住院患者血糖管理概述-課件

住院患者血糖管理概述-ppt課件住院患者血糖管理概述住院患者血糖管理概述精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學(xué)方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”住院患者血糖管理概述-ppt課件精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學(xué)方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”住院患者血糖管理概述-ppt課件目錄住院患者高血糖的危害住院患者血糖管理的目標(biāo)設(shè)定住院高血糖患者的治療及管理模式目錄住院患者高血糖的危害成人住院患者高血糖分類已知DM入院之前有糖尿病的病史并接受藥物治療院內(nèi)高血糖：血糖>7.8mmol/L必要時檢測HbA1c的水平以明確患者住院前是否已經(jīng)存在糖尿病新診斷DMHbA1c≥6.5%應(yīng)激性高血糖HbA1c

一般不高中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,已接受成人住院患者高血糖分類已知DM院內(nèi)高血糖：血糖>7.8mm如何確定住院高血糖患者開始床旁血糖監(jiān)測24-48小時檢測HbA1c根據(jù)臨床狀況開始床旁血糖監(jiān)測無糖尿病史血糖>7.8mmol/L無糖尿病史血糖<7.8mmol/L入院評估所有患者是否有糖尿病史實驗室血糖檢測有糖尿病史血糖監(jiān)測血糖＞7.8mmol/L或HbA1c≥6.5%Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–38如何確定住院高血糖患者開始床旁血糖監(jiān)測24-48小時根據(jù)臨床住院患者血糖情況——高血糖普遍

SwansonCM,etal.EndocrPract.2011;17:853-861.美國575家醫(yī)院，2009年1月-2009年12月大約共檢測血糖4千9百萬次（ICU1千2百萬次，非ICU3千7百萬次）ICU非ICU高血糖(BG>180mg/dL)32.2%患者日32.0%患者日低血糖(BG<70mg/dL)6.3%患者日5.7%患者日患者日（%）ICU血糖水平（mg/dL）患者日（%）非ICU血糖水平（mg/dL）住院患者血糖情況——高血糖普遍SwansonCM,et中國——住院高血糖患者比例高10-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史無糖尿病史北京空軍總醫(yī)院2008-2009年上海仁濟醫(yī)院2002-2009年廣東省2004年1,張妲,關(guān)小宏等,內(nèi)科急危重癥雜志.2011,17:298-9.2,胡耀敏等,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010,26:448-4513,廣東省糖尿病防治研究中心等,中華醫(yī)學(xué)雜志.2006,86:815-8中國——住院高血糖患者比例高10-20%12.9%13.4%住院的高血糖患者分布在多個科室高血糖外科心內(nèi)科ICU神經(jīng)內(nèi)科……腎科（透析）急診住院的高血糖患者分布在多個科室高血糖外科心內(nèi)科ICU神經(jīng)內(nèi)科高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖mg/dl（mmol/L）內(nèi)外科ICU患者n=259040與血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高顯著增加死亡率p<0.0001死亡率（%）Falciglia

M,etal.Crit

CareMed2009;37(12):3001–3009高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率60110160210（11.死亡率(%)30非重癥*VS正常血糖*P<0.01無論是否為重癥患者，高血糖均增加死亡率內(nèi)外科住院患者n=1886，13%ICU患者Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab

2002;87:978–982死亡率(%)30所有住院患者*死亡率(%)30重癥*31%正常血糖糖尿病新發(fā)高血糖010200102001020死亡率(%)30非重癥*VS正常血糖*P<0.01無論是否為重癥患者，高血糖均增加不良臨床結(jié)果住院時間（天）**不同出院安排的患者比例VS正常血糖**P<0.001*P<0.05*進入ICU的患者比例********家康復(fù)機構(gòu)療養(yǎng)院正常血糖糖尿病新發(fā)高血糖內(nèi)外科住院患者n=1886，13%ICU患者Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab

