icu病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實(shí)施哈醫(yī)大一院重癥醫(yī)學(xué)科ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實(shí)施哈醫(yī)大一院重癥醫(yī)學(xué)科1主要內(nèi)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征如何做好鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜計(jì)劃鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的流程主要內(nèi)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括：1、自身嚴(yán)重疾病的影響2、環(huán)境因素3、隱匿性疼痛4、對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性3鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛使機(jī)械通氣容易進(jìn)行完成床邊護(hù)理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性解除焦慮、恐懼4鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征1、疼痛：是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。2、焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)。3、躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。4、譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。5、睡眠障礙：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征1、疼痛：是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦5如何做好鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜設(shè)計(jì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整每日喚醒鎮(zhèn)靜撤離計(jì)劃鎮(zhèn)靜如何做好鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜設(shè)計(jì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案計(jì)劃鎮(zhèn)靜6方案的設(shè)計(jì)了解患者基本情況設(shè)計(jì)：鎮(zhèn)痛強(qiáng)度鎮(zhèn)靜深度藥物選擇方案的設(shè)計(jì)了解患者基本情況7設(shè)計(jì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案：終點(diǎn)制定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)

Ramsy’s：3-4級(jí)（高呼吸機(jī)支持條件5-6級(jí)）NRS：>6強(qiáng)鎮(zhèn)痛(Fentanyl0.05-0.1mg/hr)3-5中度鎮(zhèn)痛(Fentanyl0.03-0.0.05mg/hr)<3輕度鎮(zhèn)痛(Fentanyl0.01-0.03mg/hr)

設(shè)計(jì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案：終點(diǎn)8鎮(zhèn)痛藥選擇：?jiǎn)岱群头姨岵粌H能提高痛閾，還能改變疼痛的心理反應(yīng)、降低氣管插管反應(yīng)。副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱。

嗎啡的最大鎮(zhèn)痛時(shí)間為靜注后20min，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為4-7h，成人常用量為5-10mg。治療劑量的嗎啡對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓。芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜注后靜立即起效，作用時(shí)間短，維持30-60min，誘導(dǎo)麻醉0.05-0.1mg，2-3min，可重復(fù)使用。對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕?？焖凫o脈注射可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣，3-4h后可出現(xiàn)延遲性呼吸抑制。鎮(zhèn)痛藥選擇：?jiǎn)岱群头姨釂岱鹊淖畲箧?zhèn)痛時(shí)間為靜注后20min9鎮(zhèn)靜藥物選擇：理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下條件：起效快、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、鎮(zhèn)靜程度易于控制對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小與其他藥物無(wú)明顯的相互干擾作用消除方式不依賴于肝、腎功能，具有多種體內(nèi)代謝途徑消除半衰期短,無(wú)蓄積作用價(jià)格低咪唑安定與丙泊酚鎮(zhèn)靜藥物選擇：理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下條件：咪唑安定與丙泊酚10咪唑安定特點(diǎn)：半衰期短水溶性抗焦慮作用強(qiáng)順行性遺忘作用強(qiáng)易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定特點(diǎn)：11咪唑安定作用迅速：2--4min起效劑量可調(diào)節(jié)以用于各種程度的鎮(zhèn)靜強(qiáng)效抗焦慮作用遺忘作用負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生，在腎衰病人尤為明顯，還有可能引起反常的精神作用。用藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。咪唑安定作用迅速：2--4min起效12丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物，特點(diǎn)：起效快；作用時(shí)間短,撤藥后迅速清醒；鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,鎮(zhèn)靜深度容易控制；可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用；肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)影響不明顯；可以安全用于肝性腦??；減少腦血流、降低顱內(nèi)壓,降低腦氧代謝率的作用。丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物，特點(diǎn)：13丙泊酚PK咪唑安定指南推薦短期(≤3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快,拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定，能縮短部分病人在ICU的停留時(shí)間。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜首選丙泊酚。長(zhǎng)期(>3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。丙泊酚PK咪唑安定指南推薦14丙泊酚PK咪唑安定指南推薦:對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜可選擇丙泊酚長(zhǎng)期的鎮(zhèn)靜可選用丙泊酚或咪唑安定丙泊酚PK咪唑安定指南推薦:15丙泊酚+咪唑安定咪唑安定-異丙酚序貫治療——“三明治”方案：即開(kāi)始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用丙泊酚，期間使用咪唑安定以提供相似的有效鎮(zhèn)靜以減少丙泊酚的用量，并減少彼此的不良反應(yīng)。丙泊酚+咪唑安定咪唑安定-異丙酚序貫治療——“三明治”16咪唑安定具有鎮(zhèn)靜效果確切、順應(yīng)性遺忘作用以及價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì),而在患者喚醒前4h改用異丙酚鎮(zhèn)靜,可充分發(fā)揮其蘇醒快的特點(diǎn),避免蘇醒延遲引起患者躁動(dòng)以及循環(huán)波動(dòng),提高機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜及每日喚醒安全性。具體用法是:首先在5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈泵入丙泊酚100～200mg誘導(dǎo)患者進(jìn)入理想的鎮(zhèn)靜水平,然后以最小有效的泵注速度泵入咪唑安定維持適宜的鎮(zhèn)靜深度,最后在停止機(jī)械通氣前4h左右停用咪唑安定,改用丙泊酚維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果,直至停用機(jī)械通氣。丙泊酚+咪唑安定丙泊酚+咪唑安定17監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整患者安靜合作Ramsy‘s評(píng)分3-4級(jí)無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整患者安靜合作Ramsy‘s評(píng)分3-4級(jí)18如何做好鎮(zhèn)靜設(shè)計(jì)鎮(zhèn)靜方案監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整每日喚醒鎮(zhèn)靜撤離計(jì)劃鎮(zhèn)靜如何做好鎮(zhèn)靜設(shè)計(jì)鎮(zhèn)靜方案計(jì)劃鎮(zhèn)靜19喚醒方法：每天定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜劑，待病人意識(shí)恢復(fù)、回答指令問(wèn)題，再次出現(xiàn)躁動(dòng)后重新給予鎮(zhèn)靜（劑量以原劑量1.5倍開(kāi)始），達(dá)到理想鎮(zhèn)靜程度后減至原劑量。待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜。Medscape2004CME每日喚醒（dailyinterruption)喚醒方法：Medscape2004CME每日喚醒（dai20鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離超過(guò)一周大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)或生理依賴，迅速中斷這些藥物可導(dǎo)致戒斷癥狀。阿片類鎮(zhèn)痛藥:瞳孔擴(kuò)大、出汗、流淚、鼻溢、豎毛、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、不安。苯二氮卓類:煩躁不安、顫抖、頭痛、焦慮、易激、譫妄發(fā)作。異丙酚戒斷癥狀和苯二氮卓類藥物戒斷癥狀類似。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離超過(guò)一周大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療可產(chǎn)生神經(jīng)212002美國(guó)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指南推薦：大劑量或大約超過(guò)7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及異丙酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（推薦等級(jí)＝B）。2002美國(guó)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指南推薦：大劑量或大約超過(guò)7天持續(xù)應(yīng)22計(jì)劃鎮(zhèn)靜流程

