急腹癥臨床診治思路

急腹癥臨床診治思路急腹癥臨床診治思路急腹癥臨床診治思路急腹癥臨床診治思路急腹癥臨床診治思路急腹癥臨床診治思路1李偉生教授，主任醫(yī)師，1940年10月生。畢業(yè)于齊齊哈爾軍醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)第一軍醫(yī)大學(xué)），現(xiàn)任職于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院胸心血管外科。對(duì)普外科有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并取得中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的科研成果。1977年起從事胸心血管外科的醫(yī)教研工作，有成熟的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的創(chuàng)新。在國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表二十余篇論文，多次獲得科技進(jìn)步獎(jiǎng)，參編“中國(guó)小百科全書”“周圍血管病學(xué)”和“現(xiàn)代血管外科”等。在40多年臨床工作中多次參加基層醫(yī)療隊(duì)工作，在邢臺(tái)、秦皇島、海南島及西藏等工礦農(nóng)村積累了基層醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，近十年來致力于全科醫(yī)師教育培訓(xùn)，參加全國(guó)和北京市全科醫(yī)學(xué)教材編著、講座及考試出題，編著“急診癥狀診斷處理”和“全科醫(yī)師實(shí)用手冊(cè)”等。李偉生教授，主任醫(yī)師，1940年10月生。畢業(yè)于齊齊哈爾軍醫(yī)2概述概述3急腹癥

—以急性腹痛為主要表現(xiàn)需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病特點(diǎn)：發(fā)病急，進(jìn)展快，病變多，病情重，危害大早期診斷—重要性診斷依據(jù)：詳細(xì)病史細(xì)心體檢診斷證據(jù)：實(shí)驗(yàn)室資料影像學(xué)檢查綜合分析判斷—鑒別診斷急腹癥—以急性腹痛為主要表現(xiàn)4病史腹痛：發(fā)病誘因：油膩食物—膽道疾病暴食飲酒—胰腺疾病飽食后—潰瘍病穿孔劇烈運(yùn)動(dòng)—腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病部位：部位與病變病理及解剖相關(guān)全腹—臟器破裂穿孔轉(zhuǎn)移性—急性闌尾炎放射性：肩背部—肝膽胰病腰部—泌尿結(jié)石病史腹痛：5右上腹痛：十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥右腎結(jié)石、急性胰腺炎左上腹痛：胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛劍突下痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎早期、心絞痛右上腹痛：6臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn)急性腸系膜動(dòng)脈栓塞急性闌尾炎早期輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊右輸尿管結(jié)石回盲部疾病卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂左下腹痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾左輸尿管結(jié)石卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎膀胱結(jié)石臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn)7發(fā)病急緩：緩慢加重：炎性病變突發(fā)惡化：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄疼痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛—炎癥陣發(fā)性、絞痛、劇痛—痙攣結(jié)石、阻塞持續(xù)性陣發(fā)加重—炎癥、梗阻疼痛程度：輕度—炎癥重度—痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、化學(xué)刺激絞痛—結(jié)石刀割樣痛—化學(xué)刺激發(fā)病急緩：緩慢加重：炎性病變8伴隨癥厭食—小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐—常見于消化道疾病急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻咖啡樣吐物—出血—胃擴(kuò)張排氣排便停止—機(jī)械性腸梗阻水樣便—急性胃腸炎粘液便里急后重—急性痢疾小兒腹瀉果醬便—腸套疊臭味血便—急性壞死性腸炎伴隨癥厭食—小兒急性闌尾炎9寒戰(zhàn)高熱、黃疸—急性梗阻性化膿性膽管炎貧血、休克—出血黃疸—肝、膽、胰頭疾病尿急、尿頻、尿痛、血尿—泌尿系疾病月經(jīng)停止—宮外孕月經(jīng)中期—卵巢囊腫及黃體破裂寒戰(zhàn)高熱、黃疸10體格檢查全身：神志、表情體位面色、粘膜呼吸、心率鞏膜、皮膚體溫體格檢查全身：神志、表情11腹部腹部望診：腹型腹式呼吸胃腸型、蠕動(dòng)波腹壁皮膚及靜脈腹部腹部望診：腹型12腹部觸診

