肝硬化腹水治療的意見

關(guān)于肝硬化腹水治療的意見肝硬化腹水2004年美國肝病學(xué)會關(guān)于肝硬化腹水的治療指南要點(diǎn)在美國，肝硬化是導(dǎo)致死亡的第十大病因所有的腹水患者中，約有85％為肝硬化所致腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種大約有50％的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會發(fā)生腹水腹水的發(fā)生是肝病進(jìn)程中的危險因素，因為有腹水者病死率明顯升高

Hepatology,2004,9(3):841-856

第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腹水的診斷-腹腔穿刺的指針臨床新出現(xiàn)明顯腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液檢查因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腹水的診斷-病因腹部超聲--對確定腹水具有肯定價值腹水病因診斷--可根據(jù)漏出性或滲出性加以推斷“中間型”腹水，對病因診斷有困難中間型腹水常見于長期持續(xù)存在的腹水或反復(fù)應(yīng)用利尿劑的腹水第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腹水的診斷-實驗室常規(guī)檢查：腹水細(xì)胞計數(shù)和分類，腹水總蛋白血清—腹水白蛋白梯度(serum—ascitesalbumingradient，SAAG)-將腹水分為門脈高壓性和非門脈高壓性，價值優(yōu)于腹水總蛋白

SAAG(g/dl)＝血清白蛋白(g/dl)－腹水白蛋白(g/dl)SAAG≥1.1g/dl-門脈高壓性,反之-非門脈高壓性腹水

SAAG是鑒別門脈高壓性與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97％第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腹水的診斷-感染肝硬化腹水PMN＞250/mm3(0.25×109/L)者提示感染如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床邊用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別自發(fā)性腹膜炎（SBP）或繼發(fā)腹膜感染為證實所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

腹水實驗室檢查-------------------------------------------------------------------------------------------------------

選用檢查項目-------------------------------------------------------------------------------------------------------

常規(guī)細(xì)胞計數(shù)和分類、白蛋白、總蛋白可選用在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)、葡萄糖、LDH、G染色偶而應(yīng)用細(xì)胞涂片和培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)、甘油三脂、膽紅素沒有用pH、乳酸、膽固醇、纖維連接蛋白、糖胺多糖-------------------------------------------------------------------------------------第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肝硬化腹水的治療--酒精性酒精性肝病的腹水與酒精性肝損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒戒酒后幾個月就可以看到酒精性肝病的明顯改善酒精性腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腹水的治療-非酒精性非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)當(dāng)有腹水出現(xiàn)時，這類患者最好列入等待肝移植的名單中而不是僅依靠藥物治療第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腹水的治療--一般治療一線治療：限鈉和利尿限鈉標(biāo)準(zhǔn)：鈉的攝入控制在88mmol/d或2000mg/d限水標(biāo)準(zhǔn)：一般不限制水的攝入，限水的標(biāo)準(zhǔn)是，血鈉＜120-125mmol/L，且嚴(yán)格限鈉鹽和應(yīng)用利尿劑后體重仍不斷增加者

第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腹水的治療-利尿劑選擇輕度腹水：單用螺內(nèi)酯100-150mg／d，中度腹水或螺內(nèi)酯療效不佳，加用呋噻米聯(lián)合用藥療效不理想者:如尿鉀高(＞40mmol／L)而尿鈉低，則增加螺內(nèi)酯劑量如尿鉀、鈉低(＜20mmol／L)，則增加呋噻米劑量如尿鈉高(＞80mmol／L)則不應(yīng)繼續(xù)低鈉飲食第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腹水的治療-利尿劑劑量利尿劑每3-5天增加一次（螺內(nèi)酯100mg:呋噻米40mg比例)最大劑量螺內(nèi)酯400mg／d，呋噻米160mg／d利尿速度不宜過快，若超過水腫或腹水回吸收速度，則血漿容量將繼續(xù)減少，以致出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥和利尿劑引起的其他并發(fā)癥不伴水腫的腹水患者，體重減輕以＜0.5kg／d為宜，而伴水腫者則可放寬至1kg／d第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腹水的治療-放腹水腹水張力大者，可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補(bǔ)充膠體液如放腹水量大于5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白(每放腹水1L，補(bǔ)白蛋白6-8g)如患者對利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉多次反復(fù)放腹水不作為一線治療第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腹水的治療-肝移植有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腹水的治療-高張鈉肝硬化患者慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡過快糾正低鈉血癥會導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥只有當(dāng)血鈉＜120-l25mmol/L時，才需要補(bǔ)充高張鈉第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性（頑固性）腹水的定義限鈉和大劑量利尿劑（螺內(nèi)脂400mg/d,呋噻米160mg/d)治療無效者治療性腹腔穿刺放腹水后很快復(fù)發(fā)利尿劑治療失敗的判斷：利尿劑使用出現(xiàn)體重很少降低或無降低尿鈉的排出＜78mmol/d或伴發(fā)有意義的并發(fā)癥，如腦病，血清肌酐＞176.8umol/L(2.0mg／d1），血鈉＜120mmol/L或血鉀＞6.0mmol/L第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性腹水的治療-1改善有效血容量或降低肝竇壓的治療系列性治療性腹腔穿刺術(shù)反復(fù)大量放腹水，4-6L/次,(可耐受8-10L/次),不出現(xiàn)循環(huán)功能障礙一次放腹水超過5L者可同時補(bǔ)充白蛋白(6-8g白蛋白／L腹水)右旋糖酐可否替代或部分替代白蛋白值得探討第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性腹水的治療-2腹腔頸靜脈分流術(shù)(PVS)

