尿石癥-教學課件

尿石癥-教學課件尿石癥-教學課件101PARTONE一、概述01PARTONE一、概述2一、概述尿石癥又被稱為泌尿系結石。包括上尿路結石（腎結石、輸尿管結石）和下尿路結石（膀胱結石和尿道結石)。屬于中醫(yī)學“石淋”范疇。尿路結石的人群分布與性別、年齡、種族、職業(yè)、地理環(huán)境和氣候、飲食成分和結構、水分攝入，以及遺傳性、代謝性疾病等有關。

一、概述尿石癥又被稱為泌尿系結石。包括上尿路結石（腎結石、輸3有史以來折磨人類最久的疾病之一最常見的泌尿科疾病之一，男女比約3：1人們對于該病治療方法的進展遠超越對于病因的了解90%尿路結石不再采用傳統(tǒng)的開放手術發(fā)病有地區(qū)性，江南多于江北好發(fā)部位：上尿路多于下尿路有史以來折磨人類最久的疾病之一4形成機制未完全闡明，有多種學說多數(shù)結石無十分理想的預防方法近年來，腎、輸尿管上尿路結石發(fā)病率明顯提高如果沒有隨訪及醫(yī)學干預，尿石癥5年內的復發(fā)率高達50%形成機制未完全闡明，有多種學說502PARTTOW二、流行病學02PARTTOW二、流行病學6二、流行病學性別、年齡男：女≈3：1上尿路結石男女比例相近，下尿路結石男：女≈3.7-5.3:1好發(fā)于25-40歲,20歲前少。兒童多發(fā)生于2-6歲,與感染、畸形、營養(yǎng)不良有關。種族有色人種比白人少。職業(yè)飛行員、海員、外科醫(yī)生、高溫作業(yè)者發(fā)病高。二、流行病學性別、年齡703PARTTHREE三、病因病機03PARTTHREE三、病因病機8（一）中醫(yī)病因病機本病多由下焦?jié)駸?、氣滯血瘀或腎氣不足引起。病位在腎、膀胱和溺竅。腎虛為本，濕熱、氣滯血瘀為標。腎虛則膀胱氣化不利，尿液生成與排泄失常，加之攝生不慎，感受濕熱之邪，或飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致濕熱內生，蘊結膀胱，煎熬尿液，結為砂石；濕熱蘊結，氣滯血瘀，氣機不利，結石梗阻，不通則痛；熱傷血絡，可引起血尿。（一）中醫(yī)病因病機本病多由下焦?jié)駸?、氣滯血瘀或腎氣不足引起。9（二）西醫(yī)病因及發(fā)病機制1.自然環(huán)境山區(qū)、沙漠熱帶和亞熱帶地區(qū)發(fā)病高。2.飲食結構水分攝入不足可致尿液濃縮，大量食用動物蛋白、蔗糖和過量攝入鈣、鈉均可以促進結石形成。（二）西醫(yī)病因及發(fā)病機制1.自然環(huán)境10（二）西醫(yī)病因及發(fā)病機制3.代謝異常高草酸尿癥高尿酸尿癥高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性）胱氨酸尿癥

機制：

高濃度化學成分→腎小管損傷→尿液基質增多→鹽類析出→結石形成（二）西醫(yī)病因及發(fā)病機制3.代謝異常11

4.尿路感染最常見的致病菌是大腸桿菌細菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出→沉淀細菌、感染產物、壞死組織→結石核心4.尿路感染12

5.尿路梗阻尿路梗阻使尿液在局部產生渦流現(xiàn)象，促使成石物質發(fā)生沉淀。常見原因有腎盂輸尿管連接部狹窄、前列腺增生先天性畸形：多囊腎、髓質海綿腎6.異物醫(yī)源性置人泌尿道內的各種導管。7.藥物長期服用皮質類固醇和過量服用維生素D、魚肝油均可以造成高鈣尿。大量服用維生素C可能誘發(fā)草酸鈣結石形成。8.某些疾病多發(fā)性骨髓瘤、痛風。5.尿路梗阻13影響尿石形成的三大根本性因素

尿液中形成結石晶體的鹽類過飽和尿液中抑制晶體形成物質不足核基質的存在影響尿石形成的三大根本性因素尿液中形成結石晶體的鹽類過14（三）結石尿路結石由晶體和基質組成。晶體成分:草酸鈣,磷酸鈣,尿酸,磷酸銨鎂,胱氨酸

約90％的結石含有鈣質在上尿路(腎和輸尿管)結石中，以草酸鈣結石或草酸鈣與磷酸鈣混合性結石最多見

下尿路(膀胱和尿道)結石中，以磷酸銨鎂和尿酸銨結石多見?；|:類似尿黏蛋白的物質（三）結石尿路結石由晶體和基質組成。15尿結石晶體成分（草酸鈣結晶）尿結石晶體成分（草酸鈣結晶）16尿結石晶體成分（磷酸鈣結晶）尿結石晶體成分（磷酸鈣結晶）17尿結石晶體成分（尿酸結晶）尿結石晶體成分（尿酸結晶）18尿結石晶體成分（胱氨酸結晶）尿結石晶體成分（胱氨酸結晶）19（四）病理生理

