精神病人猝死的常見原因及護理對策

關(guān)于精神病人猝死的常見原因及護理對策猝死的定義

猝死是指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。其特點有三，①死亡急驟，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡。1979年國際心臟病學(xué)會、美國心臟學(xué)會以及1970年世界衛(wèi)生組織定義的猝死為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者情況24小時內(nèi)發(fā)生的意外死亡。后世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時間限定在發(fā)病1小時內(nèi)。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于精神病人猝死的一些數(shù)據(jù)發(fā)生率遠高于正常人群。我國每年死于心源性猝死的人54.4萬，平均每天上千人,男性發(fā)生率高于女性。國內(nèi)報道精神科住院病人猝死率0．2‰一10．7‰。猝死高發(fā)年齡50-69歲。凌晨3時至凌晨7時為猝死高峰期。患者入院初期是一個危險期，近半數(shù)左右猝死病人發(fā)生在入院后一周內(nèi)。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天為什么夜間猝死高發(fā)？夜間迷走神經(jīng)張力增高,心臟的興奮性、傳導(dǎo)性、自律性降低,易發(fā)生心源性猝死。迷走神經(jīng)興奮易引起冠狀動脈痙孿、動脈血栓,使心肌缺血加重,繼而導(dǎo)致心律紊亂,而發(fā)生猝死。夜間血流減慢，血小板聚集性增加。藥物導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜,對呼吸的抑制作用。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天精神病人猝死原因主要有三類與抗精神病藥物相關(guān)與精神疾病本身相關(guān)與軀體疾病相關(guān)第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天精神科藥物導(dǎo)致猝死的機理-1

大多數(shù)的學(xué)者認為抗精神病藥物與猝死有關(guān)，但是其中的藥物在什么方面的作用導(dǎo)致猝死，目前還不十分清楚?？赡芘c下列因素有關(guān)：1、抗精神病藥引起各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯所致。近年來有研究顯示,某些抗精神病藥可使QTc間期延長,極易引起嚴重心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常）,導(dǎo)致猝死。2、抗精神病藥產(chǎn)生錐體外副反應(yīng)導(dǎo)致咽喉肌張力增高，尤其對于老年、體弱、肥胖者,易出現(xiàn)咽喉肌共濟失調(diào)，增加窒息和噎食,誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎、肺水腫。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天精神科藥物導(dǎo)致猝死的機理-23、低血壓。4、部分藥物有較強的鎮(zhèn)靜作用,對呼吸中樞有抑制作用,引起或加重睡眠呼吸暫停綜合征。5、抗膽堿作用,有時還聯(lián)用抗膽堿藥,使心跳加速,心肌勞損,供血不足,致心律失常。6、部分抗精神病藥物可引起血鉀降低,心肌興奮性增高,致室顫等室性心律失常。第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥物與Q-T延長有超過300多種藥物會導(dǎo)致Q-T延長，特別是酚噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥，低鉀、低血鈣、低鎂、竇緩、心肌缺血時較易發(fā)生。如出現(xiàn)持續(xù)性QTc＞500毫秒，因停藥。國外有學(xué)者將抗精神病藥(根據(jù)延長QTc的程度)進行分組高危組：硫利噠嗪，；次高危組：氯氮平、氯丙嗪；中度危險組：氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利低危險組：齊拉西酮、喹硫平、利培酮；極低危險組：奧氮平。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天猝死病例使用抗精神病藥物調(diào)查統(tǒng)計氯丙嗪、氯氮平、奮乃靜、氟哌啶醇、三氟拉嗪。氯丙嗪、三氟拉嗪、氯氮平、氟哌啶醇、奮乃靜。氯氮平，氯丙嗪，奮乃靜，舒必利，氟哌啶醇。氯氮平、氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇，舒必利。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天關(guān)注氯氮平所致心臟不良反應(yīng)竇性心動過速。EKG的改變，非特異性ST-T波改變，T波低平室性早搏。QTc間期延長低血壓以色列的i.Ilan等（2000）對5479服用抗精神病藥物的病人進行6年8個月的用藥后觀察，發(fā)現(xiàn)使用氯氮平的病人（561名，為10.24%）猝死的發(fā)生率是其他抗精神病藥物的3.8倍。在使用氯氮平的病人中發(fā)生猝死的多為年輕的病人，比使用其他藥物引起猝死的年齡平均要低10.75歲第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天注意聯(lián)合用藥不良反應(yīng)的疊加效應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示聯(lián)合用藥比單一用藥具有更高的發(fā)生猝死的風(fēng)險性,聯(lián)合用藥可能改變肝藥酶的活性,升高某種藥物的血藥濃度而中毒?？咕癫∷幋蠖嘤墟?zhèn)靜及抗膽堿作用,有時還聯(lián)用鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥,過度鎮(zhèn)靜,增加流涎誤吸、腸梗阻、呼吸抑制等的概率。一些較少延長QTc的藥與其他藥相互作用時可導(dǎo)致致命性后果(氟哌啶醇合用心得安,出現(xiàn)低血壓,繼發(fā)室速(TdP)致猝死)。抗精神病藥、苯二氮卓類、降壓藥、利尿劑、心得安、消心痛及具有擴血管作用的活血類藥物（丹參、心血寧）聯(lián)合使用。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥與體位性低血壓在精神病患者的治療和護理過程中，發(fā)生體位性低血壓較常見。輕則使患者頭暈不適，重則危及生命。臨床研究發(fā)現(xiàn),首次服藥患者體位性低血壓發(fā)生率43%,長期服藥患者發(fā)生率13%,50歲以上患者體位性低血壓發(fā)生率40%,50歲以下患者體位性低血壓發(fā)生率17%（梁菊芳）佛山市第三人民醫(yī)院：140例患者中，符合直立性低血壓判定標準30例(21．4%，)。典型組24例，占17．14%;非典型組6例，占4．28%。附：直立性低血壓的診斷標準(1)患者從臥位轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽粫r收縮血壓下降20mmHg(1mmHg=0．133kPa)以上或舒張壓下降15mmHg以上者;(2)患者從臥位到直立位后出現(xiàn)頭暈、黑朦、暈厥等腦缺血癥狀;(3)立位時血壓下降超過2min）第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥引起體位性低血壓的機理

