護理病歷書寫缺陷管理的PDCA課件

呼吸內(nèi)科PDCA項目

----護理病歷書寫的缺陷管理護理病歷書寫缺陷管理的PDCA背景護理病歷是護士對病人的病情變化，治療情況及采取的護理措施的全程記錄，是臨床工作的原始文字記錄，是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一。護理病歷是真實而客觀的文字記錄，若發(fā)生醫(yī)療糾紛或病人涉及刑事案件時，完整，可靠的護理記錄可提供當時診療的真實過程，而成為重要的法律證據(jù)或線索。護理病歷記載了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。護理病歷會影響醫(yī)生對病人病情的準確判斷；在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，是重要的舉證依據(jù)，是保護自身的重要憑據(jù)。護理病歷書寫缺陷管理的PDCA現(xiàn)狀根據(jù)對病歷檢查發(fā)現(xiàn)，目前護理病歷記錄存在的主要問題：體溫單填寫不完整；生命體征與病情不符；體溫單與護理記錄單不一致；體溫單上少每周血壓、體重；新病人體溫、血壓缺項等。護理內(nèi)容記錄描述不客觀，內(nèi)容記錄不連續(xù)，醫(yī)護記錄不相符，未正確使用醫(yī)學術(shù)語；護理記錄不及時、事后補記與前次分離，有的甚至為回顧性記錄，不能動態(tài)反映病人的病情變化及治療護理效果；文書有錯別字、無標點符號；護理病歷書寫特征：（1）為特殊讀者而寫，記載對患者的觀察、醫(yī)囑，主客觀資料及護理結(jié)果等。（2）反映患者病情的主客觀狀況，必須包括患者主訴及護士觀察情況。（3）護理記錄具有連續(xù)性。（4）護理記錄反映權(quán)利關(guān)系。護理病歷書寫缺陷管理的PDCA“”代表預(yù)計完成時間“”代表實際完成時間活動計劃表（甘特圖）

月別1月2月3月項目1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P確立主題

現(xiàn)狀調(diào)查

原因分析

設(shè)定目標

制定對策

D組織實施

C效果檢查

分析數(shù)據(jù)

A標準化

計劃周期：2015年1月1日---2015年3月31日P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA護理病歷書寫的要求：護理文書應(yīng)做到客觀、真實、準確、及時、完整；內(nèi)容應(yīng)做到重點突出，簡單扼要，表述準確，語句通順，標點正確；記錄應(yīng)使用中文，醫(yī)學術(shù)語準確，記錄時間具體到分鐘，以24小時制表示。實習期或試用期護理人員書寫的護理文書，必須經(jīng)過本科室有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護理人員審閱；上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責任；因搶救急、危重病患者未能即時書寫護理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明；住院病案歸檔前，護士長檢查后要在住院案首頁質(zhì)控護士欄內(nèi)簽全名。護理病歷書寫的注意事項：P－計劃P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA

第一周第二周第三周第四周1月合計抽取病歷數(shù)量40404040160缺陷病歷占比82.5%80.0%80.0%70.0%78.1%體溫單（錯漏項或不符）時間欄322310體重欄23128眉欄32319其它545317護理記錄單與病人實際情況不符21227與醫(yī)生病情記錄不符10124血糖記錄錯漏項334212護理記錄欄錯漏項21216護理記錄與病情交班不符10113護理記錄與三測表不符24129格式及標點錯誤334515用詞不準確及語句不通12227錯漏字363113記錄不全21115缺陷病歷合計33323228125時間份數(shù)呼吸內(nèi)科1月份護理病歷缺陷匯總表：P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA呼吸內(nèi)科1月份護理病歷缺陷統(tǒng)計圖P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA問題根源問題關(guān)鍵表面現(xiàn)象分析問題

