帕金森氏綜合征合并股骨頸骨折的個(gè)案護(hù)理

帕金森氏綜合征合并股骨頸骨折的個(gè)案護(hù)理前言帕金森病（Parkinsonsdisease,PD）是僅次于阿爾茨海默病的第二大常見的慢性進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，通常出現(xiàn)在60歲以上的患者身上，約占世界人口的1%。臨床表現(xiàn)常是隱匿的，表現(xiàn)為震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、強(qiáng)直性攣縮、肌張力障礙和屈曲姿勢(shì)。慢性特發(fā)性帕金森?。≒D）患者有很高的骨折風(fēng)險(xiǎn)，尤其是髖部骨折，原因包括平衡不良、其他形式的神經(jīng)功能障礙及骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨量減少等，骨折風(fēng)險(xiǎn)也明顯更高。由于頻繁住院、進(jìn)展性殘疾和持續(xù)治療的需要，帕金森病髖部骨折手術(shù)的結(jié)果并不是很理想，會(huì)出現(xiàn)早期失敗和圍手術(shù)期并發(fā)癥。因此對(duì)PD合并股骨頸骨折行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者來說，有效的護(hù)理是術(shù)后康復(fù)的保證。臨床資料

一般資料：患者，女，56歲，2020年8月26日以“摔傷致左髖部疼痛伴活動(dòng)受限2小時(shí)”為主訴入院治療。骨盆X線示：左股骨頸骨折?；颊呒韧两鹕∈?年，現(xiàn)見四肢不自主動(dòng)，靜止時(shí)減輕，緊張時(shí)加重，伴有反應(yīng)遲鈍、記憶力下降，2年前開始規(guī)范治療，平素口服藥物美多巴片，1片/2次。查體見：左髖部輕度腫脹，左下肢外旋、短縮畸形，全身不自主顫抖，左下肢皮膚淺感覺減退，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，全身肌張力較高。雙側(cè)肱二三頭肌反射、橈骨膜反射（+)，病理反射未引出。初步診斷：1.左股骨頸骨折；2.帕金森氏綜合征。經(jīng)腦病科會(huì)診及對(duì)癥用藥后，患者四肢震顫較前明顯改善。擬行手術(shù)治療。

手術(shù)方式：患者在全身麻醉下行“左股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)程順利。術(shù)后２周拆線，愈合良好。術(shù)后護(hù)理術(shù)后飲食護(hù)理：術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，遵循早期恢復(fù)口服，其次為靜脈補(bǔ)充原則。對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，以便按需補(bǔ)充蛋白質(zhì)和能量，促進(jìn)早期恢復(fù)。病情觀察

：①術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)恢復(fù)情況，全身的皮膚情況。②術(shù)后48—72h常規(guī)使用氧療，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；患肢給予冷敷治療；患肢使用下肢墊抬高促進(jìn)血液回流加快恢復(fù)。③保持引流管通暢，定時(shí)擠壓；嚴(yán)密觀察術(shù)后傷口引流液的顏色、性質(zhì)、量，若出血量小于50ml應(yīng)建議盡早在24h拔除引流管。④在可能的情況下應(yīng)盡量避免使用留置導(dǎo)尿管，或采取間歇性導(dǎo)尿，如果必須使用留置導(dǎo)尿，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)盡早拔除。⑤嚴(yán)密觀察患者患肢的疼痛情況，使用“丁”字鞋固定，膝踝套牽引的方法是否正確，患肢內(nèi)旋縮短或外旋增長的體征變化情況。用藥護(hù)理：為了防止術(shù)前停止服用藥物加重帕金森癥狀指導(dǎo)患者在全麻術(shù)后８ｈ后繼續(xù)服用抗帕金森藥物；囑患者遵醫(yī)囑服用藥物，左旋多巴類藥物應(yīng)在餐前或餐后1h服用，用藥后若出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后為預(yù)防下肢靜脈血栓應(yīng)在術(shù)后第一天開始給予抗凝藥物，低分子肝素皮下注射；使用抗凝藥物后應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能，并注意觀察用藥時(shí)的相互作用?？祻?fù)護(hù)理：帕金森病患者平衡和步行能力異常，再加上術(shù)后疼痛及心理因素，患者術(shù)后多不愿活動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和感覺經(jīng)驗(yàn)減少，運(yùn)動(dòng)障礙加重。因此早期開始患肢功能鍛煉是術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素，也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，必須持之以恒，循序漸進(jìn)地進(jìn)行，保證髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉無萎縮，才能有效地包繞在假體周圍，使假體不易發(fā)生松動(dòng)和脫位。與患者家庭建立良好的關(guān)系，以保證術(shù)后功能康復(fù)的順利進(jìn)行。

