3月神經(jīng)外科護(hù)理業(yè)務(wù)查房

顱腦術(shù)后患者的氣道護(hù)理神經(jīng)外科業(yè)務(wù)查房第一頁，共二十七頁。病例報(bào)告患者男57歲主因頭暈5天，呼吸困難1天，于2015年2月27日8點(diǎn)50收入急診ICU。與17點(diǎn)51分行TC檢察，腦梗死面積較前增大，患者處于急性水腫期，符合手術(shù)指征，與18點(diǎn)10分轉(zhuǎn)入我科ICU，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)可喚醒，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，與19點(diǎn)12在全麻下行小腦梗死壞死腦組織清除術(shù)，術(shù)后帶氣管插管，給予止血、抗菌、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療。與3月4日行氣管切開，置入一次性氣管套管，同日行右上肢PICC置管，置入39cm，臂圍29cm。與3月15日16點(diǎn)50轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，患者于16日痰細(xì)菌培養(yǎng)檢查為大腸埃希菌，對(duì)美羅培南敏感，抗生素改用美羅培南?，F(xiàn)患者神清，雙瞳孔直徑約3.0，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常。氣管切開通暢，痰多及時(shí)吸凈，胃管置入通暢，約50CM，右上肢PICC置入通暢，醫(yī)囑給患者1級(jí)護(hù)理，吸氧，鼻詞飲食，靜脈輸入抗菌素及營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物。第二頁，共二十七頁。查房步驟1、床旁查看病人，進(jìn)行護(hù)理查體。2、病例報(bào)告。3、根據(jù)病人情況提出護(hù)理問題。4、提出護(hù)理措施。5、討論6、護(hù)士長點(diǎn)評(píng)第三頁，共二十七頁。查看病人格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)的標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4 回答正確5 遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3 回答錯(cuò)誤4 定位動(dòng)作5刺痛睜眼2 含混不清3 肢體回縮4無反應(yīng)1 唯有聲嘆2 肢體屈曲3

無反應(yīng)1 肢體過伸2

無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。第四頁，共二十七頁。查看病人肌力指肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的力量、幅度和速度。檢查時(shí)令患者作肢體伸縮動(dòng)作，檢查者從相反方向給予阻力，測(cè)試患者對(duì)阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。0級(jí) 完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。Ⅰ級(jí) 可見肌肉輕微收縮Ⅱ級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng)Ⅲ級(jí) 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面Ⅳ級(jí) 肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)Ⅴ級(jí)

肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如第五頁，共二十七頁。肌張力肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身體各種姿勢(shì)以及正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。0級(jí)：正常肌張力。

1級(jí)：肌張力略微增加:受累部分被動(dòng)屈伸時(shí),在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。