可能與中樞和周圍α受體的阻斷作用有關(guān)。氯丙嗪、氯氮平，氟哌定醇較易引起體位性低血壓。利培酮也有明顯的α受體阻斷作用，在用藥初始可引起體位性低血壓。體位性低血壓發(fā)生的危險因素有老年人、合用抗高血壓和利尿劑及個體異質(zhì)等。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天體位性低血壓的護理干預(yù)

1在治療初期密切觀察血壓變化，特別是年老體弱、飲食不好、伴有心血管疾病、既往有體位性低血壓患者,在服藥初期或突然加大劑量時,注意觀察有無發(fā)生體位性低血壓的趨勢,如頭暈、眼花、心慌等。2注射給藥時易發(fā)生體位性低血壓注射給藥后囑患者至少臥床休息半小時,在改變體位時動作要慢,當感到頭暈時立即坐下或躺下。3觀察排便情況一旦發(fā)生便秘,應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理,以防患者過度用力排便及蹲位時間過長。4避免突然起床。起床時,先在床上坐起稍休息,再坐在床邊,雙腿下垂,扶著床邊或其他固定物站穩(wěn)后方可走動?？梢越梃b一下起床3個30秒:可先睜開眼睛在床上躺30秒,然后慢慢起來,再在床上坐30秒,隨后雙腿下垂,在床邊坐30秒,最后再站起。5患者突然改變體位站立不穩(wěn)時,應(yīng)立即扶持患者緩慢坐下或躺下,詢問其不適,密切觀察病情變化。在悶熱、潮濕的天氣或沐浴時尤其要引起注意。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生體位性低血壓的處理1、一旦發(fā)生,應(yīng)立即將其就地平臥或抬高下肢30度,同時報告醫(yī)生,測血壓、脈搏,觀察生命體征,