確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制嗎啡30mg嗎啡50mg計(jì)劃鎮(zhèn)靜流程

確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制嗎啡30mg嗎啡5023計(jì)劃鎮(zhèn)靜流程

負(fù)荷量和維持量

每2—5min緩慢推注2ml（24-60ml/h

），觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分水平按2-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭從小劑量開(kāi)始首次量維持量計(jì)劃鎮(zhèn)靜流程

負(fù)荷量和維持量

每2—5min緩慢推注2ml（24ICU計(jì)劃鎮(zhèn)靜流程

鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS鎮(zhèn)靜不足在目標(biāo)評(píng)分范圍內(nèi)鎮(zhèn)靜過(guò)度維持原劑量繼續(xù)輸注每小時(shí)增加力月西1mg每小時(shí)減少力月西1mg如出現(xiàn)躁動(dòng)，應(yīng)再給予負(fù)荷劑量，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平ICU計(jì)劃鎮(zhèn)靜流程

鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜25ICU計(jì)劃鎮(zhèn)靜流程

鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)

評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分丙泊酚100～200mg維持適宜鎮(zhèn)靜深度丙泊酚0.5-2mg/kg誘導(dǎo)進(jìn)入理想的鎮(zhèn)靜咪唑安定50mg勻速泵入芬太尼0.2-0.5mg逐漸減量直至喚醒ICU計(jì)劃鎮(zhèn)靜流程

鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)

評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求丙泊26ICU計(jì)劃鎮(zhèn)靜流程

鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)Ramsayscale：1分：焦慮、躁動(dòng)、煩躁2分：合作、有定向力、安靜3分：只對(duì)指令作出反應(yīng)4分：入睡，輕叩眉間有反應(yīng)5分：入睡，重叩眉間有反應(yīng)，但對(duì)刺激反應(yīng)緩慢6分：不能喚醒ICU計(jì)劃鎮(zhèn)靜流程

鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)Ramsaysc27每天定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜劑待病人意識(shí)恢復(fù)、回答指令問(wèn)題后重新給予鎮(zhèn)靜，劑量以原劑量1.5倍開(kāi)始達(dá)到理想鎮(zhèn)靜程度后減至原劑量。計(jì)劃鎮(zhèn)靜流程（4）

每日喚醒（dailyi