法律意識淡薄，自我保護能力差，未認識到護理病歷的重要性和法律效力。責任心不強；護理人員臨床經(jīng)驗不足；患者多，護理任務(wù)重，與患者溝通少；護理病歷缺陷較多，錯漏情況突出共性問題，整體病歷合格率低；呼吸內(nèi)科護理病歷缺陷分析P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA1月份呼吸內(nèi)科護理缺陷原因分析查檢表周次開始時間結(jié)束時間原因匯總合計經(jīng)驗不足未檢查復(fù)核與患者溝通少工作忙填寫倉促其他因素11.11.8686763321.91161.22676673241.231.295666528合計2428232723125累計百分比%19.2%22.4%18.4%21.6%18.4%-P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA1月份呼吸內(nèi)科護理缺陷原因分析查檢表護理病歷缺陷分析制度流程管理系統(tǒng)問題護理人員操作流程掌握不到位護理人員未嚴格執(zhí)行操作流程制度、流程不完善未及時審核質(zhì)量監(jiān)管不到位忙于日常工作，疏于管理系統(tǒng)漏洞確認生成錯誤新進人員專業(yè)知識缺乏崗位職責履行不到位護士惰性，責任心不強風險防范意識不強護士配備不足P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA設(shè)定目標到2015年4月將護理病歷合格率提升至100%P－計劃020%40%60%80%100%1月2月3月4月21.9%60%90%100%78.1%的改善空間！護理病歷書寫缺陷管理的PDCA提出措施：P－計劃內(nèi)部研討，頭腦風暴，提出措施!護理病歷書寫缺陷管理的PDCA原因分析整改措施責任人完成情況完成時間后續(xù)改進護理人員自身原因1、重視基礎(chǔ)知識及?？评碚摰膶W習，提高護理人員自身素質(zhì)，會前小型測試；監(jiān)控護士定期執(zhí)行2015.1.29持續(xù)改進2、加強對病歷書寫規(guī)范的學習，重點對低年資的護士進行培訓(xùn)，考核合格后上崗；監(jiān)控護士定期執(zhí)行2015.1.29持續(xù)改進3、定期組織討論，鼓勵低年資護士多向有經(jīng)驗的護士請教；監(jiān)控護士定期執(zhí)行2015.1.29持續(xù)改進管理原因4、建立二級病歷質(zhì)控流程，責任護士每班對所負責病人的護理病歷質(zhì)量進行質(zhì)控；質(zhì)控護士執(zhí)行中2015.1.26持續(xù)改進5、護士長負責出科歸檔前的護理病歷進行質(zhì)控，并不定期抽查運行病歷；6、小組之間進行評比，優(yōu)秀小組給予獎勵；護士長執(zhí)行中2015.1.29持續(xù)改進制度流程7、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行流程及查對制度，降低護理病歷質(zhì)量缺陷；所有護士執(zhí)行中2015.1.26持續(xù)改進8、加大崗位職責，制度，流程考核，要求護理人員知曉率100%；系統(tǒng)原因9、建立系統(tǒng)問題記錄本，對于系統(tǒng)問題及時準確記錄，并定期反饋計算機中心，以使所出現(xiàn)的問題得到及時有效的解決。監(jiān)控護士執(zhí)行中2015.1.26持續(xù)改進負責病歷填寫更新，護理過程監(jiān)控的所有護理人員。整改措施表：P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA執(zhí)行計劃（1）：護理人員能力提升