1+級(jí)：肌張力輕度增加:在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。

2級(jí)：肌張力較明顯地增加:通過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)。

3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增加:被動(dòng)活動(dòng)困難。

4級(jí)：僵直:受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)第六頁，共二十七頁。主要的護(hù)理問題肺部感染：與氣管切開，長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與不能正常進(jìn)食、機(jī)體消耗大于攝入有關(guān)共濟(jì)失調(diào)：與小腦組織部分切除有關(guān)接觸隔離：與大腸埃希菌感染有關(guān)第七頁，共二十七頁。主要學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)氣囊的管理PICC維護(hù)翻身拍背的方法第八頁，共二十七頁。護(hù)理措施：氣管切開的護(hù)理傷口的護(hù)理：每天氣管切開處換藥一次，如痰液污染嚴(yán)重隨時(shí)更換，套管固定：系帶的松緊度以深入一指為宜，過緊容易壓傷皮膚，過松易導(dǎo)致套管的移位。內(nèi)套管清洗：金屬套管的內(nèi)套管每天清洗2次或視情況隨時(shí)更換，一次性的套管一個(gè)月更換一次及時(shí)吸痰并痰液的性狀未接呼吸機(jī)的患者，可予氣切人工鼻通氣，氣囊可暫不充氣口腔護(hù)理、吸痰護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理病室環(huán)境要求對(duì)長期帶管的患者,需做好出院指導(dǎo)第九頁，共二十七頁。氣管切開的護(hù)理常見并發(fā)癥創(chuàng)口感染切開部位出血（氣管無名動(dòng)脈瘺）氣胸、皮下或縱膈氣腫氣道狹窄（聲門下、切口、氣囊水平）氣管食管瘺＊窒息心臟停搏第十頁，共二十七頁。氣囊的作用防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物反流入氣管機(jī)械通氣時(shí)不漏氣在一定程度上起到固定套管的作用高壓氧治療時(shí)不漏氣第十一頁，共二十七頁。PPT內(nèi)容概述顱腦術(shù)后患者的氣道護(hù)理。1級(jí)：肌張力略微增加:受累部分被動(dòng)屈伸時(shí),在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。1+級(jí)：肌張力輕度增加:在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。護(hù)理措施：氣管切開的護(hù)理。氣道狹窄（聲門下、切口、氣囊水平）。優(yōu)點(diǎn)：不易發(fā)生誤吸、不影響潮氣量、有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固定。然后抽出氣體,從0.1ml開始,直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣為止。護(hù)理措施：營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理。4記錄更換日期、時(shí)間、姓名。跟-膝-脛試驗(yàn)（heel-kne-shintest）：。目的：1協(xié)助不能起床的病人變換臥位，使病人舒適、安全。標(biāo)識(shí)、病人安置要求：床頭卡及病例貼藍(lán)色標(biāo)識(shí)，病人至于單間或病室一角，有隔簾與其他患者分開。消毒液濃度：吸痰用含氯消毒劑濃度為:1000mg/L。終末消毒：患者出院后，應(yīng)對(duì)隔離病室里所有物體表面進(jìn)行徹底消毒。虛心接受意見就是最大的進(jìn)步第十二頁，共二十七頁。氣囊的壓力要求

有研究顯示：氣管的毛細(xì)血管壓力在20～30mmHg,達(dá)22mmHg時(shí)可見對(duì)氣管血流具有損傷作用，在37mmHg(40

cmH2O)時(shí)可完全阻斷血流。氣囊的壓力（CP）一定要保持在18.5mmHg（25cmH2O）以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高范圍。第十三頁，共二十七頁。氣囊的充氣方法

為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）最小閉合容量技術(shù)（MOV）第十四頁，共二十七頁。最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義：氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無氣體漏出。步驟：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。優(yōu)點(diǎn)：不易發(fā)生誤吸、不影響潮氣量、有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固定缺點(diǎn)：比MLT易發(fā)生氣道損傷第十五頁，共二十七頁。最小漏氣技術(shù)（MLT)

定義：氣囊充氣后,在吸氣時(shí)有少量氣體漏出步驟：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出氣體,從0.1ml開始,直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣為止優(yōu)點(diǎn)：減少潛在的氣道損傷缺點(diǎn)：易發(fā)生誤吸、對(duì)潮氣量有影響、導(dǎo)管移位、氣囊上氣管粘膜干燥第十六頁，共二十七頁。氣囊的壓力測(cè)定氣囊測(cè)壓表：目前不具備條件。手指觸壓法：觸之如觸鼻感，臨床上常用，但受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的影響，偏差較大。第十七頁，共二十七頁。氣囊護(hù)理

傳統(tǒng)的方法：氣囊定時(shí)充氣－放氣目前的方法：如果沒有指征，通常不常規(guī)氣囊放氣，因?yàn)闅饽曳艢獠]有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險(xiǎn)。第十八頁，共二十七頁。護(hù)理措施：營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理患者生化檢查白蛋白低于正常，與目前患者不能由口進(jìn)食，給予鼻飼飲食，消耗過多有關(guān)。護(hù)理措施：給予患者高蛋白、高維生素飲食、高熱量飲食。已經(jīng)給以患者飲食中添加雞蛋、瘦肉等富含蛋白質(zhì)的食物，并增加每次的鼻飼量集鼻飼的次數(shù)，第十九頁，共二十七頁。護(hù)理措施：管路的護(hù)理PICC換藥時(shí)間：首次置管后第一個(gè)24小時(shí)換藥一次，以后每周換貼膜及接頭一次，保持敷料干燥、清潔，如有污染及時(shí)更換，同時(shí)觀察患者上肢及穿刺點(diǎn)有無紅腫等癥狀。。換藥要求：嚴(yán)格無菌操作，減少血源性感染。

