肝門部膽管癌不同術(shù)式

關(guān)于肝門部膽管癌不同術(shù)式

膽管癌在人群中的發(fā)病率不高，但近年來(lái)以每年遞增5%的速度上升，是消化道腫瘤中上升速度最快的腫瘤。以肝門膽管癌（又稱Klatskin瘤）最多見(jiàn)，占比例最大,為50%～75%

。因癌組織多為高分化腺癌，生長(zhǎng)緩慢，惡性度低，于膽管壁彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)致其增厚狹窄。臨床表現(xiàn)：除黃疸外，其它癥狀不明顯，導(dǎo)致延誤診斷。一俟黃疸出現(xiàn)，多屬中晚期，手術(shù)難度較大；尤其是肝門部膽管癌。第2頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

膽道惡性腫瘤病例呈逐年增多趨勢(shì)294例肝門膽管癌不同年度段的分布第三軍醫(yī)大學(xué)西南肝膽外科醫(yī)院1976-2000年資料第3頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷膽管癌首選，也是最重要的無(wú)創(chuàng)檢查項(xiàng)目是膽管水成像（MRCP）；我院為省內(nèi)最先引進(jìn)核磁共振的醫(yī)院?；谶@一優(yōu)勢(shì)，我院1997—2007年收治了大批膽管癌病人，其中手術(shù)治療的肝門膽管癌有37例。第4頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽管癌病變部位臨床分型上段膽管癌(肝門部膽管癌）中段膽管癌下段膽管癌壺腹部癌占50-75%占10-25%第5頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天上段膽管癌臨床分型Ｉ型II型IV型IIIa型IIIb型第6頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床資料本組男32例,女5例。年齡37～74歲,平均年齡53.5歲,50歲以上占70%。病變部位Bismuth分類法:Ⅰ型7例,Ⅱ型4例,Ⅲa型13例,Ⅲb型10例,Ⅳ型3例。第7頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式

單純手術(shù)探查3例。支撐管支撐內(nèi)外外引流7例。姑息性切除、膽腸吻合術(shù)4例。聯(lián)合左半肝根治性切除10例。聯(lián)合右半肝根治性切除13例?？偳谐?5%。

第8頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)果

單純探查3例,術(shù)后2～3周因肝衰竭死亡。外引流2例,平均生存15.4個(gè)月。內(nèi)引流5例,平均生存11.5個(gè)月。姑息性切除15例,平均生存17個(gè)月。根治性切除12例,無(wú)手術(shù)死亡,平均生存22個(gè)月。手術(shù)死亡共5例,死亡率13.5%。

第9頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天討論—診斷第10頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肝門膽管癌手術(shù)切除率低的主要原因在于早期診斷困難。隨著醫(yī)療儀器設(shè)備的發(fā)展，彩超、CT等檢查的普及,以及MRCP的臨床應(yīng)用,早期診斷已成為可能。

第11頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查彩超及MRI膽道水成像為首選（本組68例均采用此種方法）

非侵入性和無(wú)創(chuàng)性聯(lián)合應(yīng)用顯著提高確診率一般情況下可滿足診斷ERCP、PTC術(shù)前梗阻部位、病變性質(zhì)確診率高（極少采用）

為有創(chuàng)性檢查有誘發(fā)膽管炎或胰腺炎可能第12頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像檢查聯(lián)合應(yīng)用比較第13頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝門部膽管癌的診斷依據(jù)有進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸病史，影像學(xué)檢查中有二項(xiàng)或二項(xiàng)以上提示肝門部膽管局限性梗阻性病變。影像檢查包括彩超、MRCP、PTC、ERCP等。除外以下情況：①膽總管或肝管內(nèi)結(jié)石。②以前膽道手術(shù)病史導(dǎo)致膽道狹窄。③其他檢查提示鄰近器官的惡性腫瘤。④根據(jù)病史考慮為硬化性膽管炎。第14頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天討論—治療第15頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療肝門膽管癌的技術(shù)難度在于：肝門部重要組織是“立交橋”式的結(jié)構(gòu)，以前被視為手術(shù)禁區(qū)。由于初診的疏漏和延誤，很少能得到早期確診；因而成為高位膽管梗阻性病變中的又一熱點(diǎn)、更是一個(gè)難點(diǎn)。第16頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

根治性切除要求徹底清除肝門及肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴、神經(jīng)組織、脂肪和纖維結(jié)締組織，實(shí)現(xiàn)肝動(dòng)脈和門靜脈“骨骼化”。第17頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方法首選根治性手術(shù)切除，膽管空腸吻合術(shù)。支撐管支撐內(nèi)、外引流術(shù)。如腫瘤侵犯門靜脈無(wú)法切除時(shí)，可行原位同種異體肝臟移植。第18頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天根治性手術(shù)術(shù)式

癌段切除、肝門清掃、膽腸吻合左半肝切除、肝門清掃、膽腸吻合右半肝切除、肝門清掃、膽腸吻合第19頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝門部膽管癌的姑息性治療若腫瘤外侵較重?zé)o法切除時(shí)，可行膽管內(nèi)腫瘤搔刮膽管擴(kuò)張，并放置支撐管支撐內(nèi)外引流術(shù)。（本組施行7例）經(jīng)PTCD放支架外引流第20頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織病理學(xué)及病理分型組織類型：

95%為腺癌，罕見(jiàn)的有鱗狀上皮癌、腺鱗癌等病理分型：

硬化型結(jié)節(jié)型乳頭狀彌漫型(85.0%)(6.8%)(6.8%)(1.4%)第21頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天我院37例肝門部膽管癌術(shù)后病理轉(zhuǎn)移情況肝浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移２０.１%肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移２８.７%肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)轉(zhuǎn)移２１.３%胰腺轉(zhuǎn)移１０.２%腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移７.９%大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移７.０%腹壁轉(zhuǎn)移２.４%腹腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移２.０%第22頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝門部膽管癌切除術(shù)后隨訪第23頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素術(shù)中肉眼可見(jiàn)肝十二指腸韌帶內(nèi)轉(zhuǎn)移灶者達(dá)12.5%

顯微鏡下可能有更多微轉(zhuǎn)移灶術(shù)中不易達(dá)到徹底清掃術(shù)后復(fù)發(fā)者常位于肝門區(qū)第24頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)這37例手術(shù)病歷進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，肝門膽管癌的肝臟侵潤(rùn)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70.1%，一年死亡率高達(dá)39.1%。改善預(yù)后、延長(zhǎng)術(shù)后生存期的關(guān)鍵是選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式（聯(lián)合半肝切除）、達(dá)到確實(shí)完全的根治。第25頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

從本組資料看，內(nèi)、外引流組及姑息切除組生存期相近，而根治切除組生存期明顯延長(zhǎng)，平均22個(gè)月。所以能聯(lián)合半肝切除根治的膽管癌，應(yīng)努力施行根治切除。但因該病的隱匿性導(dǎo)致確診較晚，能適合實(shí)行根治手術(shù)的不多，本組僅12例(32%)獲根治性切除,大多數(shù)為姑息性治療。

第26頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)切除率低的原因病期太晚腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的原因癌細(xì)胞多途徑轉(zhuǎn)移切除不徹底、局部癌細(xì)胞殘留肝門部清