2002;87:978–982無論是否為重癥患者，高血糖均增加不良臨床結(jié)果住院時間（天）*糖尿病增加不良結(jié)局、住院時間及費用糖尿病住院率升高慢性并發(fā)癥更多動脈硬化性疾病妊娠并發(fā)癥治療藥物增加增加感染住院時間延長最終導(dǎo)致住院費用增加NewtonC,etal.EndocrPract.2006;12(suppl3):43-48.糖尿病增加不良結(jié)局、住院時間及費用糖尿病住院率升高最終導(dǎo)致N美國：住院費用占糖尿病患者總治療費用一半2007年，糖尿病總費用為1740億美元，直接醫(yī)療費用為1160億，其中最大的部分來自住院費用（約占50%）2009年糖尿病成為住院的第二大原因，糖尿病作為第一診斷的患者占住院患者的12%N=688,000例住院患者平均住院時間：5.0天340萬住院日ADA.DiabetesCare.2008;31(3):596-615.CDCD.Nationaldiabetesfactsheet,2011.Atlanta,GA:USDeptHHS,CDCP;2011..美國：住院費用占糖尿病患者總治療費用一半2007年，糖尿病總中國：糖尿病住院患者的住院時間及費用顯著增加住院時間（天）****總住院費用（元）***付勇,趙維綱.中華臨床營養(yǎng)雜志.2010,18:72-76.*兩組相比P<0.001回顧分析1995至2009年在北京協(xié)和醫(yī)院各科住院患者，圖中所列是2005-2009年的數(shù)據(jù)，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者233836人非糖尿病有糖尿病中國：糖尿病住院患者的住院時間及費用顯著增加住院時間（天）*目錄住院患者高血糖的危害住院患者血糖管理的目標(biāo)設(shè)定住院高血糖患者的治療及管理模式目錄住院患者高血糖的危害如何設(shè)定血糖控制目標(biāo)重癥患者非重癥患者住院高血糖患者？如何設(shè)定血糖控制目標(biāo)重癥患者非重癥患者住院？外科危重患者：胰島素強化治療顯著減少并發(fā)癥1內(nèi)科危重癥患者：胰島素強化治療顯著改善預(yù)后21.vandenBerghe

G,etal.NEngl

JMed.2001;345:1359–13672.vandenBerghe

G,etal.NEngl

JMed2006;354:449-61.N=1200，內(nèi)科ICU高血糖患者強化治療組較常規(guī)治療組降低比例(%)N=1548，外科ICU高血糖患者敗血癥透析46%P=0.00341%P=0.007-60-50-40-30-20-100ICU住院期間死亡率ICU住院>14天患者比例34%P=0.01整體住院期間死亡率27%P=0.0142%p<0.04縮短急性腎損傷ICU住院時間住院時間ICU住院>3天者住院期間死亡率14%P=0.06

34%P=0.0415%P=0.0418%P=0.00916%P=0.05-60-50-40-30-20-100ICU住院>3天者90天死亡率強化組與常規(guī)組比較降低比例(%)重癥患者高血糖，胰島素強化治療的獲益外科危重患者：胰島素強化治療顯著減少并發(fā)癥1內(nèi)科危重癥患者：NICE-SUGAR研究，不同的結(jié)果：

強化組90天死亡率、低血糖增加NICE-SUGARStudyInvestigators.NEngl

JMed.2009;360:1283–1297強化控糖組90天死亡率增加時間（天）強化組常規(guī)組P=0.03生存率P<0.001常規(guī)組強化組低血糖發(fā)生率（%）NICE-SUGAR研究，不同的結(jié)果：

強化組90天死亡率、0.1110支持強化治療支持常規(guī)治療RR及95%CI心肌梗死0.690.371.28死亡0.850.581.26低血糖1.580.972.57感染0.410.210.77中風(fēng)0.630.291.38結(jié)局RR下限上限非重癥住院高血糖患者：強化治療減少感染風(fēng)險，增加低血糖Murad

MH,etal.JClinicalEndocrinol

Metab,2012,97:49–580.1110支持強化治療支持常規(guī)治療RR及95%CI心肌梗住院患者血糖控制目標(biāo)分層管理空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L餐后2小時或隨機血糖：7.8-10.0mmol/L空腹/餐前血糖：7.8-10.0mmol/L餐后2小時或隨機血糖：7.8-13.9mmol/L空腹/餐前血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小時或隨機血糖：6.1-7.8mmol/L住院患者血糖控制目標(biāo)分層嚴(yán)格控制一般控制寬松控制中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,已接受住院患者血糖控制目標(biāo)分層管理空腹/餐前血糖：6.1-7.8病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格內(nèi)分泌科或其他內(nèi)科新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病,降糖治療無低血糖風(fēng)險

