體外膜肺氧合

體外膜肺氧合體外膜肺氧合體外膜肺氧合ECMO簡介Extracorporealmembraneoxygenation體外膜肺氧合(ExtracorporealLifeSupport,ECLS)(體外生命支持系統(tǒng))使用胸腔外插管進(jìn)行持續(xù)性呼吸、心臟支持的一種生命支持手段。體外膜肺氧合人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。體外膜肺氧合體外膜肺氧合體外膜肺氧合ECMO簡介Extrac1ECMO簡介Extracorporealmembraneoxygenation體外膜肺氧合(ExtracorporealLifeSupport,ECLS)(體外生命支持系統(tǒng))使用胸腔外插管進(jìn)行持續(xù)性呼吸、心臟支持的一種生命支持手段。體外膜肺氧合ECMO簡介Extracorporealmembrane2一、ECMO歷史1963年8月，Boston兒童醫(yī)院，提出能否用CPB技術(shù)改善患兒呼衰。1965年，Rashkind等第一次用股動(dòng)靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為1例新生兒患者治療。1969年，Dorson等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。1972年，Hill首先報(bào)道第1例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗(yàn)。1973年，Bartlett等開始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療。1976年，Bartlett報(bào)道第一例新生兒應(yīng)用ECMO搶救成功。1988年，Bindslev等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù)用于ECMO。1990年前后，ECMO成為治療成人呼吸衰竭的一種選擇。1990年后，ECMO成為治療心臟術(shù)后低心排的一種選擇。緣于體外循環(huán)，高于體外循環(huán)體外膜肺氧合一、ECMO歷史1963年8月，Boston兒童醫(yī)院，提出3一、ECMO歷史體外膜肺氧合一、ECMO歷史體外膜肺氧合4二、ECMO應(yīng)用體外膜肺氧合二、ECMO應(yīng)用體外膜肺氧合5二、ECMO應(yīng)用體外膜肺氧合二、ECMO應(yīng)用體外膜肺氧合6二、ECMO與中毒患者有許多藥物、化學(xué)品和毒素，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的ARDS或難治性的循環(huán)性休克。許多藥物使用過量后對心臟功能直接抑制；吸入性的化學(xué)物質(zhì)：低氧、上呼吸道粘膜損傷、肺泡上皮損傷。目前國際上無臨床隨機(jī)試驗(yàn)，均為個(gè)案病例中應(yīng)用。大量案例報(bào)告提供了一些證據(jù)，證實(shí)至少在特定的患者，ECMO輔助治療有一個(gè)良好的結(jié)果。體外膜肺氧合二、ECMO與中毒患者有許多藥物、化學(xué)品和毒素，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)7二、ECMO與中毒患者RomainMasson等報(bào)道了14例藥物中毒后休克患者應(yīng)用ECMO治療，并成功救治12例。（Resuscitation83(2012)1413–1417）體外膜肺氧合二、ECMO與中毒患者RomainMasson等報(bào)道了148二、ECMO與中毒患者VanzettoG等報(bào)道了6例藥物中毒后休克患者成功應(yīng)用了ECMO治療。（CanJCardiol2009;25:e179–e186）ChristopherR.Gilbert等報(bào)道2例大麻吸入后ARDS患者成功應(yīng)用ECMO。(TexHeartInstJ2013;40(1):64-7)HarshdeepSinghMangat等報(bào)道1例氯漂白劑灼傷及吸入的31月兒童中成功應(yīng)用ECMO。(JBurnCareRes012;33:e216–e221)大麻吸入后ARDS氯漂白劑吸入體外膜肺氧合二、ECMO與中毒患者VanzettoG等報(bào)道了6例藥物中9二、ECMO與中毒患者浙一醫(yī)院急診：百草枯中毒3例，銅錫銻氣霧中毒1例2012-5-302012-6-11體外膜肺氧合二、ECMO與中毒患者浙一醫(yī)院急診：百草枯中毒3例，銅錫銻氣10三、ECMO原理VV–ECMO：肺功能衰竭患者體外膜肺氧合三、ECMO原理VV–ECMO：肺功能衰竭患者體外膜肺氧11三、ECMO原理VV–ECMO：肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合）