觀看問題病歷，自查自糾！D－執(zhí)行組織研討開展考試常識普及問題搜集護理病歷書寫缺陷管理的PDCA執(zhí)行計劃（2）：管理能力提升D－執(zhí)行分組考評、二級病歷質(zhì)控流程、病歷抽查表……二級監(jiān)控，過程質(zhì)控，分組提升！護理病歷書寫缺陷管理的PDCA……執(zhí)行計劃（3）：完善制度流程制定制度流程，明確責任分工，結(jié)合病歷抽查，進行病歷評分考核D－執(zhí)行護理病歷書寫缺陷管理的PDCA……執(zhí)行計劃（4）：系統(tǒng)問題匯總記錄表匯總記錄表（樣本照片），周期反饋，閉環(huán)流程D－執(zhí)行護理病歷書寫缺陷管理的PDCA效果檢查：缺陷病歷下降至5%以內(nèi)病歷抽查記錄表2月26日3月5日3月12日合計抽取病歷數(shù)量404040120缺陷病歷占比5.00%5.00%2.50%4.17%體溫單（錯漏項或不符）時間欄0000體重欄0000眉欄0100其它0001護理記錄單與病人實際情況不符0000與醫(yī)生病情記錄不符0000血糖記錄錯漏項1000護理記錄欄錯漏項0000護理記錄與病情交班不符0000護理記錄與三測表不符1000格式及標點錯誤0010用詞不準確及語句不通0000錯漏字0100記錄不全0000缺陷病歷合計2215C－檢查護理病歷書寫缺陷管理的PDCA分析數(shù)據(jù)：堅持過程管控缺陷下降明顯C－檢查病歷一次合格率提升73.9pp護理病歷書寫缺陷管理的PDCA周次開始時間結(jié)束時間原因匯總合計經(jīng)驗不足未檢查復(fù)核與患者溝通少工作忙填寫倉促其他因素12.263.401010223.53.1101001233.123.19000101合計020215累計百分比%0.0%40.0%0.0%40.0%20.0%-分析數(shù)據(jù)：工作狀態(tài)顯著改進C－檢查護理病歷書寫缺陷管理的PDCA重點改進：P計劃D執(zhí)行C檢查A處理A－處理主要問題解析：責任心較差，過程管控缺失改善前：病歷一次合格率為21.9%。對策內(nèi)容：1.改變病歷書寫培訓(xùn)方式，如觀看由錯誤病歷引發(fā)糾紛相關(guān)案例宣傳及公示問題病歷，引起大家重視。2.加強護士長及質(zhì)控護士抽查力度，雙管齊下，出現(xiàn)問題及時糾正。對策實施：具體負責人：質(zhì)控護士（顧娜）、護士長王婧實施時間：2015年2月1日-28日實施地點：呼吸內(nèi)科二病區(qū)對策效果確認：改進后病歷一次合格率提升73.9%病歷一次合格率提升73.9pp對策處置：通過效果確認，成效明顯，將病歷一次性合格率納入個人績效；質(zhì)控護士對病歷一次合格率通報到人；將調(diào)查表列入日常自查工作中；護理病歷書寫缺陷管理的PDCA標準化制度完善1：呼吸內(nèi)科二病區(qū)培訓(xùn)制度1.建立高年資護士輪訓(xùn)制度，定期安排高年資護士組織業(yè)務(wù)學習，經(jīng)驗傳授，形成幫傳代的良好氛圍，由護士長負責；2.每月對科室人員進行一次專業(yè)技能方面培訓(xùn)，持續(xù)關(guān)注病歷書寫；3.培訓(xùn)對象：全科護士；4.培訓(xùn)內(nèi)容：專業(yè)技能培訓(xùn)，及病歷書寫基本規(guī)范，錯誤病歷引發(fā)糾紛案例；5.培訓(xùn)方式：講座、交流會。PDCA－過程完善護理病歷書寫缺陷管理的PDCA標準化制度完善：呼吸內(nèi)科二病區(qū)護理人員定期考核PDCA－過程完善考試空白卷考試周期要求護理病歷書寫缺陷管理的PDCA標準化制度完善2：呼吸內(nèi)科二病區(qū)病歷錄入考核制度1.質(zhì)控護士把關(guān)，錄入病歷須經(jīng)多人審核，對責任人病歷評分，納入個人績效；2.建立護士長及質(zhì)控護士抽檢制度，出現(xiàn)問題及時糾正，責任到人；3.分組進行評比，考核，結(jié)果與績效掛鉤；4.每月對病例一次合格