注意：1自下而上拆除原有敷料2檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出、導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管有無損壞、皮疹等3自然風(fēng)干。4記錄更換日期、時(shí)間、姓名。第二十頁，共二十七頁。護(hù)理措施：管路的護(hù)理PICC觀察穿刺點(diǎn)有無疼痛或硬結(jié)置管肢體有無紅腫、疼痛置管肢體皮膚狀況體溫有無變化液體輸入情況穿刺點(diǎn)有無紅腫、液體滲出導(dǎo)管有無滑入體內(nèi)及脫出敷料情況定期測(cè)量上臂臂圍第二十一頁，共二十七頁。護(hù)理措施：管路的護(hù)理PICC注意點(diǎn)使用10ml以上的注射器采用脈沖正壓式?jīng)_管除非必要，盡量避免經(jīng)PICC采血經(jīng)常觀察用PICC輸液的速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因并處理。一定要手動(dòng)脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管第二十二頁，共二十七頁。腦功能區(qū)喪失的陽性體征指鼻試驗(yàn)：囑病人將前臂外旋、伸直，以示指觸自己的鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼，反復(fù)上述運(yùn)動(dòng)，稱指鼻試驗(yàn)。異常結(jié)果：指鼻動(dòng)作笨拙、不準(zhǔn)確、不協(xié)調(diào)、不平穩(wěn)提示小腦半球的病變以病側(cè)上肢的共濟(jì)失調(diào)為明顯，睜眼和閉眼時(shí)變化不大，稱為小腦性共濟(jì)失調(diào)。睜眼時(shí)僅見輕微障礙，閉目時(shí)由于失去了視覺的補(bǔ)償，與睜眼時(shí)有很大差別，甚至找不到自己的鼻尖提示是感覺性共濟(jì)失調(diào)。跟-膝-脛試驗(yàn)（heel-kne-shintest）：取仰臥位，上舉一側(cè)下肢，用足跟觸及對(duì)側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣下移小腦損害抬腿觸膝是出現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，下移時(shí)搖晃不穩(wěn)；感覺性共濟(jì)失調(diào)閉眼時(shí)足跟難尋到膝蓋。第二十三頁，共二十七頁?；A(chǔ)護(hù)理翻身拍背目的：1協(xié)助不能起床的病人變換臥位，使病人舒適、安全。

2便于治療和護(hù)理

3減少并發(fā)癥的發(fā)生，如墜積性肺炎、關(guān)節(jié)畸形等

4減少壓瘡的發(fā)生叩背原則：將五指拼攏向掌心彎曲呈空心拳，從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。第二十四頁，共二十七頁。接觸隔離化驗(yàn)陽性指標(biāo)：3.16痰培養(yǎng)回報(bào)大腸埃希菌感染標(biāo)識(shí)、病人安置要求：床頭卡及病例貼藍(lán)色標(biāo)識(shí)，病人至于單間或病室一角，有隔簾與其他患者分開。物品要求：一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計(jì)等應(yīng)專用；不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須消毒。吸痰用含氯消毒劑濃度為:1000mg/L。床頭備手消劑，床下備2000mg/L含氯消毒劑。環(huán)境要求：該患者周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒。盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度。消毒液濃度：吸痰用含氯消毒劑濃度為:1000mg/L。床頭備手消劑，床下備2000mg/L含氯消毒劑。第二十五頁，共二十七頁。外檢準(zhǔn)備：應(yīng)盡量減少轉(zhuǎn)運(yùn)，減少對(duì)其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染；如需要轉(zhuǎn)運(yùn)或該患者如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備、環(huán)境表面均需清潔消毒。終末消毒：患者出院后，應(yīng)對(duì)隔離病室里所有物體表面進(jìn)行徹底消毒護(hù)士要求：進(jìn)入隔離病室或接觸患者及患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物資時(shí)應(yīng)戴手套；離開隔離病室前,接觸污染物品后應(yīng)摘除手套,洗手和/或手消毒。手