尿路結石在腎和膀胱內形成，絕大多數(shù)輸尿管結石和尿道結石是結石排出過程中停留該處所致。結石沿輸尿管內移動，常停留或嵌頓于三個生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。尿路結石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。（四）病理生理 尿路結石在腎和膀胱內形成，絕大多數(shù)輸尿管結石2004PARTFOUR四、臨床表現(xiàn)04PARTFOUR四、臨床表現(xiàn)21上尿路

下尿路臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)22（一）上尿路結石臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結石：主要癥狀是突然發(fā)作的腰部或者腰腹部絞痛和血尿。其程度與結石部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關。疼痛：腎結石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。輸尿管結石可引起腎絞痛。血尿：通常病人都有肉眼或鏡下血尿，后者更為常見。 并發(fā)癥：結石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀。結石引起雙側上尿路完全梗阻→無尿→急性腎功能衰竭（一）上尿路結石臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結石：主要癥狀是突然發(fā)作的23（二）下尿路結石臨床表現(xiàn)1.膀胱結石2.尿道結石（二）下尿路結石臨床表現(xiàn)1.膀胱結石241.膀胱結石（1）排尿中斷（2）疼痛（3）血尿（4）膀胱刺激征1.膀胱結石（1）排尿中斷252.尿道結石（1）排尿困難（2）疼痛（3）血尿2.尿道結石（1）排尿困難2605PARTFIVE五、診斷05PARTFIVE五、診斷27診斷病史與活動有關的疼痛和血尿，尤其是典型的腎絞痛。體檢主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊炎、膽石癥、腎盂腎炎等。疼痛發(fā)作時可有腎區(qū)叩擊痛。實驗室檢查尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。伴感染時有膿尿。測定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時作鈣負荷試驗。此外，應作腎功能測定。診斷病史28尿石癥-教學課件29診斷4.影像學檢查B超：結石顯示為特殊聲影，亦能評價腎積水引起的腎包塊或腎實質萎縮等。X線檢查：目的是確定結石的存在、特點及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。①泌尿系平片②排泄性尿路造影③逆行腎盂造影④平掃CT。放射性核素腎顯像內鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。

診斷4.影像學檢查30腎臟鑄形結石腎臟鑄形結石31右輸尿管下段陰性結石右輸尿管下段陰性結石32靜脈腎盂造影

(IVP)

靜脈腎盂造影

(IVP)

33逆行腎盂造影逆行腎盂造影34腎結石腎結石35腎結石腎結石36腎結石腎結石37輸尿管結石輸尿管結石38鑒別診斷病名病史腹痛部位腹痛性質腹部體征特點膽石癥或膽囊炎發(fā)病急，多有類似發(fā)作史，進油膩食物后發(fā)作或加重右上腹部及劍突下持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，向右肩部放散莫非氏征陽性，有時可捫及腫大的膽囊白細胞計數(shù)升高，B超可見膽囊內結石急性闌尾炎轉移性右下腹疼痛右下腹部持續(xù)性疼痛，逐漸加重右下腹闌尾點壓痛，反跳痛，腹肌緊張體溫輕度升高，白細胞計數(shù)升高鑒別診斷病名病史腹痛部位腹痛性質腹部體征特點膽石癥或膽囊炎3906PARTSIX六、治療06PARTSIX六、治療40治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：結石大小、數(shù)目、部位腎功能和全身情況有無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度結石橫徑小于1cm且表面光滑、無腎功能損害者，可采用中藥排石；對于較大結石可先行體外震波碎石，再配合中藥治療。初起宜宣通清利，日久則配合補腎活血、行氣導滯之劑。治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：411．辨證論治①濕熱蘊結證候:腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛，小便混赤，或為血尿：口干欲飲；舌紅，苔膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，通淋排石。方藥：三金排石湯加減。1．辨證論治①濕熱蘊結42

②氣血瘀滯證候:發(fā)病急驟，腰腹脹痛或絞痛，疼痛向外陰部放射，尿頻，尿急，尿黃或赤；舌暗紅或有瘀斑；脈弦或弦數(shù)。治法：理氣活血，通淋排石。方藥：金鈴子散合石韋散加減。②氣血瘀滯43③腎陰不足證證候：腰腹或小腹脹痛、隱痛，小便淋漓或不爽，尿黃或赤；伴頭昏耳鳴，失眠多夢，或五心煩熱，眼干目澀；舌質紅，少苔，脈細數(shù)。

治法：滋陰清熱，通淋排石。

方藥：知柏地黃丸合二至丸加減。③腎陰不足證證候：腰腹或小腹脹痛、隱痛，小便淋漓或不爽，尿黃44④腎陽不足證證候：結石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發(fā)時止，遇勞加重，尿少或頻數(shù)不爽；伴精神不振，疲乏無力，或面部輕度浮腫；舌質淡，苔薄，脈細無力。