體外氣體交換↑：O2&CO2

臟器休息：（肺）減少損傷：呼吸機(jī)壓力↓FiO2↓等待恢復(fù)：（肺）體外膜肺氧合三、ECMO原理VV–ECMO：肺功能衰竭患者體外膜肺氧12三、ECMO原理VA–ECMO：心、肺功能衰竭患者體外膜肺氧合三、ECMO原理VA–ECMO：心、肺功能衰竭患者體外膜13三、ECMO原理VA–ECMO：心、肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合、心灌注）

體外氣體交換↑：O2&CO2

體循環(huán)灌注↑臟器休息：（心、肺）肺：呼吸機(jī)壓力↓FiO2↓肺血流↓心：做功↓活性藥物↓容量負(fù)荷↓等待恢復(fù)：（心、肺）體外膜肺氧合三、ECMO原理VA–ECMO：心、肺功能衰竭患者體外膜14三、ECMO原理功能替代臟器休息

（爭取時(shí)間，期待奇跡）等待恢復(fù)“時(shí)間”的意義哲學(xué)角度：生命只是一個(gè)時(shí)間的延續(xù)，關(guān)鍵在于這段時(shí)間內(nèi)承載的內(nèi)容！體外膜肺氧合三、ECMO原理功能替代體外膜肺氧合15項(xiàng)目V-AECMOV-VECMO心臟支持直接無肺的支持氣體交換能力佳氧合血肺灌注CVP不準(zhǔn)確準(zhǔn)確肺A壓不準(zhǔn)確準(zhǔn)確肺血流減少正常高氧血癥有可能全身氧分壓較低SvO2準(zhǔn)確不準(zhǔn)確SaO2≥95%80~95%氧合血液再循環(huán)無15~50%頸動(dòng)脈損傷頸總動(dòng)脈結(jié)扎(兒童)避免全身栓塞可能較少機(jī)械呼吸少量中度體外膜肺氧合項(xiàng)目V-AECMOV-VECMO心臟支持直接無肺的支16三、ECMO原理ECMO與CPB的區(qū)別體外膜肺氧合三、ECMO原理ECMO與CPB的區(qū)別體外膜肺氧合17三、ECMO原理ECMO與CPB的區(qū)別體外膜肺氧合三、ECMO原理ECMO與CPB的區(qū)別體外膜肺氧合18三、ECMO原理ECMO相比CPB的優(yōu)點(diǎn)：胸腔外插管，設(shè)備簡單，一個(gè)封閉系統(tǒng)。維持時(shí)間。正常體溫、血流、紅細(xì)胞壓積。血細(xì)胞破壞。肝素用量少，出血。清醒、間斷清醒。(排痰，感染，應(yīng)激，護(hù)理)體外膜肺氧合三、ECMO原理ECMO相比CPB的優(yōu)點(diǎn)：體外膜肺氧合19三、ECMO原理“時(shí)間”的意義醫(yī)學(xué)角度：氧債償還0.5-1天心肌恢復(fù)3-7天肺恢復(fù)5-10天感染高峰期7-10天體外膜肺氧合三、ECMO原理“時(shí)間”的意義體外膜肺氧合201．肺/氣道/呼吸ARDS肺水腫/滲出性病變肺移植前后急性肺栓塞哮喘氣道腫瘤或手術(shù)鄰近組織器官病變四、ECMO適應(yīng)癥體外膜肺氧合1．肺/氣道/呼吸四、ECMO適應(yīng)癥體外膜肺氧合212．心臟心肌炎AMI低心排術(shù)后心肌頓抑心臟移植前后四、ECMO適應(yīng)癥體外膜肺氧合2．心臟四、ECMO適應(yīng)癥體外膜肺氧合223．急救及其他創(chuàng)傷中毒呼吸道燒傷器官供體安慰其它四、ECMO適應(yīng)癥體外膜肺氧合3．急救及其他四、ECMO適應(yīng)癥體外膜肺氧合23四、ECMO適應(yīng)癥一、呼吸衰竭：急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對傳統(tǒng)治療無效的呼吸衰竭體外膜肺氧合四、ECMO適應(yīng)癥一、呼吸衰竭：體外膜肺氧合24四、ECMO適應(yīng)癥一、呼吸衰竭ELSO指南（成人）：低氧血癥：急性嚴(yán)重的心臟或肺衰竭，死亡率>50％的患者就應(yīng)該考慮ECMO支持，尤其當(dāng)死亡率>80％時(shí)。死亡率>50％：PaO2/FiO2<150(FiO2>90%)and/or