—最主要檢查方法腹壁軟硬度觸痛壓痛—病變部位肌緊張—腹膜炎體征：輕度—早期炎癥、出血明顯—細(xì)菌感染炎癥高度—板樣硬—化學(xué)刺激反跳痛—腹膜反應(yīng)肝、脾腫物異常搏動(dòng)—血管瘤腹部觸診

—最主要檢查方法腹壁軟硬度13腹部叩診肝濁音界：縮小—?dú)飧拐饕苿?dòng)性濁音—腹腔積液鼓音—腸腔脹氣腹部聽診腸鳴音：活躍、高調(diào)、氣過水聲—機(jī)械腸梗阻消失—麻痹性腸梗阻血管雜音：血管瘤腹部叩診14直腸指診—應(yīng)重視肛門松弛度直腸溫度腫物觸痛指套分泌物及血跡直腸指診—應(yīng)重視15輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)—紅細(xì)胞、血紅蛋白—出血白細(xì)胞—炎癥淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎尿膽紅素—阻塞性黃疸膿汁涂片：革蘭染色陰性桿菌—繼發(fā)性腹膜炎溶血性鏈球菌—原發(fā)性腹膜炎輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：16Ｘ線檢查—重要腹部立位片：膈下游離氣體—?dú)飧苟鄠€(gè)液氣平—腸梗阻結(jié)石影—結(jié)石癥膈肌位置—腹腔壓力鋇劑灌腸—低位腸梗阻Ｂ超檢查—普遍常用肝、膽、胰、脾、腎—損傷破裂—病理改變腹腔積液—積血積液Ｘ線檢查—重要17ＣＴ檢查—針對(duì)性、必要性實(shí)質(zhì)臟器—破裂、出血急性胰腺炎—重要意義內(nèi)鏡檢查—上、下消化道出血—確診意義腹腔穿刺——移動(dòng)性濁音腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)積液ＣＴ檢查—針對(duì)性、必要性18分類炎性急腹癥：持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性逐漸重發(fā)熱、血白細(xì)胞增高穿孔性急腹癥：突發(fā)全腹痛、腹膜炎體征梗阻性急腹癥：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、停止排氣便扭轉(zhuǎn)性急腹癥：腹脹伴陣發(fā)性絞痛，停止排氣便結(jié)石性急腹癥：陣發(fā)性絞痛、黃疸或血尿痙攣性急腹癥：陣發(fā)性劇痛可緩解、反復(fù)發(fā)作血管性急腹癥：刀割樣缺血性腹痛分類炎性急腹癥：持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性逐漸重19臨床常見病臨床常見病20炎性急腹癥急性闌尾炎—最常見急腹癥癥狀：腹痛—持續(xù)性隱痛—脹痛－劇痛上腹痛－臍周－右下腹胃腸癥－厭食、惡心、嘔吐、腹瀉全身癥－乏力、發(fā)熱、心率快體征：右下腹局限壓痛—重要體征腹膜刺激征－反跳痛、肌緊張右下腹包快－邊界不清、固定體溫升高炎性急腹癥急性闌尾炎—最常見急腹癥21

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)－白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高超聲波檢查：闌尾腫大或周圍膿腫分型：急性單純性闌尾炎：局限隱痛、體征輕急性化膿性闌尾炎：持續(xù)脹痛、陣發(fā)劇痛、反跳痛、局限肌緊張、發(fā)熱、白血球升高急性壞疽性闌尾炎：持續(xù)性劇痛、局限壓痛、反跳痛、肌緊張、高熱、白血球升高急性穿孔性闌尾炎：全腹痛、壓痛、反跳痛、肌緊張闌尾周圍膿腫：右下腹局限性包快、邊界不清、固定實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)－白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高22治療

—手術(shù)治療：確定診斷、早期行闌尾切除術(shù)非手術(shù)療法：?jiǎn)渭冃约毙躁@尾炎闌尾周圍膿腫手術(shù)療法：化膿性急性闌尾炎壞疽性急性闌尾炎穿孔性急性闌尾炎治療

—手術(shù)治療：確定診斷、23急性膽囊炎發(fā)病因素：膽石－化學(xué)性作用細(xì)菌－繼發(fā)性感染致病菌－大腸桿菌、腸球菌臨床：女性多見：３：１突發(fā)右上腹發(fā)作性劇痛、向右肩放射惡心、嘔吐、厭食、持續(xù)性脹痛陣發(fā)加重發(fā)熱、黃疸右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽(yáng)性，可捫及腫大膽囊急性膽囊炎發(fā)病因素：膽石－化學(xué)性作用24實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)：白細(xì)胞升高超聲波：膽囊增大、膽囊壁增厚膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波治療：手術(shù)治療：適應(yīng)癥：發(fā)病72小時(shí)之內(nèi)，有膽石存在，反復(fù)發(fā)作性急性膽囊炎術(shù)式：膽囊切除術(shù)非手術(shù)療法：適應(yīng)癥：急性膽囊炎早期發(fā)病72小時(shí)以上的急性膽囊炎實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)：白細(xì)胞升高25急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病因素：膽管結(jié)石致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌臨床：發(fā)病急、病情重、發(fā)展快急性病容，右上腹壓痛、腹膜刺激征絞痛、寒戰(zhàn)高熱黃疸—夏科Charcor三聯(lián)征絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸.休克、昏迷－雷諾Ｒeynolas五聯(lián)癥急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病因素：膽管結(jié)石26實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高，中性高、血小板減少超聲波檢查—實(shí)用性檢查膽道阻塞部位及結(jié)石存在膽管擴(kuò)張治療：原則：緊急手術(shù)解除梗阻，施行排膿引流術(shù)前準(zhǔn)備：6小時(shí)內(nèi)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用糾正水電解紊亂及心肺功能手術(shù)：膽總管切開減壓排膿“T’管引流實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高，27急性胰腺炎—急性水腫性胰腺炎—急性出血壞死性胰腺炎臨床：飲酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物腹痛：劇烈性上中腹痛，向背放散惡心、嘔吐：劇烈頻繁腹脹：反射中毒性腸麻痹腹膜征：全腹壓痛、肌緊張、反跳痛全身:發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、血性腹水感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷急性胰腺炎28實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶升高>500u/dl尿淀粉酶升高>300u/dl血清脂肪酶升高>300u/dl血白細(xì)胞升高、血糖升高、血鈣降低X線檢查：腹片：腸脹氣膈升高超聲波：確定診斷治療：非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、解痙止痛、抗生素手術(shù)療法：引流實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶升高>500u/dl29急性細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌引起腸道傳染病臨床：持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重、寒戰(zhàn)、高熱腹瀉、里急后重、粘液、膿血便左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)感染中毒性休克、神志不清血:白細(xì)胞增高便：有