膽結(jié)石診療的新進展

關(guān)于膽結(jié)石診療的新進展膽道解剖特點第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石成分膽石癥分類第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天膽囊結(jié)石膽管結(jié)石部位肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管結(jié)石膽石癥分類第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率高第一次全國調(diào)查（1983-1985）

膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石=1.5:1第二次全國調(diào)查（1991-1992）

膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石=7.36:1流行病學第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天膽囊結(jié)石代謝因素膽系感染其他：如膽汁瘀滯等膽管結(jié)石引起膽總管梗阻的因素膽囊結(jié)石膽道寄生蟲合并肝內(nèi)結(jié)石病因第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天膽固醇吸收合成甘油三酯細胞建材維生素、激素肝臟血管動脈硬化膽固醇膽汁酸膽道腸道體外結(jié)石膽囊炎膽管炎胰腺炎第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石可無癥狀腹痛其他

膽總管結(jié)石

膽源性胰腺炎

膽石性腸梗阻膽囊癌膽管結(jié)石可無癥狀Charcot三聯(lián)征其他膿毒癥化膿性膽管炎膽汁性肝硬化門脈高壓第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天急性化膿性膽管炎（AOSC）臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征

（charcot三聯(lián)征+休克+精神癥狀）處理：緊急膽道減壓引流第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)：腹痛、腹膜炎體征重癥胰腺炎可引起嚴重感染和多器官功能衰竭，死亡率高處理：早期手術(shù)，解除梗阻，暢通引流第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天膽囊癌流行病學

國內(nèi)外研究示：膽囊癌合并結(jié)石比例80-100%膽囊結(jié)石癌變可能性：1.5%-6.3%病因

結(jié)石對膽囊粘膜的慢性刺激、粘膜炎癥增生第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天膽囊結(jié)石越大發(fā)生膽囊癌幾率越高，膽囊結(jié)石大于3cm比小于1cm以下者，危險性增加10.1倍大于1cm患膽囊癌是沒有膽囊結(jié)石者的29.9倍第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天預后：極差??！發(fā)展進程快，早期臨床癥狀不典型，診斷率較低，發(fā)現(xiàn)即為中晚期生存率：5年生存率不足5%，與死亡率基本一致預防為主：膽囊病變先切除為妙第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)性B-USMRCP有創(chuàng)性PTCERCP常用的CT

膽道鏡

術(shù)后膽道造影較少用術(shù)中膽道造影腹部平片極少用口腹或靜脈膽道造影十二指腸引流核素掃描特殊檢查第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療膽囊結(jié)石處理取石保膽？非手術(shù)治療手術(shù)治療膽囊切除：腹腔鏡傳統(tǒng)小切口膽囊造口第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)手術(shù)—手術(shù)風險大，術(shù)后恢復差藥物溶石—時間長，毒副反應大外科取石—不能改變患者膽汁成分，復發(fā)

率高腹腔鏡手術(shù)—微創(chuàng)，術(shù)后恢復快第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天LC術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天膽總管結(jié)石的處理手術(shù)為主開腹膽總管探查術(shù)內(nèi)鏡括約肌切開（ERCP、EST）腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天開腹膽總管探查術(shù)第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療模式的改變

內(nèi)鏡

Oddi括約肌切開內(nèi)鏡套石鼻膽管引流（ENBD）

PTCD

渡過急性期再作徹底手術(shù)第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天ERCP+EST原理第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天ERCP、EST優(yōu)勢經(jīng)口腔取石，體表無創(chuàng)膽胰診斷確診率高生理干擾輕，患者痛苦小技術(shù)先進，術(shù)后恢復快第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）優(yōu)點微創(chuàng)、損傷小、恢復快保持Oddi括約肌完整及避免EST所引起的并發(fā)癥LC與LCBDE一次完成，避免LC及EST多次手術(shù)、取石不成功給病人所帶來的生理心理及經(jīng)濟上的不利影響第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天缺點LCBDE對腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)及器械的要求較高術(shù)后需較長時間留置T管以保證T管周圍竇道的形成。第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天適應證

膽總管直徑≥10mm原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，全身情況良好者膽總管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，通過經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTBD）或EST鼻膽管引流，全身情況好轉(zhuǎn)者膽道蛔蟲左右肝管結(jié)石或肝總管結(jié)石EST失敗者第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天禁忌證膽總管直徑＜10mm膽總管結(jié)石合并急性梗阻性化膿性膽管炎，全身情況差不能耐受手術(shù)者復雜的肝膽管結(jié)石先天性膽道畸形膽道腫瘤重要臟器功能不全或凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)者既往有上腹部手術(shù)史，估計腹腔粘連嚴重者第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天開腹膽道探查腹腔鏡膽道探查第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天肝內(nèi)結(jié)石處理抗感染、利膽對癥治療：補液、解痙內(nèi)鏡或手術(shù)引流手術(shù)方法：肝切除術(shù)

膽管切開

內(nèi)引流術(shù)第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

目標不增加術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時間減少病人康復時間術(shù)后康復第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“加速康復外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-617.HenrikKehlet第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天ERAS理念的核心——減少創(chuàng)傷及應激通過對圍術(shù)期醫(yī)療和護理工作進行規(guī)范化的統(tǒng)籌，以最小的生理干擾完成外科手術(shù)治療，從而加速患者的術(shù)后康復第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應用第34頁,共36頁，2024年2月25日，星期天ERA