帶教講課-外科學-課件

Contents1輸血Bloodtransfusion2休克Shock3多器官功能衰竭MODS4病例討論Casediscussion1PPT課件Contents1輸血Bloodtransfusio1輸血Bloodtransfusion

輸血適應癥

（一）急性失血1、保存過程中喪失了一些有用成分：血小板、顆粒白細胞、不穩(wěn)定的凝血因子。

2、增加了一些有害物質：細胞碎屑、鉀離子、乳酸等。

3、原則應是在晶體液、膠體液擴容的基礎上，合理輸血。

2PPT課件輸血Bloodtransfusion輸血適應癥2PP2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”帶教講課-外科學--ppt課件4輸血BloodtransfusionAttention：白蛋白引起過敏反應的發(fā)生率比血漿低得多。失血量過大、仍有持續(xù)活動性出血的休克患者。失血量超過血容量的20%，HB小于100g/L者。輸血量不超過血容量的20%，血紅蛋白大于100g/L者。除了輸注晶、膠體和紅細胞，亦可輸部分全血，但不是非用不可。除了輸注晶體液或并用膠體液擴容外，還要適當輸注紅細胞。應輸注晶體補充血容量，原則上不輸血。5PPT課件輸血BloodtransfusionAttention5輸血Bloodtransfusion輸血適應癥

（二）慢性貧血1、慢性貧血患者血容量一般是正常的，有輸血指征者應輸紅細胞，不應輸全血。

2、全血中的血漿有擴容作用，輸血速度過快或輸血量過大有循環(huán)超負荷的危險。

3、指征：a.HB小于60g/L伴有明顯貧血。

b.嚴重貧血，雖無癥狀，但需要手術或待產孕婦。6PPT課件輸血Bloodtransfusion輸血適應癥6PPT6輸血Bloodtransfusion輸血適應癥

（三）血小板減少或功能異常1、血小板生成減少是主要適應癥。

2、再生障礙性貧血、惡性血液病和惡性腫瘤大劑量化療或放射治療后引起的骨髓衰竭。7PPT課件輸血Bloodtransfusion輸血適應癥7PPT7輸血Bloodtransfusion輸血適應癥

（四）凝血異常1、以血友病A最多，病因是先天缺乏凝血因子VIII，可用冷沉淀或因子VIII濃縮劑治療。

2、獲得性凝血異常適合用新鮮冷凍血漿（FFP）治療。VIIIVIII8PPT課件輸血Bloodtransfusion輸血適應癥VIII8輸血Bloodtransfusion輸血適應癥

（五）嚴重感染或低蛋白血癥1、中性粒細胞顯著減少并發(fā)的感染可注射粒細胞集落刺激因子，不輕易輸注濃縮白細胞。

2、低蛋白血癥可輸注白蛋白。3、靜脈輸注全血、血漿或白蛋白均無營養(yǎng)補給意義。

4、輸注全血也不能增加機體抵抗力，原因是單個供者的全血中所含抗體種類少，含量低。VIIIVIII9PPT課件輸血Bloodtransfusion輸血適應癥VIII9輸血Bloodtransfusion成分輸血臨床應用：1、紅細胞懸液2、濃縮紅細胞3、少白細胞的紅細胞4、洗滌紅細胞5、濃縮白（粒）細胞6、濃縮血小板7、血漿8、冷沉淀9、白蛋白10、免疫球蛋白優(yōu)點：1、容量小，純度高。2、不良反應少。3、減少輸血相關傳染病的發(fā)生。4、便于保存。5、節(jié)約血液資源。10PPT課件輸血Bloodtransfusion成分輸血臨床應用：10輸血Bloodtransfusion輸血并發(fā)癥及其防治輸血相關的傳染病