①早期恢復(fù)功能鍛煉：早期輔助活動(dòng)可進(jìn)行上半身的有氧耐力運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)髖部骨折手術(shù)后患者的有氧能力和活動(dòng)能力。在出院后制定負(fù)重家庭鍛煉計(jì)劃改善髖部骨折后患者的平衡能力，減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，并改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，減輕照顧者負(fù)擔(dān)。②功能鍛煉方式：為患者制定功能鍛煉的計(jì)劃，提供個(gè)性化的活動(dòng)、鍛煉和強(qiáng)化策略來改善活動(dòng)范圍、活動(dòng)能力和力量。主要是關(guān)節(jié)肌肉的伸展、旋轉(zhuǎn)、屈曲。在負(fù)壓引流未拔之前，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾背伸活動(dòng)；拔除引流管后鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)，可根據(jù)患者耐受情況增加每日訓(xùn)練次數(shù)及頻率，至少1次/2h，5min/1次，加快患肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓；術(shù)后第3天可進(jìn)行上肢與下肢的主動(dòng)活動(dòng)，為預(yù)防肺部并發(fā)癥做上肢伸展等運(yùn)動(dòng)；下肢使用關(guān)節(jié)康復(fù)CPM機(jī)輔助功能鍛煉，2次/日，30min/1次，依據(jù)患者耐受情況屈曲角度從小至大循序漸進(jìn)，促進(jìn)肌肉功能和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因?yàn)榛颊吆喜D，身體不同部位運(yùn)動(dòng)失調(diào)，給鍛煉帶來一定的難度，可在服用抗帕金森藥物后肌張力恢復(fù)的情況下加強(qiáng)鍛煉，在鍛煉時(shí)要隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，若有不良反應(yīng)及時(shí)停止，報(bào)告醫(yī)生。③老年髖部骨折合并帕金森病患者術(shù)后康復(fù)除常規(guī)肌肉骨骼康復(fù)外，還應(yīng)包括帕金森病相關(guān)的神經(jīng)康復(fù)。疼痛護(hù)理：由于患者患有帕金森病在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙或語言障礙，影響有效溝通，也可能會(huì)掩蓋面部或語言疼痛表情，采用多模式鎮(zhèn)痛方案來提高疼痛管理的有效性。①冰袋放于患處冷敷治療②臨床在術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方式是PCA泵，也可使用非甾體類抗炎藥，減少阿片類藥物的使用。③認(rèn)知－行為策略：呼吸和放松練習(xí)、幽默、音樂療法和社交來分散注意力。心理護(hù)理：PD合并全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，會(huì)對(duì)疾病恢復(fù)產(chǎn)生較大的心理壓力，研究表明約40%—55%的PD患者合并不同程度的抑郁、焦慮等情感障礙，表現(xiàn)為對(duì)生活喪失興趣、自信心下降、情緒悲觀等。同時(shí)PD患者語音低沉，吐字不清，不易聽懂；執(zhí)行功能下降，不能完成復(fù)雜的動(dòng)作，學(xué)習(xí)、生活能力下降。①建立有效的溝通交流方法：耐心地對(duì)患者及照護(hù)者講解PD、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識(shí)和照顧技巧，對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)估及評(píng)估護(hù)理方案的執(zhí)行情況。依據(jù)患者的心理特點(diǎn)采取個(gè)體化的心理護(hù)理，要求護(hù)士要有良好的專業(yè)知識(shí)和心理素質(zhì)，具有良好的溝通技巧，耐心傾聽，理解關(guān)心患者，對(duì)其提出的問題進(jìn)行耐心解釋指導(dǎo)，消除疑慮，為其提供行之有效的照顧方法。②并向患者和家屬提供安撫，以減輕他們的恐懼，鼓勵(lì)支持家屬留在患者身邊，提供熟悉的元素來提高治療護(hù)理環(huán)境。③避免因疼痛或擔(dān)心關(guān)節(jié)脫位而不敢活動(dòng)的想法，照護(hù)者需給予語言鼓勵(lì)，提高患者信心和積極性。④通過以患者為中心的方法表達(dá)跨學(xué)科護(hù)理模式中的關(guān)鍵概念，它使患者密切參與任何關(guān)于他或她的病情或預(yù)后的討論，以及規(guī)劃未來的護(hù)理。并發(fā)癥的護(hù)理肺部感染：為預(yù)防吸入性肺炎等呼吸道并發(fā)癥，制定標(biāo)準(zhǔn)化呼吸功能訓(xùn)練，如吸氣肌力訓(xùn)練（IMST)、呼氣肌力訓(xùn)練（EMST)、空氣堆積、呼吸堆積、刺激性肺活量測(cè)定和體位訓(xùn)練對(duì)呼吸肌力、吞咽安全性、發(fā)聲功能和胸壁容積。