Murray評分2-3。死亡率>80％：PaO2/FiO2<80(

FiO2>90%)andMurray評分3-4。高碳酸血癥：PaCO2>80(Pplat≤30cmHO)。嚴(yán)重的漏氣綜合征。體外膜肺氧合四、ECMO適應(yīng)癥一、呼吸衰竭ELSO指南（成人）：低氧血癥25四、ECMO適應(yīng)癥CESAR的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)成人病人（年齡18－65歲）嚴(yán)重、但潛在可恢復(fù)的呼吸衰竭M(jìn)urray評分≥3.0失代償高碳酸血癥，pH＜7.2高壓（平臺(tái)壓＞30）高氧（FiO2＞80％）機(jī)械通氣超過7天24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重外傷，顱內(nèi)出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外傷后或手術(shù)后出血不是絕對禁忌征）病人處于瀕死和有任何不需積極治療的禁忌征2.呼吸衰竭嚴(yán)重性一、呼吸衰竭體外膜肺氧合四、ECMO適應(yīng)癥CESAR的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)26ELSO指南（成人）：四、ECMO適應(yīng)癥二、心功能衰竭組織灌注不足：表現(xiàn)為低血壓和低心輸出量（足夠血容量）。休克仍然存在：雖經(jīng)過容量管理、正性肌力藥物和血管收縮劑、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等治療。典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病，失代償期慢性心功能衰竭，心臟術(shù)后休克。感染性休克：也可以考慮ECMO治療。

體外膜肺氧合ELSO指南（成人）：四、ECMO適應(yīng)癥二、心功能衰竭組織灌271、心臟指數(shù)：<2L/m2/min3hrs大劑量正性肌力藥物2、代謝性酸中毒：BE>-5mmoL3hrs3、MAP：新生兒<40mmHg；嬰幼兒<50mmHg；成人<60mmHg4、少尿：<0.5ml/kg/hr5、術(shù)后：停機(jī)困難（基于確切手術(shù)）。

四、ECMO適應(yīng)癥二、心功能衰竭體外膜肺氧合1、心臟指數(shù)：<2L/m2/min3hrs四、ECM28四、ECMO適應(yīng)癥體外膜肺氧合四、ECMO適應(yīng)癥體外膜肺氧合29病變不能逆轉(zhuǎn)或無相應(yīng)治療措施顯著出血傾向中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害晚期惡性腫瘤感染性休克（相對禁忌）呼吸機(jī)高壓/高氧濃度>7天（相對禁忌）四、ECMO禁忌癥體外膜肺氧合病變不能逆轉(zhuǎn)或無相應(yīng)治療措施四、ECMO禁忌癥體外膜肺氧合30五、ECMO并發(fā)癥：原則并發(fā)癥可能多半難以避免，只有輕重程度差異并發(fā)癥重于預(yù)防和早期處理，避免由次要矛盾變?yōu)橹饕荏w外膜肺氧合五、ECMO并發(fā)癥：原則并發(fā)癥可能多半難以避免，只有輕重程度31五、ECMO并發(fā)癥：分類體外膜肺氧合五、ECMO并發(fā)癥：分類體外膜肺氧合32五、ECMO并發(fā)癥：注意點(diǎn)體外膜肺氧合五、ECMO并發(fā)癥：注意點(diǎn)體外膜肺氧合33插管處血栓形成體外膜肺氧合插管處血栓形成體外膜肺氧合34插管處血栓形成插管內(nèi)血栓形成體外膜肺氧合插管處血栓形成插管內(nèi)血栓形成體外膜肺氧合35肢體