11PPT課件輸血Bloodtransfusion輸血并發(fā)癥及其防治11休克

shock出血性休克

創(chuàng)傷性休克感染性休克外科常見休克秘籍：上聯(lián)：擴容糾酸舒血管下聯(lián)：強心利尿抗感染橫批：激素12PPT課件休克shock出血性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克外科常見休12休克

shock出血性休克

（一）病因1、多見于肝、脾破裂，股骨、骨盆骨折，食管胃底靜脈曲張破裂，胃十二指腸潰瘍大出血等，其發(fā)生與失血量和出血速度有關。

2、成人急性失血超過全身血容量的20%（＞800ml）,即可出現(xiàn)休克。VIIIVIII13PPT課件休克shock出血性休克VIIIVIII13PPT課件13休克

shock失血性休克

（二）治療1、止血：先采取壓迫、包扎等措施，暫時控制出血，再積極準備手術：遇情況緊急，如肝、脾破裂大出血，則在快速擴容的同時，立即手術止血，以免延誤搶救時機。

VIIIVIII14PPT課件休克shock失血性休克VIIIVIII14PPT課件14休克

shock失血性休克

（二）治療2、補充血容量。

（1）估計失血量比較困難。（2）主要根據(jù)病情或受傷情況、內、外出血觀察、血壓、脈率測定等初步判斷。（3）擴容量常為估計失血量的2-3倍，一般失血量<800ml時，以等滲鹽水或平衡鹽溶液快速輸入，然后酌情輸入膠體液，可全部用代血漿。（4）失血量達800-1600ml，或紅細胞比容低于30%，血紅蛋白低于90g/L,代血漿與全血各一半。（5）失血量達2000ml以上，全血應戰(zhàn)2/3。VIIIVIII15PPT課件休克shock失血性休克VIIIVIII15PPT課件15休克

shock創(chuàng)傷性休克

（一）機制1、見于多發(fā)性骨折、多臟器損傷、嚴重擠壓傷、外傷性氣、血胸、大面積燒傷等情況。

2、與下列因素有關：（1）劇烈疼痛（2）低血容量：包括內、外出血及傷處腫脹。（3）組織壞死分解產物吸收和繼發(fā)感染。

16PPT課件休克shock創(chuàng)傷性休克16PPT課件16休克

shock創(chuàng)傷性休克

（二）治療1、有效止痛，必要時肌注哌替啶。

2、補充血容量：根據(jù)病情和失血、失液情況合理擴容。

3、手術：及早進行必要的手術或妥善處理損傷創(chuàng)面。

4、防治感染：應用大劑量有效抗生素。

5、防治急性腎衰等并發(fā)癥。

17PPT課件休克shock創(chuàng)傷性休克17PPT課件17休克

shock感染性休克

（一）分型1、低排高阻型。（1）由革蘭陰性桿菌感染。（2）表現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細速，尿量減少，心排量降低，外周血管張力增高。（3）休克出現(xiàn)早，稱冷休克。

18PPT課件休克shock感染性休克18PPT課件18休克

shock感染性休克

（一）分型2、高排低阻型。（1）由革蘭陽性球菌感染。（2）表現(xiàn)皮膚潮紅，四肢溫暖干燥，呼吸急促，脈搏有力，心排血量大，外周血管張力降低。（3）休克出現(xiàn)晚，稱暖休克。

19PPT課件休克shock感染性休克19PPT課件19休克

shock感染性休克

（二）早期診斷1、病史。

2、表現(xiàn)：在原發(fā)病基礎上，突然寒戰(zhàn)、高熱（或體溫下降），出現(xiàn)相應的休克癥狀。

3、實驗室檢查：白細胞計數(shù)顯著上升（或下降），血小板計數(shù)減少，有條件者抽血做細菌培養(yǎng)。

4、特殊檢查：查明感染灶，如X線、B超、CT檢查。

20PPT課件休克shock感染性休克20PPT課件20休克

shock感染性休克

（二）早期診斷Attention：在確診為感染性休克的病人中，可能未出現(xiàn)明顯的感染病灶，但具有全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）：

