護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-課件

護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄

護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-

科別：外一病室：外一2014年6月25日患者姓名：陳仕祥住院號(hào)：144398診斷：結(jié)石性膽囊炎主持人：孫啟媛主講人：李倩目的：提高對(duì)結(jié)石性膽囊炎病人的認(rèn)識(shí)計(jì)護(hù)理參加人員：張亞妮、步姣姣、陳琴、沈夢(mèng)影、況登偉、安燕秋護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-查房?jī)?nèi)容：患者，男性，60歲，“因反復(fù)右上腹疼痛2月”于2014年6月11日日間扶入病房，神清。2月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性隱痛，并牽涉至右側(cè)背部疼痛，伴發(fā)熱，測(cè)體溫最高38度，無寒戰(zhàn)，無黃疸，皮膚瘙癢，解陶土樣大便，無反酸，噯氣，惡心，嘔吐，腹脹等不適，曾在市一醫(yī)診斷為“急性結(jié)石性膽囊炎”予保守治療后癥狀緩解出院。今為進(jìn)一步行手術(shù)治療，就診我院，門診以“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石”收入我科。病后，精神，飲食，護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-睡眠可佳，大小便如常，體重?zé)o明顯增減。排除手術(shù)禁忌癥，患者與2014年6月13日09：00在手術(shù)室全麻下行開腹膽囊切開取石，膽囊造口引流術(shù)，術(shù)畢，手術(shù)順利，于10：50安返病房，生命征平穩(wěn)，術(shù)后予上氧，心電監(jiān)護(hù)，抗炎、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持治療。鑒別診斷：患者疼痛時(shí)需與以下疾病鑒別：1、胃、十二指腸潰瘍：潰瘍疼痛多為慢性，病呈長(zhǎng)、時(shí)好時(shí)壞，腹痛還長(zhǎng)伴反酸、噯氣等不適、并無飽食、進(jìn)油膩食物腹痛加重，常常與進(jìn)食時(shí)間有關(guān)，絕大部分病護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-人都有典型的節(jié)律性疼痛，胃潰瘍?yōu)檫M(jìn)食—疼痛—緩解。十二指腸潰瘍?yōu)檫M(jìn)食—舒適—疼痛。2、慢性胰腺炎：上腹痛位于正中偏左、向腰背部放射痛，束帶狀。疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作，部分病人可出現(xiàn)脂肪瀉，消瘦，胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，出現(xiàn)同程度的內(nèi)為分泌不全，急性發(fā)作期鎮(zhèn)痛劑難以緩解癥狀。血、尿淀粉酶升高是主要診斷之一。CT檢查可見胰腺鈣化社，胰腺增粗或胰腺假性囊腫形成等征象。護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-護(hù)理措施：

1、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，如有異常，立即通知醫(yī)生。

2、心理護(hù)理，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理進(jìn)行有效的溝通，穩(wěn)定患者情緒，取得配合。

3、禁食及胃腸減壓，向患者講解胃腸減壓的目的，取得合作，準(zhǔn)確記錄胃液的顏色、性質(zhì)、及量，禁食期間做好口腔護(hù)理。

4、術(shù)后平臥6h代生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，如果傷口疼痛難忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，對(duì)應(yīng)給予止痛劑。護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-5、Q2h進(jìn)行防褥護(hù)理，預(yù)防壓瘡形成，多叩背輔助排痰，預(yù)防肺部感染。

6、保持各種引流管通暢，勿打折，曲折及脫出，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

7、注意電解質(zhì)的平衡。護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-術(shù)后護(hù)理：

1、嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是心率及心律的變化。術(shù)后病人意識(shí)恢復(fù)慢時(shí)，注意有無因肝功損害，低血糖、腦缺氧、休克等所致的意識(shí)障礙。

2、觀察記錄有無出血和膽汁滲出，包括量、速度、有無休克征象。

3、觀察黃疸程度、消退情況記錄大便的顏色，檢測(cè)膽紅素的含量，了解膽汁是否流入十二指腸。

4、Ｔ管引流的護(hù)理,主要目的是：護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-（1）引流膽汁：膽總管切開后，可引起膽道水腫，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎。膈下膿腫等并發(fā)癥。（2）引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外。（3）支撐膽道：避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。

1）妥善固定，保持通暢，在改變體位或活動(dòng)時(shí)注意引流管的水平高度不要超過腹部切口高度，以免引流液反流。如觀察膽汁引流量突然減少，應(yīng)注意是否有膽紅素沉護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-

淀阻塞或蛔蟲賭滿，是否管道扭曲，壓迫。如有阻塞或肝功能衰竭所致，最多可能是膽總管下段不夠通暢，正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰無沉淀物而顏色過淡，過于稀薄（表示肝功能不佳）、混濁（感染）或有泥沙樣沉淀（結(jié)石）均不正常。

3)保持清潔：每日更換一次外接的連接管和引流袋。

4）拔管：一般術(shù)后12~14天，無特殊情況?？梢园纬鯰形管.5)拔管后局部傷口用凡士林紗布堵塞，1~2天會(huì)自行封閉。護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-6）拔管后1周內(nèi)，警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況，觀察病人體溫，有無黃疸和腹痛再次發(fā)作，以便及時(shí)處理。健康指導(dǎo)：（1）指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。（2）向病人及家屬介紹有關(guān)膽道疾病的相關(guān)知識(shí)及書籍。（3）膽道手術(shù)后應(yīng)注意養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣，進(jìn)低脂易消化食物，宜少量多餐多飲水。（4）帶管出院者，指導(dǎo)其及家屬學(xué)會(huì)自我護(hù)護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-

理，講解引流管的保護(hù)方法及重要性。

(5)定期復(fù)查。（6）對(duì)經(jīng)非手術(shù)療法緩解的膽道疾病，如有病情變化應(yīng)及時(shí)復(fù)查。護(hù)理問題：（1）腹部感染（2）壓瘡（3）管道脫落護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄-討論：管道護(hù)理的問題，加強(qiáng)患者及家屬的護(hù)理宣教（陳琴）拔管后注意，液體是否外漏、拔管后應(yīng)及時(shí)注意患者腹痛等病情變化（步姣姣）加強(qiáng)責(zé)任心，及執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)（況登偉）做好管道宣教及注意事項(xiàng)（覃貴萍）管道護(hù)理，及潛在肺部感染的問題（尤蕓華）護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：因加強(qiáng)責(zé)任心，執(zhí)行醫(yī)囑過程中因注意隨時(shí)核對(duì)醫(yī)