缺血體外膜肺氧合肢體缺血體外膜肺氧合36肢體

缺血體外膜肺氧合肢體缺血體外膜肺氧合37插管崩脫體外膜肺氧合插管崩脫體外膜肺氧合38精誠合作，創(chuàng)造奇跡！謝謝！體外膜肺氧合精誠合作，創(chuàng)造奇跡！謝謝！體外膜肺氧合39ECMO前檢查項(xiàng)目電源氧氣管道通暢氧合器漏水實(shí)驗(yàn)離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)氧氣管道方向水管連接離心泵流量校正氣體平衡氧合器排氣孔開放搖把準(zhǔn)備水箱運(yùn)轉(zhuǎn)管道安裝排氣臺(tái)上物品準(zhǔn)備ACT>130秒轉(zhuǎn)前核對管道負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名六、ECMO管理、監(jiān)測、護(hù)理體外膜肺氧合ECMO前檢查項(xiàng)目電源40灌注阻力的影響因素灌注阻力=ViscosityxLength Diameter4插管的直徑比插管的長度更為重要公式的直徑指的是插管的內(nèi)徑，而非外徑插管的商品型號(hào)是指外徑(Frsize=circumferenceinmm)選擇插管時(shí)必須考慮插管壁的厚度插管選擇體外膜肺氧合灌注阻力的影響因素插管選擇體外膜肺氧合41Weight2-5Kg10-20Kg20-30Kg30-50Kg>50KgTubing1/4※3/8※3/8※1/2※1/2※Raceway1/4※3/8-1/2※1/2※1/2※1/2※Oxygenator0.8-1.5m22.5-3.5m23.5m-4.524.5m24.5m2x2Cannula(Fr)A:12-15A:12-15A:16-19V:14-19A:17-21V:17-21A:19-21V:19-23A:21V:21-23體外膜肺氧合Weight2-5Kg10-20Kg20-30Kg30-5042開始階段建立ECMO肝素負(fù)荷量前15分鐘可盡量提高流量，快速改善機(jī)體狀況此后根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整到適當(dāng)?shù)牧髁考m正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂約2小時(shí)后ECMO進(jìn)入支持階段。體外膜肺氧合開始階段建立ECMO體外膜肺氧合43支持階段心肺休息，非停止工作氧供和氧耗的平衡PaO280～120mmHg，PaCO235～45mmHgACT，肝素，30～60u/kg/h（參考）HCT體溫36℃預(yù)防感染護(hù)理體外膜肺氧合支持階段心肺休息，非停止工作體外膜肺氧合44撤除建立要快，撤除也不能慢，階段性有病變好轉(zhuǎn)的診斷學(xué)依據(jù)移植等情況除外輔助流量降至患者循環(huán)量的10％～25%，可維持正常代謝具體情況具體分析體外膜肺氧合撤除建立要快，撤除也不能慢，階段性體外膜肺氧合45肺恢復(fù)：清晰的X線肺順應(yīng)性改善

PaO2↑PaCO2↓

氣道峰壓↓V－V：停止氣流時(shí)無變化VV-ECMO撤機(jī)指針體外膜肺氧合肺恢復(fù)：清晰的X線VV-ECMO撤機(jī)指針體外膜肺46心臟恢復(fù)：

V－A：流量<心輸出量的10％強(qiáng)心藥劑量低，dopamine加dobutamine在10mcg/kg/min以下

SvO2↑>70%以上，脈壓↑，超聲心臟左室EF值>40%CVP≤12mmHgVA-ECMO撤機(jī)指針體外膜肺氧合心臟恢復(fù)：VA-ECMO撤機(jī)指針體外膜肺氧合47ECMO記錄單（首頁）