療效有限，并發(fā)癥多，存活期短TIPS

經(jīng)4周治療無效的張力性腹水可考慮TIPS手術(shù)，對控制腹水有一定療效并可作為肝移植前的過渡措施TIPS主要并發(fā)癥：肝性腦病和分流管狹窄或閉塞第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性腹水的治療-3一項大樣本、多中心、隨機(jī)臨床試驗比較TIPS與系列大量放腹水對難治性腹水療效結(jié)果示，TIPS控制腹水比系列放腹水療效好但對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性腹水的治療-4腹腔靜脈分流術(shù)不能行多次腹腔穿刺、移植或TIPS手術(shù)者可行腹腔靜脈分流術(shù)盡快進(jìn)行肝移植，最有效的方法第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性腹水的治療-5低鈉血癥是腹水難治的因素之一肝硬化水潴留與VP分泌過多有關(guān)利水劑(aquaretics)：血管加壓素(VP)，通過腎集合管細(xì)胞的V2受體調(diào)控水通道蛋白AQP2，使水重吸收利水劑：V2受體桔抗劑和k受體激動劑，選擇性增加水排泄而不影響尿電解質(zhì)，有明顯的利水作用---治療肝硬化腹水低鈉血癥第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性腹水的治療-6非肽類V2受體桔抗劑SRl21463和VPA-985治療水潴留和低鈉血癥有效k-阿片受體激動劑niravoline在肝硬化鼠中證實有利水作用,但臨床應(yīng)用尚需作進(jìn)一步研究

ProgBrainRes,2002,139:197-210hepatology,2003,37:182-191第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性腹水的預(yù)后難治性腹水患者的死亡率很高6個月的死亡率達(dá)50％而1年的死亡率可達(dá)75％第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征(HRS)-發(fā)病機(jī)制是嚴(yán)重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者也可見于暴發(fā)性肝衰竭可有腎功能受損、動脈系統(tǒng)及內(nèi)源性性血管活性系統(tǒng)異常發(fā)病機(jī)制主要是全身動脈擴(kuò)張和腎臟血管收縮肝腎綜合征預(yù)后很差，發(fā)病十周的患者生存率僅有不到10%第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征-診斷標(biāo)準(zhǔn)慢或急性肝病伴嚴(yán)重的門靜脈高壓腎小球濾過率降低，血清肌酐＞132.6umol/L或24h肌酐清除率＜40ml/min沒有休克、細(xì)菌感染及近期腎毒性藥物使用史、無胃腸道或腎臟體液丟失停用利尿劑，開始1.5L等滲鹽水?dāng)U容后無持續(xù)腎功能改善（血清肌酐降到≤132.6umol/L或24小時肌酐清除率＞40ml/min)蛋白尿＜500mg/d超聲檢查無尿路梗阻和腎實質(zhì)損害第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征的分型HRSI型：肝硬化突發(fā)急性進(jìn)展的腎功能衰竭，在2周內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)到221umol/L(2.5mg/dl)以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下HRSII型：進(jìn)展較慢，達(dá)不到上述I型標(biāo)準(zhǔn)者第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征的治療HRS治療以擴(kuò)容及血管活性藥物為主，如奧曲肽、特利加壓素、米多君(midodrine)等，但療效仍有待嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對照試驗血液透析人工肝治療TIPS肝腎綜合征的患者應(yīng)及時行肝移植手術(shù)第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征的預(yù)防大量放腹水的同時補(bǔ)充蛋白，可有效防止放腹水后的循環(huán)功能障礙SBP患者用抗生素治療的同時應(yīng)用白蛋白者腎功能損害發(fā)生率明顯降低，提示白蛋白輸注對預(yù)防HRS有明顯作用第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性腹膜炎(SBP)-診斷標(biāo)準(zhǔn)腹水培養(yǎng)陽性腹水WBC＞500×106/L

或PMNs＞250×106/L沒有腹內(nèi)內(nèi)手術(shù)治療的感染來源

Hepatology2003,37:893-896第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎-早期診斷有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查提示腹水感染的癥狀、體征和化驗室檢查異常(如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細(xì)胞增多)的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查最近診斷試劑條檢測腹水中WBC的酯酶，對SBP診斷敏感性和特異性均很高，比白細(xì)胞計數(shù)更簡便快捷，有助于更早開始抗生素使用

Hepatology,2003,37:893-896第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性腹膜炎-診斷注意點(diǎn)利尿劑可使腹水WBC↑，有時會干擾臨床診斷“細(xì)菌性腹水”：腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性而PMNs不高，可能是SBP早期細(xì)菌定植但尚未引起炎癥反應(yīng)如果腹水PMN計數(shù)＞250×106/L,還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)腹膜感染第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎-治療腹水PMN＞250×103/L者應(yīng)接受經(jīng)驗性抗感染治療,SBP最多見的致病菌為革蘭染色陰性菌，治療首選三代頭孢，如頭孢塞肟，2gq8hiv在使用抗生素的同時合并應(yīng)用靜脈白蛋白輸注對腹水PMN計數(shù)＞250×103/L，并有臨床癥狀者可在診斷后6小時內(nèi)應(yīng)用白蛋白1.5g/Kg，并在第3天予白蛋白1.0g/Kg第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎-