護理業(yè)務查房記錄-課件

護理業(yè)務查房記錄

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科別：外一病室：外一2014年6月25日患者姓名：陳仕祥住院號：144398診斷：結石性膽囊炎主持人：孫啟媛主講人：李倩目的：提高對結石性膽囊炎病人的認識計護理參加人員：張亞妮、步姣姣、陳琴、沈夢影、況登偉、安燕秋護理業(yè)務查房記錄-查房內容：患者，男性，60歲，“因反復右上腹疼痛2月”于2014年6月11日日間扶入病房，神清。2月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性隱痛，并牽涉至右側背部疼痛，伴發(fā)熱，測體溫最高38度，無寒戰(zhàn)，無黃疸，皮膚瘙癢，解陶土樣大便，無反酸，噯氣，惡心，嘔吐，腹脹等不適，曾在市一醫(yī)診斷為“急性結石性膽囊炎”予保守治療后癥狀緩解出院。今為進一步行手術治療，就診我院，門診以“慢性膽囊炎，膽囊結石”收入我科。病后，精神，飲食，護理業(yè)務查房記錄-睡眠可佳，大小便如常，體重無明顯增減。排除手術禁忌癥，患者與2014年6月13日09：00在手術室全麻下行開腹膽囊切開取石，膽囊造口引流術，術畢，手術順利，于10：50安返病房，生命征平穩(wěn)，術后予上氧，心電監(jiān)護，抗炎、補液、止血等對癥支持治療。鑒別診斷：患者疼痛時需與以下疾病鑒別：1、胃、十二指腸潰瘍：潰瘍疼痛多為慢性，病呈長、時好時壞，腹痛還長伴反酸、噯氣等不適、并無飽食、進油膩食物腹痛加重，常常與進食時間有關，絕大部分病護理業(yè)務查房記錄-人都有典型的節(jié)律性疼痛，胃潰瘍?yōu)檫M食—疼痛—緩解。十二指腸潰瘍?yōu)檫M食—舒適—疼痛。2、慢性胰腺炎：上腹痛位于正中偏左、向腰背部放射痛，束帶狀。疼痛癥狀反復發(fā)作，部分病人可出現(xiàn)脂肪瀉，消瘦，胰腺實質鈣化，出現(xiàn)同程度的內為分泌不全，急性發(fā)作期鎮(zhèn)痛劑難以緩解癥狀。血、尿淀粉酶升高是主要診斷之一。CT檢查可見胰腺鈣化社，胰腺增粗或胰腺假性囊腫形成等征象。護理業(yè)務查房記錄-護理措施：

1、嚴密觀察生命體征的變化，如有異常，立即通知醫(yī)生。

2、心理護理，加強患者的心理護理進行有效的溝通，穩(wěn)定患者情緒，取得配合。

3、禁食及胃腸減壓，向患者講解胃腸減壓的目的，取得合作，準確記錄胃液的顏色、性質、及量，禁食期間做好口腔護理。

4、術后平臥6h代生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，如果傷口疼痛難忍，應及時通知醫(yī)生，對應給予止痛劑。護理業(yè)務查房記錄-5、Q2h進行防褥護理，預防壓瘡形成，多叩背輔助排痰，預防肺部感染。

6、保持各種引流管通暢，勿打折，曲折及脫出，準確記錄24h出入量。

7、注意電解質的平衡。護理業(yè)務查房記錄-術后護理：

1、嚴密觀察生命體征，尤其是心率及心律的變化。術后病人意識恢復慢時，注意有無因肝功損害，低血糖、腦缺氧、休克等所致的意識障礙。

2、觀察記錄有無出血和膽汁滲出，包括量、速度、有無休克征象。

3、觀察黃疸程度、消退情況記錄大便的顏色，檢測膽紅素的含量，了解膽汁是否流入十二指腸。

4、Ｔ管引流的護理,主要目的是：護理業(yè)務查房記錄-（1）引流膽汁：膽總管切開后，可引起膽道水腫，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎。膈下膿腫等并發(fā)癥。（2）引流殘余結石：將膽囊管及膽囊管及膽囊內殘余結石，尤其是泥沙樣結石排出體外。（3）支撐膽道：避免術后膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。

1）妥善固定，保持通暢，在改變體位或活動時注意引流管的水平高度不要超過腹部切口高度，以免引流液反流。如觀察膽汁引流量突然減少，應注意是否有膽紅素沉護理業(yè)務查房記錄-

淀阻塞或蛔蟲賭滿，是否管道扭曲，壓迫。如有阻塞或肝功能衰竭所致，最多可能是膽總管下段不夠通暢，正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰無沉淀物而顏色過淡，過于稀?。ū硎靖喂δ懿患眩?、混濁（感染）或有泥沙樣沉淀（結石）均不正常。

3)保持清潔：每日更換一次外接的連接管和引流袋。

4）拔管：一般術后12~14天，無特殊情況?？梢园纬鯰形管.5)拔管后局部傷口用凡士林紗布堵塞，1~2天會自行封閉。護理業(yè)務查房記錄-6）拔管后1周內，警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況，觀察病人體溫，有無黃疸和腹痛再次發(fā)作，以便及時處理。健康指導：（1）指導患者早期下床活動，預防腸粘連。（2）向病人及家屬介紹有關膽道疾病的相關知識及書籍。（3）膽道手術后應注意養(yǎng)成正確的飲食習慣，進低脂易消化食物，宜少量多餐多飲水。（4）帶管出院者，指導其及家屬學會自我護護理業(yè)務查房記錄-

理，講解引流管的保護方法及重要性。

(5)定期復查。（6）對經非手術療法緩解的膽道疾病，如有病情變化應及時復查。護理問題：（1）腹部感染（2）壓瘡（3）管道脫落護理業(yè)務查房記錄-討論：管道護理的問題，加強患者及家屬的護理宣教（陳琴）拔管后注意，液體是否外漏、拔管后應及時注意患者腹痛等病情變化（步姣姣）加強責任心，及執(zhí)行醫(yī)囑核對（況登偉）做好管道宣教及注意事項（覃貴萍）管道護理，及潛在肺部感染的問題（尤蕓華）護士長總結：因加強責任心，執(zhí)行醫(yī)囑過程中因注意隨時核對醫(yī)