患者姓名

性別

年齡

歲（月）身高(cm)

體重(Kg)

體表面積(m2)

床號(hào)

住院號(hào)

ECMO日期

診斷

ECMO器材離心泵

ECMO套包

氧合器1品牌

序列號(hào)

氧合器2品牌

序列號(hào)

插管供血管：路徑1

管徑

Fr；路徑2

管徑

Fr引流管：路徑1

管徑

Fr；路徑2

管徑

Fr體外膜肺氧合ECMO記錄單（首頁）

患者姓名48記錄內(nèi)容時(shí)間基本情況：流量、MAP、CVP、SvO2溫度：鼻煙溫、肛溫、實(shí)際水溫氣體：FiO2、氣流量血?dú)夥治觥⒀茿CT肢體遠(yuǎn)端血供運(yùn)轉(zhuǎn)狀況：離心泵、氧合器、管道交接班記錄體外膜肺氧合記錄內(nèi)容時(shí)間體外膜肺氧合49ECMO過程中，積極治療原發(fā)病器官保護(hù)維持水電解質(zhì)酸堿平衡體外膜肺氧合ECMO過程中，體外膜肺氧合50ECMO流量的設(shè)定新生兒:150ml/kg/min嬰幼兒

:100ml/kg/min兒童

:75-100ml/kg/min成人

:50–75ml/kg/minV-V模式增加

20%流量

體外膜肺氧合ECMO流量的設(shè)定新生兒:150ml/kg/min體外膜肺氧51影響流量因素流量計(jì)顯示不穩(wěn)---容量、咳嗽靜脈管路抖動(dòng)靜脈管路負(fù)壓小于30mmHg

容量不足插管位置不當(dāng)轉(zhuǎn)速過高管路扭曲患者煩躁管路不抖血流量下降—?jiǎng)用}管路和膜肺問題體外膜肺氧合影響流量因素流量計(jì)顯示不穩(wěn)---容量、咳嗽體外膜肺氧合52輔助流量不足靜脈端問題：管路抖動(dòng)，血流不穩(wěn)動(dòng)脈端阻塞：管路穩(wěn)定不抖動(dòng)，流量↓體外膜肺氧合輔助流量不足靜脈端問題：管路抖動(dòng)，血流不穩(wěn)體外膜肺氧合53對策調(diào)整插管位置保持足夠血容量檢查管路，排除折彎、栓塞等情況增加引流體外膜肺氧合對策調(diào)整插管位置體外膜肺氧合54氣體管理空氧混合器：調(diào)節(jié)氧氣流量調(diào)節(jié)氧氣濃度低壓氧氣表：僅能調(diào)節(jié)氧氣流量濕化瓶？患者運(yùn)送時(shí)的氧氣供應(yīng)手術(shù)室—監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)室—檢查室監(jiān)護(hù)室—介入室體外膜肺氧合氣體管理空氧混合器：調(diào)節(jié)氧氣流量體外膜肺氧合55調(diào)節(jié)氧氣指標(biāo)根據(jù)血液PCO2調(diào)節(jié)氣體流量根據(jù)血液PaO2\PvO2

、SvO2調(diào)節(jié)氧濃度呼吸機(jī)氧濃度（首先考慮調(diào)節(jié)的指標(biāo)）膜肺氧濃度pECMOCO2排出為主體外膜肺氧合調(diào)節(jié)氧氣指標(biāo)根據(jù)血液PCO2調(diào)節(jié)氣體流量體外膜肺氧合56持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測V-A模式混合靜脈血氧飽和度75%左右V-V模式混合靜脈血氧飽和度80%-85%影響混合靜脈血氧飽和度的因素混合靜脈血氧飽和度過高流量大膜肺氧濃度高呼吸機(jī)氧濃度高體溫過低重復(fù)循環(huán)自身肺功能恢復(fù)體外膜肺氧合持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測V-A模式混合靜脈血氧飽和度75%左右體外57混合靜脈血氧飽和度過低流量小膜肺氧濃度低呼吸機(jī)氧濃度低體溫過高血色素低肺功能惡化膜肺功能不佳體外膜肺氧合體外膜肺氧合58管路的壓力監(jiān)測ECMO靜脈管路負(fù)壓