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、培養(yǎng)—痢疾桿菌治療：抗生素抗休克傳染卡片急性細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌引起腸道傳染病30急性出血性腸炎-----急性壞死性腸炎多發(fā)于空腸、回腸臨床：急性腹痛、持續(xù)性陣發(fā)性加重、臍周明顯發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉—腥臭味血便腹脹、腹肌緊張、全腹壓痛、腸鳴音減弱全身中毒性休克治療：非手術(shù)療法：禁食、胃腸減壓、糾正水電紊亂、抗生素聯(lián)合應(yīng)用、抗休克手術(shù)療法：適應(yīng)癥：腹脹、血性腹水—腸壞死腸道大出血腸梗阻急性出血性腸炎-----急性壞死性腸炎31穿孔性急腹癥—急性腹膜炎征潰瘍病急性穿孔—化學(xué)性腹膜炎—化膿性腹膜炎臨床：突發(fā)全腹刀割樣劇痛、急性痛苦病容，強(qiáng)迫性體位面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐腹式呼吸消失、全腹壓痛、反跳痛、板樣腹肌強(qiáng)直腹部移動(dòng)性濁音、肝濁音界縮小、腸鳴音消失穿孔性急腹癥—急性腹膜炎征潰瘍病急性穿孔—化學(xué)性腹膜炎32X線檢查：立位腹片:膈下游離氣體超聲檢查：腹腔積液腹腔穿刺：胃內(nèi)容物治療：非手術(shù)治療：適應(yīng)：一般狀態(tài)良好、病史短、癥狀輕、體征輕、空腹穿孔、腹腔積液少手術(shù)：腹膜炎癥重、體征明顯、腹腔滲液多、非手術(shù)治療6小時(shí)病情加重單純穿孔修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù)X線檢查：立位腹片:膈下游離氣體33急性闌尾炎穿孔—化膿性腹膜炎急性闌尾炎發(fā)作史腹痛：持續(xù)性右下腹痛—全腹痛全腹壓痛、反跳痛、肌緊張發(fā)熱、血白細(xì)胞升高治療：手術(shù)切除闌尾、清洗腹腔急性闌尾炎穿孔—化膿性腹膜炎急性闌尾炎發(fā)作史34腸穿孔—遲發(fā)性化膿性腹膜炎腸管原發(fā)?。耗c梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)缺血性腸壞死、腸傷寒、腸阿米巴腸穿孔性腹膜炎—腹膜炎表現(xiàn)不明顯—腸液為中性液發(fā)病4-8小時(shí)后出現(xiàn)化膿性腹膜炎全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失治療：手術(shù)切除穿孔腸段、清洗腹腔腸穿孔—遲發(fā)性化膿性腹膜炎腸管原發(fā)?。耗c梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)35梗阻性急腹癥—腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便急性粘連性腸梗阻腹腔手術(shù),感染、創(chuàng)傷、出血、異物史多見于小腸梗阻腹痛為持續(xù)性、腹脹、陣發(fā)性加重惡心、嘔吐、停止排氣排便高位梗阻以頻繁、嘔吐為主低位梗阻以明顯腹脹為主梗阻性急腹癥—腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便急性粘連性36體征：腹部脹滿、腹式呼吸減弱局部壓痛、腹肌緊張腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲X線：立位腹片：多個(gè)液氣平段、腸型治療：?jiǎn)渭冃浴獎(jiǎng)討B(tài)觀察治療24小時(shí)不緩解—手術(shù)治療絞窄性—手術(shù)治療體征：腹部脹滿、腹式呼吸減弱37腸套疊回盲部套疊、小腸套疊、結(jié)腸套疊多見于回盲部套疊多發(fā)于小兒腹痛—陣發(fā)性加重血便—果醬樣便腹塊—臘腸樣腫物X線鋇劑灌腸呈杯口樣改變治療：灌腸復(fù)位手術(shù)復(fù)位固定或腸切除術(shù)腸套疊回盲部套疊、小腸套疊、結(jié)腸套疊38嵌頓性腹外疝—多見腹股溝斜疝、股疝臨床:疝塊增大、腹痛逐漸加重、絞痛腫塊不能還納、發(fā)硬、觸痛惡心、嘔吐、腹脹治療：手術(shù)治療—防止疝內(nèi)容物壞死絞窄疝—立即手術(shù)嵌頓性腹外疝—多見腹股溝斜疝、股疝臨床:疝塊增大、腹痛逐漸39扭轉(zhuǎn)性急腹癥—腸扭轉(zhuǎn)、

腸系膜扭轉(zhuǎn)、臟器扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)—急性機(jī)械性完全性腸梗阻急性小腸扭轉(zhuǎn)—青壯年突發(fā)劇烈腹部絞痛，以臍周為主持續(xù)性陣發(fā)加重，頻繁嘔吐腹部壓痛，觸及擴(kuò)張腸袢

