血液透析患者的皮膚問(wèn)題

關(guān)于血液透析患者的皮膚問(wèn)題維持性透析患者大多存在不同程度的皮膚問(wèn)題，發(fā)生率接近100%，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化及色素沉著?？梢杂绊懟颊叩纳钯|(zhì)量，引發(fā)嚴(yán)重的不適、焦慮、抑郁和睡眠障礙，是患者主觀舒適度降低的重要原因。

概述第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天瘙癢癥

鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈?。ㄢ}化防御）

腎性系統(tǒng)性纖維化

遲發(fā)性皮膚卟啉病

色素沉著

皮膚干燥

結(jié)節(jié)性癢疹

細(xì)菌、真菌、和病毒感染

紫癜

口角炎

尿毒癥凍瘡

常見(jiàn)的皮膚損害第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮膚瘙癢

uremicpruritus第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天

流行病學(xué)

60％透析患者存在皮膚瘙癢，其中37%表現(xiàn)為嚴(yán)重瘙癢，造成患者焦慮、抑郁和睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，最近的DOPPS研究表明皮膚瘙癢與透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制

電解質(zhì)紊亂：活檢發(fā)現(xiàn)瘙癢患者皮膚鈣、磷、鎂含量增高，而紫外線照射后，不僅可以緩解瘙癢，且皮膚磷含量下降。繼發(fā)性甲狀旁亢：可致高鈣血癥、皮膚鈣化和刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺。氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留：氮質(zhì)代謝產(chǎn)物對(duì)皮膚的刺激、使皮脂腺及汗腺萎縮，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢。過(guò)敏：肝素、軟化血透管通路增塑劑及消毒劑環(huán)氧乙烷、膠布等可刺激透析患者皮膚肥大細(xì)胞增殖，導(dǎo)致血組胺濃度增高誘發(fā)皮膚瘙癢。β2微球蛋白潴留。第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療

基礎(chǔ)治療

充分血透

采用生物相容性好的透析膜

血液濾過(guò)、血液灌流

控制鈣磷水平、治療繼發(fā)性甲旁亢

局部治療：

外用辣椒素軟膏、

他克莫司軟膏、

月見(jiàn)草油。第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天全身性治療：

中波紫外線療法，波長(zhǎng)280-315nm，每周全身照射3次加巴噴?。菏且环N用于抗驚厥的γ-氨基丁酸類似物。每次透析后給予100-300mg，能顯著減少瘙癢程度，但應(yīng)注意其神經(jīng)毒性，如眩暈、嗜睡、昏迷，應(yīng)從100mg低劑量開(kāi)始使用?？诜钚蕴窟x擇性5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮，需更多的臨床驗(yàn)證。沙利度胺抗組胺藥第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他措施：睡前溫水洗浴、中藥洗浴、降低透析液鎂離子濃度低溫透析等第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣化防御

calciphylaxis第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本概念鈣化防御(calciphylaxis)或鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病(calcificuremicarteriolopathy,CUA)：以系統(tǒng)性小動(dòng)脈鈣化和組織缺血為特征的一種少見(jiàn)、但致命的血管性疾??；主要表現(xiàn)：動(dòng)脈血管鈣化和皮膚潰瘍、周圍組織缺血性壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞疽。第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)發(fā)病率：維持性血液透析：4.1%腎移植：1.0%女性多見(jiàn)男:女1:3預(yù)后差：1年生存率45%，5年生存率35%主要死因：敗血癥第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣化防御發(fā)病機(jī)理可能機(jī)理：鈣磷代謝異常：高血鈣、高血磷和鈣磷乘積升高甲狀旁腺激素升高：PTH刺激血管內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血管閉塞。部分鈣化防御患者存在明顯高凝狀態(tài)皮膚鈣含量常升高第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)中老年和女性發(fā)病率相對(duì)較高病損部位：好發(fā)于較柔軟(富含脂肪)的組織區(qū)域，乳房、腹部、大腿等部位最常見(jiàn)，皮膚和皮下組織損害最明顯；皮膚損害表現(xiàn)為孤立或多發(fā)性皮損，進(jìn)展迅速，常發(fā)紅，類似于蜂窩組織炎，或網(wǎng)狀青斑樣脫皮、或呈淺紫色硬結(jié).第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天主訴癥狀：劇痛難忍，前驅(qū)癥狀常常是感覺(jué)過(guò)敏。體檢：損傷遠(yuǎn)端可觸及血管搏動(dòng)，末期可出現(xiàn)難以愈合的皮膚潰瘍、壞死和缺血壞疽，常伴有感染。其他：骨骼肌、心肌缺血性損害，關(guān)節(jié)、陰莖和內(nèi)臟器官受累。第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣化防御第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣化防御第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)鈣化防御時(shí)指端缺血性壞死第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣化防御：皮膚潰瘍第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天MayoClinProc.2006;81(1):9生殖器及大腿處的鈣化防御第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷

尚無(wú)基于實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型的皮膚損害是診斷鈣化防御的主要線索存在高危因素、皮膚損害和血清PTH、高血鈣、高血磷、鈣磷乘積>4.52(mmol/L)2,或55(mg/L)2時(shí)可作出臨床診斷需排除其他引起鈣化防御樣皮損的血管性疾病第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)治療

1.創(chuàng)面處理:局部治療與燒傷治療相似。2.改善血清鈣磷紊亂:血鈣,血磷,鈣磷乘積控制在目標(biāo)值，即血清磷<1.78mmol/L,血鈣<2.37mmol/L,鈣磷乘積<4.52(mmol/L)2。第24頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.調(diào)整透析方案:低鈣透析液：采用低鈣透析液(鈣濃度1.25mmol/L)加強(qiáng)透析：延長(zhǎng)透析時(shí)間、增加透析頻率4.治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)5.高壓氧治療第25頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25