-30mmHg

以轉(zhuǎn)速、流量、管路不抖膜肺出入口壓間斷監(jiān)測膜肺內(nèi)有凝血時(shí)流量變化大時(shí)體外膜肺氧合管路的壓力監(jiān)測ECMO靜脈管路負(fù)壓體外膜肺氧合59基礎(chǔ)指標(biāo)監(jiān)測血壓

ECMO過程中一個(gè)重要的監(jiān)測指標(biāo),

早期無需過高的血壓,只要MBP維持>60～70mmHg即可保證臟器灌注壓、減少心肺負(fù)荷。復(fù)蘇患者中毒患者V-VECMO模式體外膜肺氧合基礎(chǔ)指標(biāo)監(jiān)測血壓體外膜肺氧合60心率與心律80%患者可能有心律失常主要以心動(dòng)過速和室性二聯(lián)律、三聯(lián)律多見,持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等,經(jīng)藥物治療,大部分病例可得到控制心率控制在60-100次/min過快—可達(dá)龍，利多卡因過慢—異丙腎上腺素，阿托品起搏器撤機(jī)后注意發(fā)生心律失常體外膜肺氧合心率與心律80%患者可能有心律失常體外膜肺氧合61中心靜脈壓(CVP)中心靜脈壓受控于回心血量、右心功能、靜脈血管張力高流量時(shí)不準(zhǔn)確低流量時(shí)相對準(zhǔn)確，可作為參考生命指征允許時(shí)—停泵觀察？體外膜肺氧合中心靜脈壓(CVP)體外膜肺氧合62體溫監(jiān)測與控制鼻咽溫肛溫血液溫度心肺復(fù)蘇患者鼻咽溫34℃-35℃

