完善后第四章-精神科護(hù)理學(xué)基本技能

第四章精神科護(hù)理的基本技能第一節(jié)治療性護(hù)患關(guān)系的建立精神病人的特殊性。精神障礙以精神功能損害和行為異常為表現(xiàn)，造成精神痛苦和社會(huì)功能的下降。由于缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查手段對(duì)引起精神障礙的大腦結(jié)構(gòu)和功能異常做出定性或定量的評(píng)估，因此需要直接觀察。建立良好的護(hù)患關(guān)系的重要性。彼此信任、支持性的醫(yī)患關(guān)系有助于患者進(jìn)入并保持在治療過(guò)程中。與患者的家人建立密切、合作的關(guān)系，也會(huì)幫助形成廣泛的治療聯(lián)盟，提高治療的依從性。為患者提供一個(gè)很好的學(xué)習(xí)范本，讓患者在同醫(yī)生的交往中學(xué)會(huì)人際交往的一般準(zhǔn)則，學(xué)會(huì)與他人溝通，培養(yǎng)信任感。是精神科護(hù)士的入門基本功。一、建立治療性護(hù)患關(guān)系的要求正確認(rèn)識(shí)精神病及精神病患者：精神病是一種腦功能紊亂，是一種疾病只是大腦功能的一部分偏離正常病人的離奇行為是疾病的表現(xiàn)對(duì)于拒絕他人幫助的精神病人應(yīng)給與關(guān)愛了解熟悉患者的情況一般情況疾病情況

接觸患者應(yīng)有的態(tài)度同情理解患者：入院，住院，后期尊重患者的人格，對(duì)患者的病史隱私予以保密持續(xù)性和一致性的態(tài)度：護(hù)理優(yōu)質(zhì)病房活動(dòng)良好的自身素質(zhì)有利于護(hù)患關(guān)系的建立與發(fā)展二、治療性溝通

是建立護(hù)患關(guān)系的重要手段表現(xiàn)形式：護(hù)患間的親切會(huì)談包括：語(yǔ)言溝通和非語(yǔ)言溝通非語(yǔ)言溝通：觀察，老年患者可手拉手溝通的基礎(chǔ)

對(duì)人的關(guān)注，不僅僅是對(duì)病的關(guān)注對(duì)心理的關(guān)注，不僅僅是對(duì)軀體的關(guān)注全新的醫(yī)學(xué)頭腦—新的醫(yī)學(xué)模式醫(yī)患關(guān)系—是一種互動(dòng)的人際關(guān)系溝通的技巧提出開放式的問(wèn)題注意傾聽，及時(shí)作出反應(yīng)必要的信息反饋適時(shí)的沉默給予心理支持：安慰、保證、鼓勵(lì)共情—把自己放在對(duì)方的位置去感受處理醫(yī)患糾紛的技巧自我心態(tài)的調(diào)整—合理的預(yù)期尊重患者的感受—情緒的合理性必要的自省—成長(zhǎng)的基礎(chǔ)幫助的姿態(tài)責(zé)任的承擔(dān)：客觀、原則、理性面對(duì)難以滿足的要求時(shí)的技巧理解要求的合理性—沒有不應(yīng)該的情與欲幫助的姿態(tài)介紹客觀情況將不滿指向非個(gè)人因素—制度、規(guī)則盡可能的補(bǔ)償合理利用外援：如家庭、單位第二節(jié)精神疾病的觀察與記錄精神疾病的觀察內(nèi)容一般情況：儀表、衣著、飲食睡眠、生活自理、接觸等精神癥狀：知情意的異常，有無(wú)自殺自傷、外走等病態(tài)行為，自知力如何軀體情況：T、P、R、Bp，有無(wú)軀體疾病治療情況：是否合作，治療效果、不良反應(yīng)心理狀況社會(huì)功能——學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)交往能力精神科的護(hù)理記錄入院護(hù)理評(píng)估單入院后護(hù)理記錄住院護(hù)理評(píng)估單護(hù)理觀察記錄出院護(hù)理評(píng)估知情同意書其他：假出院記錄、返院記錄、出院護(hù)理記錄、死亡護(hù)理記錄等第三節(jié)精神科基礎(chǔ)護(hù)理安全護(hù)理日常生活護(hù)理飲食護(hù)理睡眠護(hù)理藥物依從性護(hù)理探視護(hù)理一、安全護(hù)理掌握病情，有針對(duì)性防范與患者建立信賴關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征兆嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度嚴(yán)格巡視，嚴(yán)防意外加強(qiáng)安全管理安全常識(shí)教育隔離保護(hù)保護(hù)性約束患者的注意事項(xiàng)

