住院病人首次護(hù)理評(píng)估單

住院病人首次護(hù)理評(píng)估單住院病人首次護(hù)理評(píng)估單1中醫(yī)首次評(píng)估單填寫中的一些缺陷1、漏項(xiàng)如帶下、發(fā)作時(shí)間忘填。2、自相矛盾的地方“感知”處填疼痛，部位填腹部，后面脘腹處卻填“正?！保懊骘嬍程睢罢！保竺骘嬍程睢安还?jié)”。中醫(yī)首次評(píng)估單填寫中的一些缺陷1、漏項(xiàng)如帶下、發(fā)作時(shí)2中醫(yī)首次評(píng)估單填寫中的一些缺陷3、可填得更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊恍┑胤舰偕嗵Β谔弁吹男再|(zhì)有：脹痛、隱痛、刺痛、鈍痛、悶痛、銳痛等。疼痛的時(shí)間有：2小時(shí)前、飯后半小時(shí)、持續(xù)性、間斷、偶作。中醫(yī)首次評(píng)估單填寫中的一些缺陷3、可填得更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊恍┑胤?中醫(yī)首次評(píng)估單填寫中的一些缺陷③車禍傷要填成“外力撞擊”，在跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估里的最后一個(gè)“其他”欄內(nèi)填寫；宮外孕應(yīng)算作人流④病位（中醫(yī)注重整體觀念，各臟腑有相生相克的關(guān)系）牙齦痛因是胃火上炎所致，病位有兩個(gè)：胃、牙齦。腦梗塞（中風(fēng)）如是肝陽上亢所致，病位有兩個(gè)：肝、腦。如是肝腎虧虛所致，病位有三個(gè)：肝、腎、腦。肺結(jié)核因肺腎陰虛所致，病位有兩個(gè)：肺、腎。中醫(yī)首次評(píng)估單填寫中的一些缺陷③車禍傷要填成“外力4中醫(yī)首次評(píng)估單填寫中的一些缺陷4、模板可以改進(jìn)的地方①濁氣味應(yīng)改成“氣味”，濁是前面咳聲重濁里的一個(gè)字。②感知后應(yīng)有其他。③脘腹里選項(xiàng)缺一個(gè)“腹痛喜按”。④選項(xiàng)是非此即彼，太單一，可以選幾種的，如“脈象”、“六淫”、“病性”中中醫(yī)首次評(píng)估單填寫中的一些缺陷4、模板可以改進(jìn)的地方5住院病人首次護(hù)理評(píng)估單科別床號(hào)姓名年齡歲性別住院號(hào)_______文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中/中?！醮髮！醣究萍耙陨掀渌鸰___入院時(shí)間：年月日時(shí)分發(fā)病節(jié)氣：______________________入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□擔(dān)架□其他聯(lián)系電話：中醫(yī)門（急）診診斷：_______________________________________________西醫(yī)門（急）診診斷：_______________________________________________過敏史：藥物：□無□不詳□有食物：□無□不詳□有其他____住院病人首次護(hù)理評(píng)估單科別床號(hào)6住院病人首次護(hù)理評(píng)估單一、四診檢查(一)望診望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□嗜睡□昏迷□恍惚□譫妄□其他______面色：□如常□紅潤(rùn)□兩顴潮紅□白光白□蒼白□萎黃□青紫□無光澤□其他_____形態(tài)：□正?！醪铰钠D難□步履蹣跚□半身不遂□蜷臥□不得平臥□其他____形體：□正常□肥胖□消瘦□其他_____情志：□開朗□憂慮□易怒□恐懼□悲觀□思慮□其他______皮膚：色澤：□正?！觞S染□紅斑□紫紺□潮紅□干燥□甲錯(cuò)□其他______完整性：□完整□丘疹□出血點(diǎn)□破潰□癰癤□水腫□其他______呼吸：□均勻□喘息□氣短□氣息衰微□氣粗聲重□其他______咳嗽：□無□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳無痰□咳嗽陣作□咳甚則喘□其他______咳痰：□無□有（痰量□痰黃□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他______舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白膩□黃膩□黑苔□其他______舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅□齒痕裂紋胖大□瘦小□其他______住院病人首次護(hù)理評(píng)估單一、四診檢查7住院病人首次護(hù)理評(píng)估單（二）聞診聲音：□正?！