泌尿系統(tǒng)感染：我們避免使用會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)的操作，避免使用留置導(dǎo)尿管，并在臨床上盡快拔除導(dǎo)尿管。如果術(shù)后出現(xiàn)尿潴留癥狀，首選其他間歇性導(dǎo)尿，直到排尿恢復(fù)正常，而不選擇重新插入留置尿管。必要行留置尿管時(shí)，應(yīng)保持足夠的液體平衡，準(zhǔn)確記錄輸入和輸出，常規(guī)的導(dǎo)尿管護(hù)理：妥善固定導(dǎo)管，并將收集袋放置在膀胱水平以下，避免尿液反流。如果需要在24小時(shí)后保留導(dǎo)尿管，應(yīng)記錄臨床適應(yīng)癥，并在臨床合適時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)是否拔除導(dǎo)尿管。壓瘡：減少施加在皮膚上的壓力、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度是預(yù)防壓瘡最有效的策略，使用有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行早期和持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并積極實(shí)施預(yù)防干預(yù)措施。我們應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助患者至少每2小時(shí)更換一次體位以減輕壓力；定時(shí)觀察患者的皮膚發(fā)紅、紫色或酸痛的部位情況；保持皮膚干燥，如有污染及時(shí)清潔皮膚；翻身或側(cè)臥時(shí)，用枕頭墊住膝蓋和腳踝之間的區(qū)域，仰臥時(shí)抬起腳跟離開床，如果坐在椅子上則抬離腳墊；保持飲食均衡補(bǔ)充營養(yǎng)。下肢深靜脈血栓：術(shù)后應(yīng)用低分子量肝素，患者清醒即指導(dǎo)患者肢體做足背伸鍛煉及股四頭肌等長收縮鍛煉；給予患者下肢氣壓泵治療預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后再脫位PD患者會(huì)出現(xiàn)僵硬、肌張力障礙、運(yùn)動(dòng)遲緩、坐骨神經(jīng)運(yùn)動(dòng)遲緩、攣縮和震顫，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此增加了脫位、假體周圍骨折和假體失敗的理論風(fēng)險(xiǎn)。因此正確的術(shù)后鍛煉方式至關(guān)重要，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，家屬陪護(hù)，避免再次摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，由于髖關(guān)節(jié)骨折合并PD患者術(shù)后隨訪存活率、髖關(guān)節(jié)功能差、內(nèi)固定失