√低血糖高危人群*√

心腦血管疾病高危人群**同時伴有穩(wěn)定心腦血管疾病√

因心腦血管疾病入院√特殊群體糖皮質(zhì)激素治療√

中重度肝腎功能不全√

75歲以上老年人√

預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)√

精神或智力障礙√

外科手術(shù)擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)大、中、小手術(shù)√器官移植手術(shù)√精細手術(shù)(如整形)√急診手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)大、中、小手術(shù)√器官移植手術(shù)√精細手術(shù)(如整形)√重癥監(jiān)護（ICU）胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)√

外科ICU

√

內(nèi)科ICU√

*低血糖高危人群：糖尿病病程>15年、有無感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖的患者**心腦血管疾病高危人群：具有高危心腦血管疾病風(fēng)險(10年心血管風(fēng)險>10%)者，包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并一項危險因素者(即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿)不同住院患者的血糖控制目標(biāo)中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,已接受病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格內(nèi)分泌科新診斷、非老年目錄住院患者高血糖的危害住院患者血糖管理的目標(biāo)設(shè)定住院高血糖患者的治療及管理模式目錄住院患者高血糖的危害胰島素(推薦使用)皮下胰島素注射(非急危重癥患者)靜脈輸注胰島素(急危重癥患者)未進食或持續(xù)腸內(nèi)/外營養(yǎng)每4-6小時皮下注射短效/速效胰島素進食差基礎(chǔ)胰島素為主，輔以臨時短效/速效胰島素正常進食基礎(chǔ)-餐時胰島素/胰島素泵非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理

——推薦使用胰島素中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,已接受胰島素皮下胰島素注射靜脈輸注胰島素(急危重癥患者)未兩種胰島素治療方案各有特點基礎(chǔ)

-餐時胰島素方案胰島素泵方案優(yōu)勢更接近生理性胰島素分泌模式易于平衡強化降糖效果和低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生目前模擬人體生理胰島素分泌最好的一種系統(tǒng)低血糖發(fā)生的風(fēng)險更少減少胰島素吸收變異缺點需要多次注射需要掌握胰島素泵的使用技巧注射部位皮膚病變治療成本高中國2型糖尿病防治指南.2010年版.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主編.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2011.5母義明,等.胰島素泵規(guī)范治療教程.北京:人民軍醫(yī)出版社.2011年6月第1版應(yīng)根據(jù)患者個體情況

