(nèi)的穩(wěn)定性較高，2h內(nèi)僅有10%水解為B，保證長效抗炎。WurthweinG,eral.BiopharmDrugDispos1990;11(5):381-94.Daley-YatesPT,etal.BrJClinPharmacol2001;51:400-9.17,21-二丙酸倍氯米松（BDP）RRA=5317-單丙酸倍氯米松（17-BMP）RRA=134521-單丙酸倍氯米松（21-BMP）RRA=0.9倍氯米松（B）RRA=7695%？第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天17-丙酸倍氯米松的受體親和力高親和力提高70%BodorN,BuchwaldP.CurrPharmDes.2006;12(25):3241-60.第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天17-丙酸倍氯米松具有適中的親水性PedersenS,

O‘ByrneP.Allergy1997;52(suppl39):1-34.親水性（μg/ml）17-丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松氟尼縮松曲安奈德丙酸倍氯米松第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天17-丙酸倍氯米松具有適中的親脂性

肺內(nèi)滯留時(shí)間長KellyHW.JAllergyClinImmunol1998;102:S36-S51.相對(duì)親脂性丙酸倍氯米松17-丙酸倍氯米松布地奈德氟尼縮松氟替卡松曲安奈德地塞米松親脂性高于布地奈德，ICS親脂性的最佳范圍為3.5-4.5超過這個(gè)范圍會(huì)導(dǎo)致受體親和力增加的同時(shí)活性降低第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天霧化吸入丙酸倍氯米松有效控制哮喘氣道炎癥ProfitaMetal.IntArchAllergyImmunol.2013;161(1):53-64.一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入40例哮喘和變應(yīng)性鼻炎患兒（年齡8-14歲），隨機(jī)給予寶麗亞(400μg,bid,n=20)和安慰劑（n=20）治療，總療程4周。結(jié)果顯示：寶麗亞組在經(jīng)口、鼻呼出氣冷凝物(EBC)中IL-5濃度、鼻EBCpH、經(jīng)口FeNO濃度等指標(biāo)顯著改善。鼻呼出氣冷凝物(EBC)

IL-5(pg/ml)鼻呼出氣冷凝物(EBC)

pH經(jīng)口FeNO(

ppb）第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天霧化吸入丙酸倍氯米松有效改善哮喘癥狀ProfitaMetal.IntArchAllergyImmunol.2013;161(1):53-64.第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天霧化吸入丙酸倍氯米松短期治療學(xué)齡前兒童輕-中度喘息發(fā)作有效一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究納入166例輕中度喘息發(fā)作學(xué)齡前患兒。隨機(jī)接受霧化丙酸倍氯米松+沙丁胺醇或安慰劑+沙丁胺醇治療，短期治療1周，研究結(jié)果表明：0.8mg/日霧化丙酸倍氯米松顯著提高喘息無癥狀百分比，有效改善咳嗽癥狀。PapiAetal.ItalJPediatr.2011;37:39.第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天丙酸倍氯米松血漿蛋白結(jié)合率與布地奈德和

氟替卡松類似DerendorfH,etal.EurRespirJ2006;28:1042-50.血漿蛋白結(jié)合率（%）丙酸倍氯米松布地奈德環(huán)索奈德des-環(huán)索奈德氟尼縮松氟替卡松糠酸莫米他松曲安奈德第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天丙酸倍氯米松系統(tǒng)清除率快

優(yōu)于布地奈德和氟替卡松DerendorfH,etal.EurRespirJ2006;28:1042-50.系統(tǒng)清除率（L/h）丙酸倍氯米松布地奈德環(huán)索奈德des-環(huán)索奈德氟尼縮松氟替卡松糠酸莫米他松曲安奈德第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天丙酸倍氯米松對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用較低LipworthBJ,etal.ArchInternMed1999;159:941-55.0.20.40.81.62.0激素劑量（mg/d）020406080100尿皮質(zhì)醇抑制率（%）氟替卡松丙酸倍氯米松曲安奈德布地奈德P＜0.05氟替卡松vs.丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松、曲安奈德、布地奈德之間無顯著差異一項(xiàng)薈萃分析，納入27項(xiàng)研究，評(píng)估吸入性糖皮質(zhì)激素治療的全身不良反應(yīng)。第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天GINA（2014）指出：使用進(jìn)入肺部后才活化為活性形式的前體藥（如環(huán)索奈德和倍氯米松），可減少漱口次數(shù)以及口咽部念珠菌病的發(fā)生率。GINA2014GINA指南強(qiáng)調(diào)第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天指南推薦的減少口咽部副作用措施GINA2014指南推薦為減少口咽部副作用，可采取下列措施：使用前體藥物；pMDI使用儲(chǔ)霧罐；用藥后多次漱口；使用新配方和裝置；第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天什么是前體藥物？根據(jù)美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（NLM）的MESH定義：ProdrugsAcompoundthat,onadministration,mustundergochemicalconversionbymetabolicprocessesbeforebecomingthepharmacologicallyactivedrugforwhichitisa

prodrug.一種化合物，在給藥后，必須經(jīng)過各種代謝過程的化學(xué)轉(zhuǎn)化，成為具有藥理學(xué)活性的藥物，則這種化合物是一種前體藥物。第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天丙酸倍氯米松在口咽部極少發(fā)生活化丙酸倍氯米松是受體親和力低的前體藥物，95%的丙酸倍氯米松吸入后在肺內(nèi)迅速被酶水解為活性代謝物17-單丙酸倍氯米松，最終水解為無活性的倍氯米松17,21-二丙酸倍氯米松（BDP）17-單丙酸倍氯米松（17-BMP）21-單丙酸倍氯米松（21-BMP）倍氯米松（BOH）第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天GINA指南推薦BDP減少口咽部副作用使用那些在肺（而非口咽）活化的前體藥物（如：丙酸倍氯米松等）……能減少口咽部副作用第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，兒童哮喘發(fā)病率高丙酸倍氯米松混懸液（寶麗亞?）17-單丙酸倍氯米松具有高受體親和力，強(qiáng)效抗炎0.8mg;2ml霧化丙酸倍氯米松與1.0mg;2ml霧化布地奈德臨床療效相當(dāng)GINA指南推薦使用前體藥物可減少口咽部念珠菌病發(fā)生。半刻度標(biāo)示，方便使用總結(jié)第25頁,共27頁，2024年2月25日，星期天地塞米松磷酸鈉注射液為什么不適合用于