根據(jù)病情，約束中態(tài)度認(rèn)真約束時(shí)防止受傷被約束的患者置于重點(diǎn)病室，不離視線看護(hù)約束方法正確。約束帶要有襯墊，松緊以能伸進(jìn)二指為宜，約束時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，若需長(zhǎng)時(shí)間約束，應(yīng)2小時(shí)松解一次密切巡視肢體的血運(yùn)情況及時(shí)解除約束，做好安撫工作。記錄約束的原因、時(shí)間、約束帶的數(shù)目、約束部位、皮膚情況、解除約束的時(shí)間，并做好交接班二、日常生活護(hù)理口腔和皮膚護(hù)理排泄護(hù)理衣著及日常儀態(tài)護(hù)理三、飲食護(hù)理進(jìn)餐中，認(rèn)真觀察患者進(jìn)餐情況對(duì)年老體弱、藥物反應(yīng)重、吞咽困難者，酌情給予軟食、流食對(duì)搶食暴食者，安排單獨(dú)進(jìn)餐，勸放慢速度，適當(dāng)限制進(jìn)食量對(duì)拒食者應(yīng)設(shè)法使之進(jìn)食，必要時(shí)鼻飼或靜脈補(bǔ)液：被害妄想者罪惡妄想者木僵者躁動(dòng)不安者四、睡眠護(hù)理良好的睡眠環(huán)境：安靜、光線、溫度合理的作息制度避免睡前興奮、暖水泡腳、飲牛奶、睡姿加強(qiáng)巡視失眠的處理：安慰，必要時(shí)給予藥物主觀性失眠者的處理。心理治療，放松訓(xùn)練，必要時(shí)給與藥物。五、藥物依從性的護(hù)理藏藥的原因：無(wú)自制力，害怕藥物反應(yīng)，社會(huì)心理因素通往康復(fù)之門的鑰匙——依從。依從性可定義為按照規(guī)定的藥物劑量和療程服用藥物的程度。停藥增加復(fù)發(fā)率5倍首發(fā)的SP者在癥狀完全緩解后應(yīng)維持治療兩年以上抑郁癥首發(fā)者維持治療6個(gè)月，2次發(fā)作3-5年六、探視護(hù)理合理安排探視時(shí)間專人負(fù)責(zé)探視要求安全檢查探視時(shí)間結(jié)束時(shí)，清點(diǎn)人數(shù)并交班健康教育第四節(jié)、精神病人組織與管理精神病患者的組織患者的管理護(hù)理常規(guī)與護(hù)理分級(jí)第五節(jié)精神科整體護(hù)理以患者為中心現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)護(hù)理程序?yàn)榭蚣軐⒆o(hù)理程序應(yīng)用到護(hù)理工作中更側(cè)重于患者心理、社會(huì)方面的問(wèn)題護(hù)理程序分五個(gè)步驟：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)一、護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容基本資料：教育程度、婚姻、職業(yè)等健康史：現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史軀體情況心理社會(huì)狀況：自我概念、社會(huì)功能、家庭情況、生活事件異常精神活動(dòng)評(píng)估：知情意表現(xiàn)療效及不良反應(yīng)二、護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂與妄想、幻聽有關(guān)生活自理缺陷與精神衰退導(dǎo)致生活懶散有關(guān)有沖動(dòng)、暴力行為的危險(xiǎn)（對(duì)自己或?qū)λ耍┡c命令性幻聽、被害妄想有關(guān)不合作與幻聽、妄想、自制力缺乏有關(guān)營(yíng)養(yǎng)缺乏低于機(jī)體需要量與極度興奮、消耗量過(guò)大有關(guān)思維過(guò)程改變妄想焦慮抑郁恐懼潛在或現(xiàn)存的自殺、自傷行為社交能力受損知識(shí)缺乏皮膚完整性受損身體不適三、護(hù)理計(jì)劃陳述護(hù)理診斷：先急后緩、先重后輕的原則首優(yōu)—威脅生命的問(wèn)題確定護(hù)理目標(biāo)：分短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)制定護(hù)理措施：護(hù)理措施包括三種，即：獨(dú)立性護(hù)理措施：如口腔護(hù)理委任性護(hù)理措施：如用藥健康教育措施：如用藥指導(dǎo)四、護(hù)理措施：是將護(hù)理計(jì)劃付諸實(shí)現(xiàn)。