X線：多種形態(tài)卷曲腸袢扭轉(zhuǎn)性急腹癥—腸扭轉(zhuǎn)、

腸系膜扭轉(zhuǎn)、臟器扭轉(zhuǎn)腸扭40急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)—老年人臨床:突發(fā)劇烈腹部絞痛持續(xù)性陣發(fā)加重明顯腹脹、嘔吐不明顯

X線腹片：馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢治療:鋇劑灌腸：扭轉(zhuǎn)復(fù)位腸切除術(shù)急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)—老年人臨床:突發(fā)劇烈腹部絞痛41腸系膜扭轉(zhuǎn)

—先天性發(fā)育不良以腸系膜上動(dòng)脈為軸心發(fā)生扭轉(zhuǎn)腸血循環(huán)障礙——腸廣泛壞死陣發(fā)性腹部絞痛頻繁嘔吐腹脹、全腹壓痛、肌緊張、血便治療：手術(shù)治療腸系膜扭轉(zhuǎn)

—先天性發(fā)育不良42內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)—少見病—多見于胃扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn)、腎扭轉(zhuǎn)—先天性發(fā)育障礙—后天性病變腹部絞痛伴有相應(yīng)癥狀超聲波檢查CT檢查手術(shù)治療內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)—少見病—多見于胃扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn)、腎扭轉(zhuǎn)43結(jié)石性急腹癥—膽道結(jié)石、尿路結(jié)石—絞痛、陣發(fā)性膽石癥—常見多發(fā)病膽固醇石—膽囊內(nèi)膽色素石—肝膽管內(nèi)混合石—膽囊60%、膽管40%X線顯影結(jié)石性急腹癥—膽道結(jié)石、尿路結(jié)石44膽囊結(jié)石

—膽固醇石、混合石臨床:膽絞痛—右上腹絞痛陣發(fā)性加重向肩背部放散惡心、嘔吐超聲波檢查：膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波—首選方法96%陽(yáng)性率CT、MRI：可顯示膽囊結(jié)石—不宜治療：解痙止痛劑膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石45肝外膽管結(jié)石—膽總管結(jié)石臨床:腹痛：右上腹痛、陣發(fā)性絞痛向右肩背部放射惡心、嘔吐劍突下右上腹壓痛、膽囊腫大觸痛超聲波檢查：膽總管結(jié)石及膽管擴(kuò)張—首選CT、PTC、ERCP—必要時(shí)治療：解痙止痛手術(shù)：膽總管取石、T管引流肝外膽管結(jié)石—膽總管結(jié)石46肝內(nèi)膽管結(jié)石—肝膽管結(jié)石臨床:腹脹痛肝臟不對(duì)稱腫大、肝區(qū)壓痛、叩痛超聲波檢查：肝內(nèi)膽管結(jié)石回聲PTC：可顯示肝膽管狹窄、擴(kuò)張CT：可顯示病變范圍—診斷意義治療：手術(shù)取石綜合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石—肝膽管結(jié)石47尿路結(jié)石腎和輸尿管結(jié)石臨床:腹痛：絞痛、劇烈難忍、陣發(fā)性惡心、嘔吐、大汗、不安上段結(jié)石：腰部上腹痛向同側(cè)會(huì)陰大腿內(nèi)側(cè)放射中段結(jié)石向中下腹放射下段結(jié)石向尿道及陰莖放射血尿—鏡下血尿X線腹片—95%可見結(jié)石超聲波檢查，可確定結(jié)石CT：觀察結(jié)石治療：解痙止痛，排石,手術(shù)尿路結(jié)石48

膀胱結(jié)石臨床:排尿中斷血尿絞痛向陰莖頭部放射膀胱刺激征：尿急、尿頻、尿痛X線平片：結(jié)石影超聲波：結(jié)石回聲膀胱鏡可直接觀察結(jié)石治療：解痙止痛手術(shù)取石膀胱結(jié)石49