1、體溫>38℃或<36℃。2、心率>90次/分。

3、呼吸急促>20次/分或過度通氣，PCO2<4.3kPa。

4、WBC>12×109/L或<4×109/L,或未成熟白細胞>10%。

21PPT課件休克shock感染性休克21PPT課件21休克

shock感染性休克

（三）治療1、抗感染：a.大劑量使用抗生素b.處理原發(fā)灶。

2、補充血容量：注意控制輸液量和速度，有條件者輸少量新鮮血，增強機體抗病能力。

3、合理使用血管活性藥物：常聯(lián)用多巴胺和間羥胺，酌情使用強心劑。

4、腎上腺皮質激素：適宜用于低排高阻型休克病人，大劑量、短時間靜脈注射，病情好轉后立即停藥。

22PPT課件休克shock感染性休克22PPT課件22多器官功能衰竭綜合征MODS概念

多器官功能衰竭綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）是指在疾病過程中，同時或序貫性的發(fā)生2個以上器官或系統(tǒng)的急性功能衰竭，稱為多器官功能衰竭綜合征（MODS）。多見于長時間休克、重度感染、嚴重損傷或大手術后。

Attention：MODS的發(fā)病基礎是SIRS。

23PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS概念23PPT課件23多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

病因約60%發(fā)病與創(chuàng)傷和手術有關。

1、腎前性：最常見，主要有大出血、嚴重脫水、休克。

2、腎性：某些毒性物質可導致腎實質壞死。

3、腎后性：見于腎以下尿路完全性梗阻。

24PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰24PPT課件24多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

臨床表現(xiàn)：（一）少尿或無尿期

1、尿量和尿質改變。（1）24h尿量，<400，少尿；<100無尿。（2）尿比重低而固定，并含有蛋白、紅細胞和管型等成分。（3）氮質血癥、尿毒癥：血中尿素氮增多稱氮質血癥；如有胍類、酚類等有毒物質存在，出現(xiàn)嘔吐、頭痛等，稱為尿毒癥。25PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰25PPT課件25多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

臨床表現(xiàn)（一）少尿或無尿期

2、水、電解質及酸堿平衡紊亂（1）水中毒：主要表現(xiàn)為腦水腫和肺水腫。（2）電解質紊亂：高鉀、磷；低鈉、鈣。（3）代謝性酸中毒。其他還有感染、出血傾向、高血壓。

26PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰26PPT課件26多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

臨床表現(xiàn)（一）少尿或無尿期Attention：（1）此期持續(xù)時間約1-2周，病情最嚴重。（2）主要致死原因為高血鉀、水中毒或酸中毒。（3）若能度過此期而進入多尿期，病情可趨好轉。

27PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰27PPT課件27多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

臨床表現(xiàn)（二）多尿期1、尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進入多尿期。

2、24h尿量可多達5000-7000ml。

3、大量排出水分和電解質，可出現(xiàn)低鈉、低鉀和脫水。

4、此期持續(xù)2-3周，患者腎功仍然很差，免疫力十分低下，極易并發(fā)感染，約有20%病人在此期死亡。

28PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰28PPT課件28多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

臨床表現(xiàn)（三）恢復期

通常1個月后尿濃縮功能恢復，3個月腎排泄功能恢復，少數(shù)病人一年后腎功能還不及正常人，則可能轉入慢性腎衰。

29PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰29PPT課件29多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰

預防急性腎衰大多是創(chuàng)感染、中毒、休克的并發(fā)癥，對這類病人必須注意：

1、對休克病人應及時補充血容量，避免使用強烈的血管收縮藥物，持續(xù)少尿者及使用甘露醇等利尿劑。

2、使用藥物時，應考慮對腎臟損害的副作用。

3、對溶血反應或擠壓傷病人，應及時靜脈輸入堿性溶液及利尿劑。

30PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰30PPT課件30多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰治療要點（一）少尿期

