缺血性腦卒中診治指南解讀

關(guān)于缺血性腦卒中診治指南解讀死亡和致殘第一位。缺血性腦卒中占60-80%。第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

為規(guī)范腦血管病診治，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國開始推廣第一版中國腦血管病防治指南，由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，許多國家出臺(tái)了相應(yīng)的新治療指南。國內(nèi)第一版使用過程中也得到多方改進(jìn)建議。因此，制定并發(fā)表新的指南是及時(shí)，有積極意義的。第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

本次發(fā)表《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》包括了急性缺血性腦卒中后全部診療過程?！吨袊毖阅X卒中和短暫腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》包括對(duì)缺學(xué)性腦卒中和TIA患者復(fù)發(fā)的有效預(yù)防和治療措施及合適的治療強(qiáng)度。第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一、新指南的亮點(diǎn)偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國際規(guī)范，結(jié)合國情及可操作性。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)的標(biāo)明，有利于標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化操作。缺血性卒中或TIA預(yù)防應(yīng)從急性期開始。嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層采用合適的治療方案。新指南的亮點(diǎn)新指南的亮點(diǎn)第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、與指南相關(guān)的議題指南與診治流程。流程就是做事的方法，包括做事的順序（首先做什么，接著做什么，最后做什么，有條不紊）和做事的方法（用最科學(xué)、最省力和便捷的方法去解決問題），也包括標(biāo)準(zhǔn)化、合理化和最佳化。指南提供標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)診治的方案，使流程執(zhí)行得更科學(xué)、合理。第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天指南與個(gè)體化治療。鑒于缺血性腦卒中有共同的發(fā)病機(jī)理、病理基礎(chǔ)以及大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究資料，依據(jù)偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南，能幫助臨床醫(yī)生選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方案，但是東西方人群的差異以及不同腦卒中患者個(gè)體的差異，醫(yī)生應(yīng)遵循指南原則和新的進(jìn)展并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理，以及危險(xiǎn)分層。第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、如何應(yīng)用好指南必須熟知各項(xiàng)診治措施的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用中主要看推薦強(qiáng)度，證據(jù)等級(jí)供參考。第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天I級(jí)--基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)

較確定,多數(shù)可選擇II級(jí)--基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)

不太確定,個(gè)體化選擇III級(jí)--基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)

更不確定,慎重選擇IV級(jí)--基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)最不確定,非常慎重選擇

主要看推薦強(qiáng)度，證據(jù)等級(jí)供參考

推薦強(qiáng)度（I級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱）第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天A級(jí)--多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級(jí)--至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)--未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究D級(jí)--無對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娭委煷胧┑淖C據(jù)等級(jí)（A最高，D最低）第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天診斷措施的證據(jù)等級(jí)（A最高，D最低）A級(jí)--多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）B級(jí)--至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）C級(jí)--回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究D級(jí)--無對(duì)照的系列病例分析和專家意見

第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天急性期治療的4個(gè)I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)卒中單元阿司匹林3小時(shí)(3-4.5小時(shí)美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)該熟練掌握急性期的重點(diǎn)治療推薦特異性治療：溶栓、阿司匹林治療、抗凝、降纖、神經(jīng)保護(hù)，其他，中藥。一般治療及并發(fā)癥處理：控制血壓，控制血糖，控制腦水腫，DVT和肺栓塞防治。第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

如何理解急性期的定義？

一般指發(fā)病后2周內(nèi)（多數(shù)）輕型可為1周內(nèi)重型可為1個(gè)月內(nèi)

個(gè)體化掌握，適時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防

第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶)

腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重?