跻魡　跏б簟踝d語□呃逆□呻吟□語音低微□喘息氣粗□咳聲無力或重濁氣味：□無□有（□臭□腥臭□其他_______（三）問診寒熱：□正?！鯋汉醢l(fā)熱□煩熱□潮熱□壯熱□其他______汗：□正?！鯚o汗□有汗□自汗□盜汗□大汗□其他______感知：□疼痛□瘙癢□麻木部位：性質(zhì)：發(fā)作時(shí)間：_____口渴：□不渴□口渴欲飲□渴不欲飲□其他_____聽力：□正?！跸陆怠醵@（□左□右）視力：□正?！跸陆怠跏鳎ā踝蟆跤遥┧撸骸跽！跻闺y入寐□夜夢(mèng)紛紜□易醒□早醒□其他□輔助用藥飲食：□飲食如?！跫{呆□饑不欲食□食后作脹□多食善饑□厭油膩□其他_______大便：□正常□溏薄□秘結(jié)□柏油便□便中帶血□完谷不化□失禁□造瘺□其他_______小便：□正?！跚彘L(zhǎng)□短赤□渾濁□尿中帶血□淋漓不盡□尿失禁□其他_______經(jīng)產(chǎn)：胎產(chǎn)人流自然流產(chǎn)經(jīng)帶其他______住院病人首次護(hù)理評(píng)估單（二）聞診8（四）切診脈：□正?！醺　醭痢踹t□數(shù)□弦□滑□澀□洪□細(xì)□結(jié)代□其他_____脘腹：□正?！趺洕M□痛而喜按□痛而拒按□其他______二、辨證（一）病因外感六淫（□風(fēng)□寒□暑□濕□燥□火)內(nèi)傷七情（□喜□怒□憂□思□悲□恐□驚)飲食（□不節(jié)□不潔）□勞倦□外傷□其他______（二）病位□心□肝□脾□肺□腎□小腸□膽□胃□大腸□膀胱□經(jīng)絡(luò)□皮毛□筋骨□其他______（三）病性□氣滯□血瘀□痰飲□血虛□陰虛□氣虛□陽虛□其他______住院病人首次護(hù)理評(píng)估單（四）切診住院病人首次護(hù)理評(píng)估單9三、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□跌倒史□活動(dòng)異常□輔助用具□睡眠異?！跻暳Ξ惓Ｂ圆。骸鯚o□心臟病□高血壓□糖尿病□腦卒中其他：______藥物治療：□無□有四、健康教育認(rèn)知評(píng)估宗教信仰：□無□佛教□基督教□天主教□其他______對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：□認(rèn)識(shí)□部分認(rèn)識(shí)□無認(rèn)識(shí)對(duì)健康知識(shí)的需求：□有需求□無需求入院介紹：□住院須知□環(huán)境設(shè)施□經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員□飲食□安全管理制度□疾病相關(guān)知識(shí)其他：______________________________________________________

護(hù)士簽名：年月日住院病人首次護(hù)理評(píng)估單三、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估住院病人首次護(hù)理評(píng)估單10科別床號(hào)姓名年齡歲性別住院號(hào)

文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中/中?！醮髮！醣究萍耙陨掀渌朐簳r(shí)間：年月日時(shí)分發(fā)病節(jié)氣：入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□擔(dān)架□其他聯(lián)系電話：中醫(yī)門（急）診診斷：西醫(yī)門（急）診診斷：過敏史：藥物：□無□不詳□有食物：□無□不詳□有其他一、四診檢查

住院病人首次護(hù)理評(píng)估單科別床號(hào)姓11一、四診檢查望診1聞診2問診3切診4一、四診檢查望診1聞診2問診3切診412（一）望診望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□嗜睡□昏迷□恍惚□譫妄□其他有神：兩目靈活明亮有神，面色榮潤(rùn)表情自然，體態(tài)正常反應(yīng)靈敏，言語清晰意識(shí)清楚。譫妄：指意識(shí)不清的病人說胡話，狂躁亂動(dòng)。（一）望診望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□嗜睡13（一）望診面色：□如?！跫t潤(rùn)□兩顴潮紅□白光白□蒼白□萎黃□青紫□無光澤□其他五色主?。