治法：溫補腎陽，通淋排石。

方藥：濟生腎氣丸加減。酌加黃芪、金錢草、海金沙、雞內金、丹參、穿山甲。④腎陽不足證證候：結石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發(fā)時止，遇452.其他治療(1)總攻療法適應證結石橫徑<lcm，表面光滑；雙腎功能基本正常；無明顯尿路狹窄或畸形。(2)體外震波碎石：對用口服藥物治療不效者，可采用體外震波碎石方法治療。(3)手術治療：結石較大，不能施行體外震波碎石治療者，應考慮采用開放或腔道手術治療。2.其他治療(1)總攻療法適應證結石橫徑<lcm，表面光滑46（1）總攻療法適應證結石橫徑<lcm，表面光滑；雙腎功能基本正常：無明顯尿路狹窄或畸形。（1）總攻療法適應證結石橫徑<lcm，表面光滑；雙腎功能47

尿路結石總攻療法時間方法7：00排石中藥頭煎300ml，口服7：30雙氫克尿噻50mg，口服8：30飲水500～1000ml9：00飲水500～1000ml9：30排石中藥二煎300ml，口服10：30阿托品0．5mg，肌注10：40針刺腎俞、膀胱俞(腎盂、輸尿管中上段結石)；腎俞、水道(輸尿管下段結石)；關元、三陰交(膀胱、尿道結石)。先弱刺激，后強刺激，共20分鐘11：OO跳躍20分鐘左右總攻療法以6～7次為1個療程，隔天1次，總攻療法治療后結石下移或排而未掙者，休息2周可繼續(xù)進行一個療程，一般不超過2個療程。多次使用雙氫克尿噻等利尿藥進行總攻療法時，需口服氯化鉀1g，每日3次，以防低血鉀。尿路結石總攻療法48（2）體外沖擊波碎石（ESWL）禁忌證：結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結石等。適應癥：腎、輸尿管上段<2.5cm的結石，具有正常的腎功能，碎石成功率可達90%左右。（2）體外沖擊波碎石（ESWL）禁忌證：結石遠端尿路梗阻、妊491.無創(chuàng)碎石，患者易接受2.簡便,無需住院,不影響工作和生活體外沖擊波碎石ESWL優(yōu)點1.無創(chuàng)碎石，患者易接受體外沖擊波碎石ESWL優(yōu)點501.碎石后血尿、腎功能受損、腎萎縮、輸尿管狹窄等可能。2.部分堅硬結石不能粉碎。3.巨大結石碎石后不易排出。4.對結石伴輸尿管炎癥、水腫、粘連等，體外沖擊波碎石無效。體外沖擊波碎石ESWL缺點1.碎石后血尿、腎功能受損、腎萎縮、輸尿管狹窄等可能。體外沖51（3）經皮腎鏡取石或碎石術（PCNL）經腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張并建立皮膚至腎內的通道，插放腎鏡，直視下取石或碎石。適用于>2.5cm的腎盂結石及腎下盞結石。

（3）經皮腎鏡取石或碎石術（PCNL）經腰背部細針穿刺直達腎52經皮腎鏡碎石

PCNL經皮腎鏡碎石PCNL531.創(chuàng)傷小2.直視操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同時進行4.可一次性處理較大結石,也可分期手術5.療效確切、術后恢復快。經皮腎鏡碎石PCNL

優(yōu)點1.創(chuàng)傷小經皮腎鏡碎石PCNL優(yōu)點54需要全麻，風險性高，有一定的并發(fā)癥：1.感染

經皮腎鏡取石術出現(xiàn)膿毒敗血癥休克的發(fā)生率約在0.25%～1%

。2.出血８３％術中、術后出血，文獻報道嚴重的出血比例約在0.5%～3％，其中0.71—3%嚴重者危及生命或腎切除。3.腎盂穿孔一般認為腎盂穿孔的發(fā)生率<2%4.腎臟損傷等經皮腎鏡PCNL

缺點

需要全麻，風險性高，有一定的并發(fā)癥：經皮腎鏡PCNL缺點55（4）輸尿管鏡取石或碎石術（ureteroscopiclithotomyorlithotripsy）適用于中、下段輸尿管結石，泌尿系平片不顯影結石，因肥胖、結石硬、停留時間長而用體外沖擊波碎石（ESWL）困難者，亦用于（ESWL）治療所致的“石街”。

（4）輸尿管鏡取石或碎石術（ureteroscopicli56

輸尿管硬鏡手術介紹右側輸尿管開口右側輸尿管結石輸尿管硬鏡手術介紹右側輸尿管開口右側輸尿管結石57１．操作方便２．避免開刀痛苦３．損傷小，恢復快４．住院時間短，用藥少輸尿管硬鏡優(yōu)點１．操作方便輸尿管硬鏡優(yōu)點581.前端無法彎曲，操作有局限性2.無法治療腎盂、腎盞結石及進行腎盂腎盞腫瘤的診斷3.容易導致輸尿管損傷，如穿孔、撕脫等。輸尿管硬鏡缺點1.前端無法彎曲，操作有局限性輸尿管硬鏡缺點59開放手術治療（逐漸減少）1、腎盂切開取石術2、腎實質