目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限

GladstoneD分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）

腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變

CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）患者或家屬簽署知情同意書

美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦≧25的重癥患者給予溶栓第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)的胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗塞而未遺留神經(jīng)功能體征。嚴(yán)重心腎肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)。已服抗凝藥，且INR>1.5;48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療。血小板計(jì)數(shù)<100,00/mm3,血糖<2.7mmol/l。血壓>180/100mmHg。妊娠。不合作。第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天溶栓推薦意見1、對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2、發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3、發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4、發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5、溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天I類建議：對(duì)能在起病后3小時(shí)內(nèi)的適合靜脈使用rt-PA的患者，給予rt-PA0.9mg/kg，最大劑量90mg（I類，證據(jù)水平A）對(duì)于適合靜脈溶栓的病人，獲益是時(shí)間依賴性的。應(yīng)該盡快給予溶栓治療。從入院到開始溶栓的時(shí)間應(yīng)該控制在1小時(shí)內(nèi)（I類，證據(jù)水平A，新增推薦）關(guān)于靜脈溶栓的建議第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天對(duì)能在起病內(nèi)3-4.5小時(shí)的適合靜脈使用rt-PA的患者，給予rt-PA0.9mg/kg，最大劑量90mg（I類，證據(jù)水平B），入選標(biāo)準(zhǔn)同3小時(shí)內(nèi)的病人，排除年齡>80歲，口服抗凝藥物（不管INR值多少），基線NIHSS>25分，影像提示缺血區(qū)域>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，既往同時(shí)有卒中病史和糖尿病史。（修正）對(duì)于用藥后能將血壓平穩(wěn)控制在185/110mmHg以內(nèi)的患者，靜脈給予rt-PA是合理的，內(nèi)科醫(yī)生需要在溶栓前評(píng)估血壓的穩(wěn)定性。（I類，證據(jù)水平B）關(guān)于靜脈溶栓的建議第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天II類建議：以下患者靜脈給予rt-PA的效果不明確，需要進(jìn)一步研究。發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)，伴有以下一條以上排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡>80歲；2）口服抗凝藥，即使INR<=1.7；3）基線NIHSS>25分；4）同時(shí)有腦卒中病史和腦尿病史（IIb類，證據(jù)水平C）對(duì)于癥狀輕微，或者癥狀迅速緩解的，或在近3個(gè)月內(nèi)大手術(shù)的，近期有心肌梗塞的，需要權(quán)衡出血的風(fēng)險(xiǎn)和溶栓的預(yù)期獲益，需進(jìn)一步研究。（IIb類，證據(jù)水平C）關(guān)于靜脈溶栓的建議第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天III類建議：不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓（III類，證據(jù)水平A）對(duì)于正在使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，靜脈使用rt-PA可能是有害的，不推薦此類病人使用rt-PA，除非APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)和TT，Xa活性測(cè)定正常。或者病人已經(jīng)2天以上未使用上述藥物（若腎功能正常）。上述情況也適用于動(dòng)脈溶栓患者，（III類，證據(jù)水平C，新推薦）如同靜脈溶栓治療，動(dòng)脈溶栓治療應(yīng)該在最短的時(shí)間內(nèi)開展，從發(fā)病到再灌的時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)。（I類，證據(jù)水平B，新推薦）關(guān)于靜脈溶栓的建議第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療注意事項(xiàng)：將患者收到ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行CT檢查血壓監(jiān)測(cè)靜脈溶栓后繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案溶栓治療后24h內(nèi)一般不抗凝、抗血小板藥，24h后無禁忌證者可用阿司匹林治療不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2、抗血小板治療建議:(1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證得缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見二級(jí)預(yù)防指南。

(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h開始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天(4)

對(duì)于大多數(shù)患者，推薦在卒中發(fā)病后24-48h內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量為325mg）（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。(5)氯比格雷治療急性缺血性卒中的有效性尚不確定（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。需要進(jìn)行更多研究，以評(píng)價(jià)急性卒中患者緊急給予氯比格雷的療效。第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

急性期阿司匹林劑量的問題

2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg，2008ESO指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)該給予160–325mg阿司匹林治療急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg150-325mg?（在有效劑量范圍內(nèi)考慮了國內(nèi)使用方便，目前的劑型，25、100mg）AHAguideline.Stroke2007,38:1655-1711ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–507第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3、抗凝治療：⑴、對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。⑵、關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。⑶、特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天⑷、目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制藥治療急性缺血性腦卒中的療效尚未確定（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。這些藥物應(yīng)僅限于在臨床試驗(yàn)中使用。（新推薦）⑸、對(duì)伴有同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的缺血性卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療的療效尚未確定（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）⑹、不推薦以預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善卒中轉(zhuǎn)歸為目的對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療（Ⅲ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對(duì)任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù),但一些專家意見在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用，如：心源性栓塞并且再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高動(dòng)脈夾層重度動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)前

ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–507

其他：人工瓣膜等第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天心源性卒中溶栓與抗凝的問題如果在溶栓時(shí)間窗內(nèi)是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何時(shí)開始抗凝？心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)的問題有爭(zhēng)論

在TIA或小卒中后,可以立即開始抗凝治療;

但神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示大面積梗死(例如超過MCA供血區(qū)1/3面積)的嚴(yán)重卒中,應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療(如4周)，這種決策應(yīng)做到個(gè)體化第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4、降纖治療：巴曲酶。建議：

(1)腦梗死早期(特別是12小時(shí)以內(nèi))可選用降纖治療;高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。

(2)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天在全身低血壓導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化的特殊情況下，醫(yī)生可應(yīng)用血管加壓藥來改善腦血流量。如果采用藥物誘導(dǎo)高血壓，推薦進(jìn)行密切的神經(jīng)功能和心臟監(jiān)護(hù)（Ⅰ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。在獲得進(jìn)一步的確定性療效證據(jù)之前，大劑量白蛋白治療尚不能用于大多數(shù)急性缺血性卒中患者（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。藥物誘導(dǎo)高血壓治療急性缺血性卒中的有效性尚未明確（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。誘導(dǎo)高血壓應(yīng)僅在臨床試驗(yàn)中使用。不推薦在急性缺血性卒中患者中通過擴(kuò)容進(jìn)行稀釋血液治療（Ⅲ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)保護(hù)治療在缺血性卒中發(fā)病時(shí)正在服用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)接受他汀類藥物治療是合理的（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。目前，沒有一種具有潛在神經(jīng)保護(hù)作用的藥物被證實(shí)能改善缺血性卒中的轉(zhuǎn)歸，不推薦使用其他神經(jīng)保護(hù)藥（Ⅲ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。

HBOT的療效尚無定論，一些資料表明這種干預(yù)方法可能有害。因此，除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外，不推薦HBOT用于急性缺血性卒中患者的治療（Ⅲ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療由于重度梗死患者發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此推薦在卒中發(fā)病后第一天對(duì)神經(jīng)功能惡化的征象進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并采取措施降低水腫風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于有惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)盡早考慮轉(zhuǎn)入有神經(jīng)外科專家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于占位性小腦梗塞，減壓術(shù)能有效預(yù)防和治療腦疝形成和腦干壓迫（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。減壓術(shù)治療大腦半球惡性水腫有效并有可能挽救生命（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）?；颊吣挲g以及患者和（或）其家屬對(duì)預(yù)期轉(zhuǎn)歸的評(píng)價(jià)可能會(huì)影響手術(shù)決策。第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血壓控制

——推薦意見準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血糖控制

——推薦意見血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)該熟練掌握二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)處理推薦危險(xiǎn)因素控制：高血壓糖尿病脂代謝異常大動(dòng)脈粥樣硬化腦卒中患者的非藥物治療心房顫動(dòng)的抗栓治療非心源性栓塞性腦卒中的抗栓治療第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高血壓推薦意見：對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80mmHg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)和益處主要來自降壓本身（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。具體藥物的選擇聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天指南建議1

對(duì)于膽固醇水平升高的腦卒中/TIA患者，應(yīng)積極他汀治療使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度達(dá)到30%-40%(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天指南建議2伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等），如果LDL-C>2.07mmol/L,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天指南建議3對(duì)于有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腦血管病的血管內(nèi)介入治療

——推薦意見1、對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄（>70%）的患者，無條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。如果有CEA禁忌癥或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于高齡患者行CAS要慎重（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2、癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3、支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天心房顫動(dòng)的抗栓治療推薦意見對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0—3.0（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（Ⅰ級(jí)推薦，