理論上在計(jì)劃之后，實(shí)際工作中，通常在護(hù)理計(jì)劃完成之前就開始了。五、護(hù)理評(píng)價(jià)：完全實(shí)現(xiàn)、部分實(shí)現(xiàn)、未實(shí)現(xiàn)探討后面兩者的原因，或者繼續(xù)執(zhí)行原計(jì)劃，或者給予修改。第五章精神科危急狀態(tài)的防范與護(hù)理第一節(jié)暴力行為的防范與護(hù)理急診室就診的精神病人——60%強(qiáng)制入院的患者中——82%精神分裂癥發(fā)生率最高，其次為躁狂癥相關(guān)的精神癥狀：幻覺、妄想、躁狂狀態(tài)、沖動(dòng)和意識(shí)障礙暴力行為發(fā)生的原因精神分裂癥——幻覺妄想精神運(yùn)動(dòng)性興奮——要求未得到滿足藥物副作用對(duì)工作人員的管理不滿性攻擊行為酒依賴：大腦去抑制、戒酒時(shí)的譫妄狀態(tài)精神活性物質(zhì)所致腦器質(zhì)性、精神發(fā)育遲滯暴力行為發(fā)生的可能性因素早起心理發(fā)育扭曲與不幸生活經(jīng)歷性格因素：多疑、固執(zhí)、情緒不穩(wěn)定、易緊張、低自尊、邊緣性人格、反社會(huì)人格誘發(fā)因素：環(huán)境擁擠、強(qiáng)迫入院、封閉管理護(hù)士態(tài)度不佳等性別：男性患者更易發(fā)生年齡：年輕患者更易發(fā)生近期有過(guò)攻擊行為者暴力行為發(fā)生的先兆評(píng)估說(shuō)話較平時(shí)大聲且具威脅性全身肌肉緊張度增加，尤其是臉部和手臂的肌肉活動(dòng)量較平時(shí)增加，如不安地來(lái)回走動(dòng)動(dòng)作增加，可能有甩門、捶打物體等行為挑剔、抗議、不合理要求增加，或隨意指責(zé)病友或工作人員拒絕接受治療或反復(fù)糾纏醫(yī)務(wù)人員要求出院，或不時(shí)違反院規(guī)精神癥狀加劇或波動(dòng)大暴力行為的預(yù)防交流技巧：語(yǔ)言、非語(yǔ)言交流使用藥物：氟哌啶醇、異丙嗪等環(huán)境管理患者教育暴力行為發(fā)生時(shí)的處理尋求幫助控制局面、疏散患者（避免劣性刺激）解除武裝隔離與約束藥物治療第二節(jié)、自殺行為的防范與護(hù)理自殺行為按程度的不同分為：自殺意念自殺威脅自殺姿態(tài)自殺未遂自殺死亡歐美精神病院自殺率為50~600/10萬(wàn)國(guó)內(nèi)精神分裂癥的自殺率為108.9/10萬(wàn)抑郁癥自殺率為704.9/10萬(wàn)處理暴力行為時(shí)的注意事項(xiàng)在接近病人時(shí)至少要維持一個(gè)手臂的距離，并且預(yù)留可以很快離開的出口，不可使病人位于你與出口之間而堵塞撤退之路。千萬(wàn)不要從病人身后接近他，避免使其害怕而激發(fā)暴力行為接觸病人身體要果斷迅速，不能猶豫不決要保持友善和冷靜的態(tài)度，既不能隨意指責(zé)病人也避免太溫和，既讓病人感受到關(guān)心、合作的氣氛，又要感受到醫(yī)務(wù)人員的威嚴(yán)。精神疾病自殺原因評(píng)估抑郁癥：50%的抑郁癥患者有過(guò)企圖自殺的行為自殺率高于普通人群的50倍約15%的抑郁癥患者最終死于自殺精神的分裂癥約40%的患者有自殺意念20~40%的患者有過(guò)自殺企圖9~13%的患者最終以自殺結(jié)束了生命常因幻覺妄想的影響，緩解期悲觀酒或藥物依賴人格障礙自殺的其他因素遺傳因素：認(rèn)同模仿、遺傳物質(zhì)傳遞個(gè)性特征：內(nèi)心陰暗、悲觀、與社會(huì)隔離、偏激走極端、行為沖動(dòng)其他：缺少社會(huì)支持倍感孤獨(dú)、不良的生活事件，如離婚、親人離世、被侮辱、受恐嚇等;患軀體病，如艾滋病自殺的征兆評(píng)估有企圖自殺的歷史情緒低落，緊張無(wú)助、無(wú)望、經(jīng)?？奁?