室顫閾值：體外膜肺氧合體溫監(jiān)測與控制鼻咽溫體外膜肺氧合63心肺功能支持（未發(fā)生心跳呼吸驟停）鼻咽溫35.5℃-36.6℃

預(yù)防低溫的同時(shí)警惕感染引起持續(xù)低熱,注意分析原因、防止掩蓋病情防止低溫不過度干涉發(fā)熱適時(shí)阻止高熱體外膜肺氧合心肺功能支持（未發(fā)生心跳呼吸驟停）體外膜肺氧合64凝血功能檢測激活凝血酶原時(shí)間(ACT),凝血酶原時(shí)間(PT),PT:10.7～13.4ｓ(外)活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT),（內(nèi)）APTT:27.6～39.6ｓD-二聚體（纖溶系統(tǒng)）每4～6ｈ監(jiān)測1次。體外膜肺氧合凝血功能檢測體外膜肺氧合65出血、血栓體外膜肺氧合出血、血栓體外膜肺氧合66對策嚴(yán)密止血調(diào)整肝素用量手術(shù)患者非手術(shù)患者減少接頭、側(cè)路等血流淤滯區(qū)減少非肝素涂層區(qū)域保持流量與ACT的協(xié)調(diào)體外膜肺氧合對策嚴(yán)密止血體外膜肺氧合67下肢動(dòng)脈血供不佳對策選擇適當(dāng)管徑的插管動(dòng)脈插管，一般末端多孔部分插入動(dòng)脈后再加5cm即可荷包固定增加旁路體外膜肺氧合下肢動(dòng)脈血供不佳對策選擇適當(dāng)管徑的插管體外膜肺氧合68一旦發(fā)現(xiàn)，立即取栓體外膜肺氧合一旦發(fā)現(xiàn)，立即取栓體外膜肺氧合69乳酸檢測血乳酸增高與缺氧低灌注、應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥、器官功能障礙清除下降以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙等有關(guān)。動(dòng)脈血乳酸值是影響患者死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。高乳酸血癥也被認(rèn)為是嚴(yán)重的循環(huán)衰竭和休克的標(biāo)志,它能顯著增加患者的術(shù)后死亡率。認(rèn)為嚴(yán)重感染患者血乳酸值對判斷預(yù)后有重要價(jià)值。臨床上,血乳酸>2.25mmol/L,被定義為高乳酸血癥。血乳酸的濃度反映機(jī)體產(chǎn)生和消除血乳酸的平衡。52例休克患者血乳酸值小于1.4，死亡率0；小于4.4，22%；小于7.8，78%；>13mmol/L時(shí),病死率達(dá)100%藥物腎上腺素、艾司洛爾、異丙酚等都可能導(dǎo)致乳酸生成增加。肌酐體外膜肺氧合乳酸檢測血乳酸增高與缺氧低灌注、應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥、器官功70ECMO中的血液保護(hù)ECMO對血液的影響紅細(xì)胞抗正壓血小板降低血色素下降停ECMO后24h，以上指標(biāo)可自行恢復(fù)正常體外膜肺氧合ECMO中的血液保護(hù)ECMO對血液的影響體外膜肺氧合71膜肺的更換更換標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重溶血氧合能力明顯下降嚴(yán)重凝血影響灌注流量血漿滲漏？外觀表現(xiàn)血漿滲漏血栓形成體外膜肺氧合膜肺的更換更換標(biāo)準(zhǔn)體外膜肺氧合72正性肌力藥物的管理盡量不用、少用血管活性藥物減藥時(shí)不易過急，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定VA-ECMO啟動(dòng)后，強(qiáng)心藥可快速撤離，有些習(xí)慣使用低劑量的多巴胺改善腎灌注，過去認(rèn)為VV-ECMO時(shí)需持續(xù)、高劑量強(qiáng)心藥支持，現(xiàn)在認(rèn)為VV和VA-ECMO可維持相似的動(dòng)脈平均壓，強(qiáng)心藥撤離也同樣成功，劑量指數(shù)也無明顯差別。體外膜肺氧合正性肌力藥物的管理盡量不用、少用血管活性藥物體外膜肺氧合73呼吸機(jī)管理

呼吸支持心臟支持FiO20.21<0.4PEEP8-10cmH2O5cmH2O呼吸次數(shù)5－10/min8/min紅細(xì)胞壓積45～4835～40潮氣量6ml/kg壓力30/10cmH2O呼吸模式選擇氣道壓力監(jiān)測體外膜肺氧合呼吸機(jī)管理呼吸支74呼吸道的管理肺出血患者不要頻繁吸引，增加PEEP定時(shí)吸痰拍背每兩小時(shí)側(cè)身拍背并吸痰患者半坐位拍背纖支鏡吸痰，盡可能排除氣道內(nèi)分泌物氣道反應(yīng)明顯者-鎮(zhèn)靜體外膜肺氧合呼吸道的管理體外膜肺氧合75營養(yǎng)主張持續(xù)少量胃腸營養(yǎng),

利于調(diào)動(dòng)胃腸生理功能,促進(jìn)營養(yǎng)吸收,

保護(hù)胃粘膜,預(yù)防消化道出血、菌群移位。鼻飼營養(yǎng)時(shí),鼻飼量由少至多,從0.5~1ml/kg體重起用,最初2h應(yīng)抽出胃內(nèi)容物進(jìn)行評估,監(jiān)測消化功能。靜脈營養(yǎng)可依病情考慮給予免疫球蛋白、氨基酸等。避免脂肪乳快速膜肺前輸注。自主進(jìn)食體外膜肺氧合營養(yǎng)主張持續(xù)少量胃腸營養(yǎng),體外膜肺氧合76插管側(cè)肢體檢查及護(hù)理體外膜肺氧合插管側(cè)肢體檢查及護(hù)理體外膜肺氧合77ECMO+IABP管理已安裝IABP者不要撤心率過快者首選藥物控制反搏比例設(shè)置？撤離順序體外膜肺氧合ECMO+IABP管理已安裝IABP者不要撤體外膜肺氧合78ECMO+呼吸機(jī)的管理以肺功能損傷為主—H1N1以心功能損傷為主—心衰引起的肺水腫心臟手術(shù)后患者