1、全身支持，能進食者，用高熱量、高維生素、適量蛋白質、低鈉、低鉀飲食。無法口服時，宜靜脈補給葡萄糖、維生素及適量的8種必需氨基酸。

2、嚴格限制水入量：每日補液量=顯性失水+隱性失水-內生水。

3、糾正水電平衡，主要是防治高血鉀。

4、防治感染，凡侵入性治療，都要嚴格執(zhí)行無菌操作；使用腎毒性無或小的藥物。

5、透析療法，少尿者應早用。

31PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰31PPT課件31多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰治療要點（二）多尿期維持水電解質平衡、防治感染、糾正低蛋白血癥。（三）恢復期注意休息，逐步補充營養(yǎng)，避免損傷、腎毒類因素，2年內不宜懷孕。

32PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性腎衰32PPT課件32多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征ARDS是因肺實質發(fā)生急性彌漫性損傷而導致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進行性呼吸困難和頑固低氧血癥為特征。

Attention：ALI和ARDS是這種綜合征的兩個發(fā)展階段，即ALIARDS。

33PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征33PPT33多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征診斷標準（一）ALI

1、急性發(fā)作性呼吸衰竭。

2、氧合指數(shù)≤300mmHg。3、肺部X線片顯示有雙肺彌漫性浸潤。

4、肺動脈楔壓≤18mmHg。5、存在誘發(fā)ARDS的因素。在以上ALI診斷基礎上，只要氧合指數(shù)≤200mmHg，即可診斷為ARDS。

34PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征34PPT34多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征病因（一）直接損傷

1、誤吸綜合征。

2、溺水。3、吸入毒氣或煙霧。

4、肺挫傷、肺炎及呼吸機相關肺損傷。

（二）間接損傷

1、各類休克、膿毒癥、急性胰腺炎。

2、大量輸庫存血。

3、脂肪栓塞及體外循環(huán)。

35PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征35PPT35多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征

預防和治療1、積極治療原發(fā)病。

2、呼吸、循環(huán)支持。3、肺血管舒張劑應用。

4、體位治療：仰臥改俯臥。

5、營養(yǎng)支持。

6、激素。

36PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性呼吸窘迫綜合征36PPT36多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭發(fā)病基礎

1、甲、乙、丙等各型肝炎的暴發(fā)型是引起急性肝衰竭的多見原因。

2、四氯化碳、黃磷等化學毒物以及某些對肝臟有毒性作用的藥物。

3、手術、創(chuàng)傷、休克等病人以及妊娠后期，在原有肝硬化、阻塞性黃疸的基礎上，可發(fā)生肝衰竭。

37PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭37PPT課件37多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭臨床表現(xiàn)（一）意識障礙。（二）黃疸，血膽紅素升高。（三）肝臭。（四）出血。（五）并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙：以腎功能降低或衰竭為常見，后期可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、各種感染加重等并發(fā)癥。

38PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭38PPT課件38多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭

臨床表現(xiàn)（六）實驗室檢查：

1、一般可出現(xiàn)轉氨酶增高，但廣泛性肝壞死時，卻不增高。

2、膽紅素增高。

3、血小板減少，白細胞增多。

4、血肌酐或尿素氮可增高。

5、電解質與酸堿平衡失調。

6、出現(xiàn)DIC時，凝血分析異常。

39PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭39PPT課件39多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭治療（一）直接支持肝功能。

1、口服乳果糖及腸道抗菌藥。

2、改變營養(yǎng)方式，可用葡萄糖和支鏈氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳劑。

3、靜滴谷氨酸的鈉鹽或鉀鹽等，降低血氨。

4、靜點左旋多巴以利大腦功能恢復。（二）抗感染治療（三）防治肺、腎等多器官系統(tǒng)的衰竭。

40PPT課件多器官功能衰竭綜合征MODS急性肝衰竭40PPT課件40多器官功能衰竭綜合征MODS急性胃腸功能障礙定義：急性胃腸功能障礙（acutegastrointestinaldysfunction，AGD）是繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他全身性病變的一種胃腸道急性病理改變，以胃腸道黏膜以及運動和屏障功能障礙為主要特點。包括：1、急性胃粘膜病變。

2、急性無結石性膽囊炎。

3、腸道菌群與毒素移位。