呵酁楦纬酁樾陌诪榉吸S為脾黑為腎青色：主寒證、痛證、瘀證、驚風(fēng)證赤色：主熱證黃色：主濕證虛證白色：主虛證、寒證、失血證黑色：主腎虛證、瘀血證、水飲證兩顴潮紅—→陰虛陽亢如肺結(jié)核病人（血熱促成皮膚絡(luò)脈充盈）白光白—→陽氣不足陽虛（陽氣不足，氣血運(yùn)行無力，不能上榮于面）蒼白—→氣血虛若暴病面色蒼白，常為陽氣暴脫，血行遲滯之征象。如面色蒼白，腹痛劇烈或寒栗,多因陰寒凝滯，經(jīng)脈拘急所致?；薨担ê谏蚨景Y病人（腎陽虛衰，則水寒陰盛，經(jīng)脈失其溫養(yǎng)而拘急，血行不暢，故見黑色）。色黑而肌膚甲錯(cuò)—→為有瘀血（一）望診面色：□如?！跫t潤(rùn)□兩顴潮紅□白光白□蒼白14（一）望診形態(tài)：□正?！醪铰钠D難□步履蹣跚□半身不遂□蜷臥□不得平臥□其他______形體：□正?！醴逝帧跸荨跗渌鸰____情志：□開朗□憂慮□易怒□恐懼□悲觀□思慮□其他____皮膚：色澤：□正?！觞S染□紅斑□紫紺□潮紅□干燥□甲錯(cuò)□其他_____完整性：□完整□丘疹□出血點(diǎn)□破潰□癰癤□水腫□其他______呼吸：□均勻□喘息□氣短□氣息衰微□氣粗聲重□其他___咳嗽：□無□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳無痰□咳嗽陣作□咳甚則喘□其他_____咳痰：□無□有（痰量□痰黃□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他____（一）望診形態(tài)：□正?！醪铰钠D難□步履蹣跚□半身15（一）望診舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白膩□黃膩□黑苔□其他_____薄白苔—→為正常舌苔，苔薄白潤(rùn)，布于舌中、根部薄黃苔—→見于邪初入里（剛開始發(fā)熱，而且是低熱的病人）(或者低熱已退的病人）黃苔—→苔色愈黃，邪熱愈重；淡黃為熱輕，深黃的熱重，焦黃為熱結(jié)。白苔—→一般主表證寒證，分為薄白苔、厚白苔。厚白苔—→多主痰濕，食濁內(nèi)阻。白膩—→苔膩,指苔粘膩，揩之不去,多為濕濁痰飲，食積所致苔腐，指苔如豆腐渣，揩之可去，多為實(shí)熱蒸化胃中食濁所致。黃膩—→為濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏結(jié)于舌。黑苔—→病情較嚴(yán)重，主里寒、里熱證。（一）望診舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白16（一）望診舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅□齒痕裂紋胖大□瘦小□其他__淡紅舌—→正常。淡白—→較正常舌色淺淡，主虛證或虛寒證（因氣血虧虛，血不榮舌；或因陽氣衰微，運(yùn)血無力，不載血以上榮，致舌色淺淡。）紅絳—→主熱證。青紫—→主瘀血證、寒證或熱證。色紫暗或見瘀斑，多為氣滯血瘀；色絳紫而干，多為熱證；色淡紫或青紫潤(rùn)滑，多為里寒證。舌邊尖紅—→舌尖紅，為心火亢盛，舌邊紅者，為肝膽水旺；舌中紅者，為中焦熱盛齒痕裂紋胖大→①胖大：較正常舌體肥厚，胖大者稱為胖大舌，如中毒病人、水腫病人可出現(xiàn)。②齒痕：舌體的邊緣見牙齒的痕跡，多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致③裂紋：舌面上有明顯的裂溝,多由陰液虧損不能榮潤(rùn)舌面所致，若舌質(zhì)紅絳而有裂紋，多屬熱盛津傷，陰津虧損；舌色淡白而有裂紋常是血虛不榮的反應(yīng)。（若正常人有裂紋舌者，臨床上無診斷意義。）瘦小—→特別虛弱的病人（陰血虧虛，舌體不充）。（一）望診舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅17（二）聞診聲音：□正?！跻魡　跏б簟踝d語□呃逆□呻吟□語音低微□喘息氣粗□咳聲無力或重濁氣味：□無□有（□臭□腥臭□其他（二）聞診聲音：□正?！跻魡　跏б簟踝d語18（三）問診寒熱：□正?！鯋汉醢l(fā)熱□煩熱□潮熱□壯熱□其他潮熱：發(fā)熱如潮有定時(shí)，按時(shí)而發(fā)。壯熱：病人高熱不退。汗：□正常□無汗□有汗□自汗□盜汗□大汗□其他自汗：日間經(jīng)常汗出，活動(dòng)后更甚，多見于氣虛、陽虛證。（不能固護(hù)肌表）盜汗：入睡后汗出，醒后即止，如結(jié)核病人。大汗：汗出如油如珠（心源性休克的病人，低血糖休克的病人易見，立即采取搶救措施）。（三）問診寒熱：□正?！鯋汉醢l(fā)熱□煩熱□潮熱□壯19（三）問診感知：□疼痛□瘙癢□麻木部位：性質(zhì)：發(fā)作時(shí)間：口渴：□不渴□口渴欲飲□渴不欲飲□其他聽力：□正?！