，體重減輕將自己與他人隔離命令性幻聽者抑郁后突然閑得很開心，無(wú)任何理由顯得非常沖動(dòng)，易激惹，行為突然談?wù)撍劳鲎詺ⅲ硎鞠嗨频囊饽钍占ＡУ任ｋU(xiǎn)品，藏藥護(hù)理診斷有暴力行為的危險(xiǎn)（對(duì)自己）與幻聽有關(guān)無(wú)效應(yīng)對(duì)與社會(huì)支持不足、處理事物的技巧缺乏有關(guān)自殺的預(yù)防所有自殺者對(duì)于生命的取舍都是矛盾的，所以，更具有可預(yù)防性。通知所有人員保證環(huán)境安全密切觀察建立治療性護(hù)患關(guān)系使用安全契約：最好是書面給患者提供希望提高患者自尊參加有益活動(dòng)調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)服毒的緊急處理評(píng)估意識(shí)、瞳孔、分泌物、嘔吐物初步判斷服毒物的性質(zhì)和種類催吐、洗胃，無(wú)論服毒時(shí)間長(zhǎng)短均應(yīng)洗胃，服精神科藥者，1：15000~20000高錳酸鉀溶液所服物不明確者，留取胃內(nèi)容物送檢導(dǎo)瀉對(duì)意識(shí)不清者，配合搶救自縊的緊急處理身體的重力壓迫頸動(dòng)脈導(dǎo)致大腦缺血缺氧立即解脫自縊的繩索套，解套要快，如患者懸吊于高處，解套的同時(shí)要防止墜地跌傷將患者就地平放，松解衣領(lǐng)和腰帶。若心跳尚存，給予氧氣吸入若心跳呼吸停止，立即行胸外心臟按摩和人工呼吸糾酸，防止腦水腫，支持療法第三節(jié)出走的征兆病史里有出走的歷史患者有明顯的幻覺、妄想無(wú)自知力，不愿住院或被強(qiáng)迫住院恐懼住院治療，不能適應(yīng)住院環(huán)境患者思念親人，急于回家劣性刺激，消極模仿第四節(jié)噎食及吞食異物的護(hù)理噎食的原因服用抗精神病藥所致錐體外系副反應(yīng)腦器質(zhì)性疾病患者，吞咽反射遲鈍，容易發(fā)生噎食。癲癇患者進(jìn)食時(shí)抽搐發(fā)作也易發(fā)生。噎食的表現(xiàn)較輕者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、面色青紫、雙手亂抓、四肢抽搐；重者意識(shí)喪失、全身癱軟、大小便失禁、呼吸心跳停止。噎食的緊急處理就地?fù)尵?，分秒必?zhēng)，立即清除口咽部事物，疏通呼吸道，如果牙關(guān)緊閉，可用筷子撬開口腔取出食物。如果仍無(wú)緩解，應(yīng)自己將患者攔腰抱住，頭朝下拍背?；?qū)⒒颊吒共颗P于凳子上，上半身懸空，猛壓其腰腹部迫使膈肌突然上移，使肺內(nèi)氣體猛然外沖，使氣流將食物沖出。如重復(fù)5~6次無(wú)效，應(yīng)立即用一粗針頭在環(huán)狀軟骨正中部插入氣管，暫時(shí)恢復(fù)通氣吞食異物的預(yù)防：宣教收集危險(xiǎn)品第五節(jié)、木僵患者的護(hù)理木僵：為嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性抑制，指動(dòng)作、行為和言語(yǔ)活動(dòng)的完全抑制或減少。輕者言語(yǔ)和動(dòng)作明顯減少或緩慢、遲鈍。嚴(yán)重時(shí)全身肌張力增加，隨意運(yùn)動(dòng)完全抑制。木僵不同于昏迷，患者一般無(wú)意識(shí)障礙，對(duì)外界事物能正確感知，各種反射存在。木僵的表現(xiàn)典型表現(xiàn)：動(dòng)作和言語(yǔ)明顯減少，有時(shí)呆坐不語(yǔ)、刻板動(dòng)作、刻板語(yǔ)言、模仿語(yǔ)言或違拗亞木僵：較輕，問(wèn)之不答，喚之不動(dòng)，無(wú)人時(shí)能自動(dòng)進(jìn)食，自動(dòng)解大小便木僵：不語(yǔ)不動(dòng)不食，大小便潴留，不吐唾液，全身肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲或空氣枕護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)生活自理缺陷有暴力行為的危險(xiǎn)與突然進(jìn)入興奮狀態(tài)有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)便秘尿儲(chǔ)留有感染的