選擇適當(dāng)?shù)囊葝u素強化治療方案兩種胰島素治療方案各有特點基礎(chǔ)-餐時胰島素方案胰島素泵方非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者胰島素制劑的選擇速效胰島素類似物聯(lián)合長效胰島素類似物進行基礎(chǔ)—餐時胰島素治療或者速效胰島素類似物用于胰島素泵治療更好的血糖控制降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險血糖達標(biāo)時間更短有助于縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時間和住院時間速效胰島素類似物可以餐前即刻或餐后立即注射的靈活特點也使其能夠更好的滿足進食不規(guī)律的住院患者的治療需求中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,已接受非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者胰島素制劑的選擇速效胰島素類似物聯(lián)合門冬胰島素和人胰島素治療內(nèi)科危重癥高血糖患者比較（多次皮下注射胰島素組）MDICSII（持續(xù)皮下注射胰島素組）門冬胰島素+基礎(chǔ)胰島素（n=44）人胰島素+基礎(chǔ)胰島素（n=46）門冬胰島素（n=46）人胰島素（n=50）186例內(nèi)科危重癥患者，已不需要24h連續(xù)靜脈輸注治療，無明顯皮下水腫及循環(huán)不良，胰島素強化治療7天，血糖控制目標(biāo)：4.4-8.3mmol/L黃武,劉幼碩等.中華糖尿病雜志.2009;1:341-5.門冬胰島素和人胰島素治療內(nèi)科危重癥高血糖患者比較（多次皮下注門冬胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素：血糖控制更好，波動更小黃武,等.中華糖尿病雜志.2009;1:341-5.*P＜0.05，與人胰島素相比治療后日內(nèi)平均血糖（mmol/L）*治療后日內(nèi)血糖波動（mmol/L）日內(nèi)血糖標(biāo)準(zhǔn)差日內(nèi)血糖極差門冬胰島素+基礎(chǔ)胰島素人胰島素+基礎(chǔ)胰島素**門冬胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素：血糖控制更好，波動更小黃武,等.門冬胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素：低血糖更少治療7天內(nèi)發(fā)生的病例數(shù)（例）*P＜0.05，與人胰島素相比門冬胰島素+基礎(chǔ)胰島素人胰島素+基礎(chǔ)胰島素**黃武,等.中華糖尿病雜志.2009;1:341-5.門冬胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素：低血糖更少治療7天內(nèi)發(fā)生的病例數(shù)（門冬胰島素用于胰島素泵：血糖控制更好，波動更小黃武,劉幼碩等.中華糖尿病雜志.2009;1:341-5.*P＜0.05，與人胰島素相比治療后日內(nèi)平均血糖（mmol/L）*治療后日內(nèi)血糖波動（mmol/L）日內(nèi)血糖標(biāo)準(zhǔn)差日內(nèi)血糖極差門冬胰島素人胰島素**門冬胰島素用于胰島素泵：血糖控制更好，波動更小黃武,劉幼碩門冬胰島素用于胰島素泵：低血糖更少，劑量更少治療7天內(nèi)發(fā)生的病例數(shù)（例）日均胰島素用量（U/d）*P＜0.05，與人胰島素相比門冬胰島素人胰島素***黃武,等.中華糖尿病雜志.2009;1:341-5.低血糖嚴(yán)重低血糖門冬胰島素用于胰島素泵：低血糖更少，劑量更少治療7天內(nèi)發(fā)生的國內(nèi)住院患者血糖管理成功經(jīng)驗?zāi)Ｊ健悄虿\團隊模式國內(nèi)住院患者血糖管理成功經(jīng)驗?zāi)Ｊ教悄虿F隊聯(lián)合胰島素泵管理圍手術(shù)期患者

——華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院MaD,etal.DiabetesTechnol

Ther.2013;15(12):1010-8.手術(shù)患者血糖高內(nèi)分泌科醫(yī)生會診制定治療計劃內(nèi)分泌科護士提供定期訪視每天2次：8a.m.–10a.m./3p.m.–5p.m.泵工作狀況、記錄血糖情況，根據(jù)內(nèi)分泌科醫(yī)生建議調(diào)整胰島素劑量若患者需要胰島素泵治療糖尿病團隊聯(lián)合胰島素泵管理圍手術(shù)期患者

——華中科技大學(xué)附屬手術(shù)后時間(天)空腹血糖(mmol/L)***對照組胰島素泵平均血糖(mmol/L)手術(shù)后時間(天)*****糖尿病團隊聯(lián)合胰島素泵：有效控制圍手術(shù)期高血糖外科手術(shù)高血糖患者CSIIn=108對照n=10827.8%MDI72.2%常規(guī)胰島素治療*P≤0.05MaD,etal.DiabetesTechnol

Ther.2013;15(12):1010-8.手術(shù)后時間(天)空腹血糖(mmol/L)***對照組平均血糖糖尿病團隊聯(lián)合胰島素泵：縮短術(shù)后拆線時間及住院時間拆線時間（天）術(shù)后住院時間（天）P=0.02P=0.03MaD,etal.DiabetesTechnol

Ther.2013;15(12):1010-8.外科手術(shù)高血糖患者CSIIn=108對照n=10827.8%MDI72.2%常規(guī)胰島素治療CSII對照糖尿病團隊聯(lián)合胰島素泵：縮短術(shù)后拆線時間及住院時間拆線時間（常規(guī)醫(yī)療會診：患者所在科室提出高血糖會診申請內(nèi)分泌科醫(yī)生制定或調(diào)整胰島素泵治療方案糖尿病教育護士巡視安裝、維護胰島素泵，每日巡視患者(≥1次