跸陆怠醵@（□左□右）視力：□正?！跸陆怠跏鳎ā踝蟆跤遥ㄈ﹩栐\感知：□疼痛□瘙癢□麻木部位：20（三）問診睡眠：□正常□夜難入寐□夜夢(mèng)紛紜□易醒□早醒□其他□輔助用藥夜夢(mèng)紛紜：睡覺時(shí)一個(gè)接一個(gè)的夢(mèng)不斷（多夢(mèng)）飲食：□飲食如?！跫{呆□饑不欲食□食后作脹□多食善饑□厭油膩□其他納呆：沒有食欲，不想進(jìn)食。多食善饑：糖尿病病人，食欲過于旺盛，食后善于饑餓。饑不欲食：有饑餓感，但不想進(jìn)食。（三）問診睡眠：□正?！跻闺y入寐□夜夢(mèng)紛紜□易21（三）問診大便：□正?！蹁绫　趺亟Y(jié)□柏油便□便中帶血□完谷不化□失禁□造瘺□其他溏薄：大便水分偏多而不成形，便次增多。完谷不化：糞便中含有較多未消化的食物。小便：□正常□清長(zhǎng)□短赤□渾濁□尿中帶血□淋漓不盡□尿失禁□其他清長(zhǎng)：多見于糖尿病病人或腎功能不全的病人。短赤：多為熱證。渾濁：淋證病人（膏淋、尿呈米泔樣）。淋漓不盡：小便后點(diǎn)滴不盡，多見于一些前裂腺增生的病人。（三）問診大便：□正常□溏薄□秘結(jié)□柏油便□便中帶血22（三）問診經(jīng)產(chǎn)：胎產(chǎn)人流自然流產(chǎn)經(jīng)帶其他經(jīng)帶：閉經(jīng)、痛經(jīng)、崩漏—→統(tǒng)稱為月經(jīng)不調(diào)。白帶、黃帶、赤白帶—→異常白帶。閉經(jīng)：女子年過18周歲，月經(jīng)尚未來潮或曾來而又中斷3個(gè)月以上者。崩漏：指非行經(jīng)期間陰道出血者。來勢(shì)迅猛而量多，謂之崩；持續(xù)出血，來勢(shì)緩而量少,淋瀝不斷,謂之漏。赤白帶：白帶中夾有血液。（三）問診經(jīng)產(chǎn)：胎產(chǎn)人流23（四）切診脈：□正?！醺　醭痢踹t□數(shù)□弦□滑□澀□洪□細(xì)□結(jié)代□其他浮脈：輕取即得，主表證（感冒）。沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得，主里證。數(shù)脈：每分鐘脈搏在90次以上。遲脈：每分鐘脈搏在60次以下。弦脈：端直以長(zhǎng)，如按琴弦，脈管較硬（疼痛、肝膽疾?。?。滑脈：往來流利，應(yīng)指圓滑，如盤走珠(孕婦、痰飲內(nèi)盛病人)澀脈：往來堅(jiān)澀不暢，有如輕刀刮竹。洪脈：指下極大，來盛去衰，勢(shì)如波濤洶涌—→主陽熱亢盛。細(xì)脈：脈細(xì)如線，但應(yīng)指明顯—→主氣血虛衰。結(jié)代：脈來緩慢而時(shí)一止；動(dòng)而中止，良久方來—→脈搏短拙，心功能不好的病人。脘腹：□正?！趺洕M□痛而喜按□痛而拒按□其他（四）切診脈：□正?！醺　醭痢踹t□數(shù)□弦□滑24二、辨證（一）病因（二）病位（三）病性二、辨證（一）病因（二）病位（三）病25（一）病因外感六淫(□風(fēng)□寒□暑□濕□燥□火)內(nèi)傷七情(□喜□怒□憂□思□悲□恐□驚)飲食（□不節(jié)□不潔）□勞倦□外傷□其他喜傷心，怒傷肝，憂思傷脾，悲傷肺，恐驚傷腎。（一）病因外感六淫(□風(fēng)□寒□暑□濕□燥□火)26（二）病位□心□肝□脾□肺□腎□小腸□膽□胃□大腸□膀胱□經(jīng)絡(luò)□皮毛□筋骨□其他（二）病位□心□肝□脾27（三）病性□氣滯□血瘀□痰飲□血虛□陰虛□氣虛□陽虛□其他（三）病性□氣滯□血瘀□痰飲28三、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□跌倒史□活動(dòng)異?！踺o助用具□睡眠異?！跻暳Ξ惓５故罚杭膊?dǎo)致的跌倒；跌倒導(dǎo)致的疾病才打“√”。慢性?。骸鯚o□心臟病□高血壓□糖尿病□腦卒中其他：藥物治療：□無□有三、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□跌倒史□活動(dòng)異常29四、健康教育認(rèn)知評(píng)估宗教信仰：□無□佛教□基督教□天主教□其他對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：□認(rèn)識(shí)□部分認(rèn)識(shí)□無認(rèn)識(shí)對(duì)健康知識(shí)的需求：□有需求□無需求

入院介紹：□住院須知□環(huán)境設(shè)施□經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員□飲食□安全管理制度□疾病相關(guān)知識(shí)其他：

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