骨科醫(yī)師晉升副主任高級(jí)職稱（膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期真菌感染病例分析專題報(bào)告）

骨科醫(yī)師晉升副主任高級(jí)職稱（膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期真菌感染病例分析專題報(bào)告）病例介紹患者，男，55歲，2016年6月11日以“右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”為診斷收入本科；既往糖尿病史。入院后查空腹血糖12.0mmol/L，皮下注射胰島素降血糖，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。6月15日行右膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)，術(shù)前30min頭孢西丁2.0g靜滴，術(shù)后繼續(xù)頭孢西丁2.0g2次/d靜滴3d，并常規(guī)行鎮(zhèn)痛抗凝及康復(fù)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后10d左右，見切口上端愈合不良（圖1a），長約100px，內(nèi)有大量軟組織壞死，探查竇道深達(dá)關(guān)節(jié)腔，膝關(guān)節(jié)輕度紅腫；咳嗽，無痰，體溫最高38.6℃。送創(chuàng)口分泌物及關(guān)節(jié)腔穿刺液培養(yǎng)，結(jié)果均示：近假絲平滑酵母菌（圖1b）；痰培養(yǎng)陰性，肺部CT示：間質(zhì)性肺炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白（CPR）：59.41mg/L，魏氏血沉（ESR）：46mm/h，白細(xì)胞（WBC）：9.14×109/L，降鈣素原（PCT）：0.18ng/ml，血?dú)夥治觯貉醴謮?2mmHg（1mmHg=0.133kPa）。給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g3次/d靜滴，抗肺炎治療，伏立康唑（藥敏結(jié)果：MIC≤0.03mg/L）靜脈0.2g2次/d滴注抗真菌治療。患處每日給予小范圍徹底清創(chuàng)，碘附、雙氧水分別浸泡10min，氟康唑竇道灌洗，留置紗布引流。保守治療1周后，發(fā)現(xiàn)感染灶壞死物質(zhì)逐漸減少，新鮮肉芽逐漸增生，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺部CT示：肺部炎癥較之前明顯好轉(zhuǎn)。為更徹底清除感染灶，7月6日采取保留假體的膝關(guān)節(jié)內(nèi)清創(chuàng)術(shù)（圖1c），沿原切口入路切開關(guān)節(jié)腔，取出聚乙烯墊片，徹底清除假體周圍壞死軟組織，部分送檢培養(yǎng)，碘附及雙氧水分別浸泡10min，脈沖沖洗，更換聚乙烯墊片，逐層縫合切口，留置引流。術(shù)中組織培養(yǎng)未見微生物，繼續(xù)給予藥物治療2周，2周后切口愈合并拆除縫線。隨訪16個(gè)月，膝關(guān)節(jié)X線片未見明顯骨吸收區(qū)（圖1d），右膝關(guān)節(jié)未見明顯異常（圖1e），實(shí)驗(yàn)室檢查：CPR：5.6mg/L，ESR：11.2mm/h，WBC：7.8×109/L，PCT：0.06ng/ml，HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分86分，未見復(fù)發(fā)。討論關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染是罕見的，早期感染更是極為罕見。在假體周圍真菌感染中，念珠菌是最常見的病原菌種類，其中以白念珠菌最多，其次為近假絲平滑酵母菌。念珠菌為人體正常菌群，是機(jī)會(huì)致病菌，當(dāng)人體免疫力低下時(shí)，就會(huì)致病。假體周圍真菌感染的原因通常難以確定，但大多數(shù)患者往往合并可導(dǎo)致自身免疫力降低的全身性疾病，如惡性腫瘤、艾滋病、糖尿病、嚴(yán)重肺部疾病、惡性貧血。假體周圍真菌感染臨床癥狀一般比較隱匿，缺乏明顯的紅腫熱痛的典型感染表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，一般常用的感染指標(biāo)CPR、ESR、PCT、血常規(guī)對(duì)于假體周圍真菌感染的診斷意義一般不大。目前認(rèn)為最可靠的診斷方法為反復(fù)的穿刺液或組織培養(yǎng)。本例患者因是術(shù)后早期感染，術(shù)后并發(fā)間質(zhì)性肺炎，所以體溫升高和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常，并不能確定是假體周圍真菌感染引起。假體周圍真菌感染的治療，國內(nèi)外文獻(xiàn)中，保守治療、手術(shù)治療及關(guān)節(jié)鏡輔助治療都有成功的案例報(bào)道，但是假體取出，二期翻修仍然是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。本案例因是早期感染，術(shù)前保守治療效果明顯，術(shù)中未見明顯感染灶，假體固定牢固，只進(jìn)行了假體周圍壞死軟組織清除，效果良好。藥物治療是假體周圍真菌感染的基礎(chǔ)治療，2009年美國傳染病學(xué)會(huì)：氟康唑和兩性霉素B為抗真菌治療的首選藥物。另外，國際普遍認(rèn)為，抗真菌藥物的應(yīng)用需要持續(xù)數(shù)月。本例患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇了最敏感的注射用伏立康唑靜滴1個(gè)月，ESR、CPR逐漸下降，未見復(fù)發(fā)?；仡櫞舜卧\療過程，作者認(rèn)為本病例真菌感染得到控制及最終保留假體成功的原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）感染時(shí)間短?；颊咴诔醮蜗リP(guān)節(jié)置換術(shù)后10d左右就出現(xiàn)疑似感染的臨床表現(xiàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果確診為假體周圍真菌感染。在這段時(shí)間內(nèi)，關(guān)節(jié)周圍真菌感染的范圍及程度比較輕（術(shù)中觀察也證實(shí)了這一點(diǎn)），這最終堅(jiān)定了我們嘗試保留假體的決心；（2）敏感抗生素應(yīng)用及時(shí)。在明確真菌感染診斷后，立即根據(jù)藥敏結(jié)果選用伏立康唑（MIC≤0.03mg/L）靜脈滴注；（3）嚴(yán)格控制血糖，補(bǔ)充營養(yǎng)。在這次診療過程中，全天7次（三餐前后及睡前）監(jiān)測(cè)血糖值，佩戴胰島素泵降血糖。進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)輔助降糖的同時(shí)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物