ECMO先撤

ECMO后撤爆發(fā)性心肌炎患者體外膜肺氧合ECMO+呼吸機(jī)的管理以肺功能損傷為主—H1N1體外膜肺氧合79ECMO+CRRT管理24%患者發(fā)生腎功能不全；ECMO+CRRT可以提高成功率若有腎衰發(fā)生、尿量<0.5ml/kg/h、液體正平衡>500ml/24h重癥肺炎藥物中毒連接方法—機(jī)型體外膜肺氧合ECMO+CRRT管理24%患者發(fā)生腎功能不全；ECMO+C80ECMO+超濾的管理可以濾除過多水分炎性介質(zhì)連接體外膜肺氧合ECMO+超濾的管理可以濾除過多水分體外膜肺氧合81ECMO抗凝管理ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng)

非生理的內(nèi)皮細(xì)胞血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降。血管內(nèi)皮損傷

手術(shù)創(chuàng)傷持續(xù)缺血、缺氧嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素

TF釋放血管內(nèi)膜完整性破壞凝血過程激活并放大體外膜肺氧合ECMO抗凝管理ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng)血管內(nèi)膜完整性破壞體外膜82Complications

Top3:Bleeding/thrombsis

32%Infection17%Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis16%抗凝—ECMO成功的第一步MayoClinic,AnticoagulationandcoagulationmanagementforECMO.SeminCardiothoracVascAnesth2009Sep;13(3):154-75體外膜肺氧合ComplicationsTop3:抗凝—ECMO成功83目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。個(gè)體化原則。ECMO中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。明確凝血因子\血小板在抗凝治療中的角色?？鼓砟铙w外膜肺氧合目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。抗凝84降低血液接觸反應(yīng)一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白，因子Xll等組成的分子層便與管道表面黏附，血小板激活。啟動(dòng)所謂“外源性凝血途徑”體外膜肺氧合降低血液接觸反應(yīng)一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白，85ACT﹠APTTACT反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段，實(shí)用、簡便可行檢測儀器或方法有差別APTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，正常值<31s，ECMO中維持60-80s。它檢測內(nèi)源性凝血通路/共同通路，對是否補(bǔ)充凝血因子有指導(dǎo)意義，對小劑量肝素比較敏感，ECMO中可能有較大幫助。體外膜肺氧合ACT﹠APTTACT體外膜肺氧合86肝素管理持續(xù)泵肝素調(diào)整ACT避免單劑量單次給藥肝素補(bǔ)充：滴定原則初始劑量：（ecmosetup)100U/kgbolus維持劑量：范圍:ACT160-240sec泵注速度:10-60units/Kg/hr停ECMO前加大肝素量體外膜肺氧合肝素管理持續(xù)泵肝素調(diào)整ACT初始劑量：（ecmosetup87

ACT’s異常ACT縮短檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢ATIII水平???Heparin藥效下降尿排出多ACT’s過度延長驗(yàn)證監(jiān)測技術(shù)是否有誤確認(rèn)沒有額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DICHIT體外膜肺氧合ACT’s異常ACT縮短體外膜肺氧合88抗凝不足→凝血臨床上往往害怕出血而不敢抗凝??！千萬不要忘記抗凝，即使在出血時(shí)??！體外膜肺氧合抗凝不足→凝血臨床上往往害怕出血而不敢抗凝??！千萬不要忘記抗89凝血即使在有肝素的情況下也可能發(fā)生。特別容易在血流速慢或靜止的地方發(fā)生。離心泵的底座部位。

接頭部位膜肺三通連接處體外膜肺氧合凝血即使在有肝素的情況下也可能發(fā)生。體外膜肺氧合90凝血抗凝不足DIC早期HITT血小板