并準備好急救用品和藥物。2、如平臥后血壓及意識仍不恢復(fù),可按醫(yī)囑給升壓藥,或給中樞興奮藥。血壓持續(xù)不升者,應(yīng)給輸液、給氧（禁用腎上腺素）3、降糖藥降糖太快導(dǎo)致低血糖虛脫而至低血壓。喝糖水。4、如有血容量不足注意補充血容量。5、提醒醫(yī)生調(diào)整用藥。第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天精神病人的保護性約束心理方面：拒絕反抗，自尊心受傷害，對立情緒，敵意和加重激越。軀體方面：皮膚、肌肉關(guān)節(jié)和神經(jīng)損傷；便秘；排尿困難，尿路感染；增加肺部感染幾率；影響局部和全省的血液循環(huán)，水腫，深靜脈血栓形成，肺動脈栓塞。影響病人的日?；顒?，包括進食。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天保護性約束注意事項嚴格掌握適應(yīng)癥，尊重人權(quán)，做好知情同意。嚴禁作為懲罰手段。掌握技巧，避免傷及病人，同時注意自我保護。醫(yī)生下達醫(yī)囑方可執(zhí)行，專人護理，加強巡視，填寫觀察單（情緒、肢體血運、皮膚、體位、生活護理）。做好交接班，嚴格執(zhí)行床頭交接班制度，注意交接患者被約束的原因，約束帶數(shù)目、約束時間等。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天精神癥狀對猝死的影響入院后第一周是發(fā)病期，也是猝死的高發(fā)期。入院時精神癥狀明顯(感染發(fā)熱、拒食嘔吐、木僵違拗、興奮躁動)。醫(yī)生快速、大劑量、聯(lián)合用藥。精神病患者患軀體疾病時,精神癥狀往往掩蓋軀體癥狀,加之服用精神藥物后痛覺閾值增高,對疼痛刺激不敏感,患者多無主訴,，使軀體疾病癥狀不典型,導(dǎo)致病情判斷困難。不配合治療。體力消耗，電解質(zhì)紊亂。拒食嘔吐者,營養(yǎng)差,易產(chǎn)生脫水、酸中毒、低血鉀等電解質(zhì)紊亂。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天精神病人病情不穩(wěn)定時護理要點對新入院及病情波動病人重點觀察，尤其是吵鬧、拒食、生活不知料理的病人。謹慎對待病人的每一個主訴。重視病人的吃、喝、拉、睡。重視營養(yǎng)及支持治療。用藥要根據(jù)病人的體質(zhì)、軀體狀況，注意藥物不良反應(yīng)，避免急躁。必要的輔助檢查。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一項精神病人猝死相關(guān)軀體狀況調(diào)查

上海市精神衛(wèi)生中心分部EKG異常高血脂腦血流圖異常貧血陳舊性肺結(jié)核腦地形圖異常高血壓進食差興奮低血鉀第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)：預(yù)防猝死的護理對策-1時刻關(guān)注病人軀體狀況。（不僅僅是精神癥狀）對新入院或精神癥狀不穩(wěn)定的患者要重點觀察，尤其是興奮躁動、拒食、生活不知料理者，應(yīng)注意其可能存在脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。對病人輕微不適的主訴(包括不可信的)和不明顯的體征都應(yīng)引起重視。夜班護士尤其要加強巡視，加強責(zé)任心。嚴重低血壓是猝死最常見原因之一，預(yù)防為主，盡早干預(yù)。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防猝死的護理對策-2加強患者的生活護理（飲食，兩便，睡眠），關(guān)注患者的生命體征。強化?？浦R學(xué)習(xí)，護理人員應(yīng)掌握精神科用藥特點及各類藥品的合理使用及不良反應(yīng)，掌握必要的綜合醫(yī)學(xué)知識。規(guī)章制度。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天猝死應(yīng)急預(yù)案-1

【應(yīng)急預(yù)案】（一）值班人員應(yīng)嚴格遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，定時巡視患者，尤其對新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。（二）急救物品做到“四固定”，班班清點，同時檢查急救物品性能，完好率達到100%，急用時可隨時投入使用。（三）醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意事項。儀器及時充電，防止電池耗竭。（四）發(fā)現(xiàn)患者在病房內(nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者，應(yīng)立即進行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。（五）增援人員到達后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項搶救措施。（六）搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路。

第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天猝死應(yīng)急預(yù)案-2（七）發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做出正確判斷后，立即就地搶救，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。（八）其他醫(yī)務(wù)人員到達后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時將患者搬至病床上，搬運過程中不可間斷搶救。（九）在搶救中，應(yīng)注意隨時清理環(huán)境，合理安排呼吸機、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。（十）參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好各項記錄，并認真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。（十一）按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、準確地記錄搶救過程。（十二）搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運走，向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報搶救過程結(jié)果；在搶救過程中，要注意對同室患者進行安慰第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天猝死應(yīng)急搶救程序

防范措施到位→猝死后立即搶救→通知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→告知家屬→記錄搶救過程第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病例分析患者，女，55歲，已婚，因“失眠、亂發(fā)脾氣、拒食三日總病程15年”于××年××月4日17:00入院（周5）。主要癥狀：失眠，發(fā)呆，情緒低落，曾一次吞服3瓶氯氮平，因搶救及時而脫險。多次住院，服用過氯氮平、博樂欣等藥物治療。本次病情加重三天，夜眠差，發(fā)脾氣，情緒低落，不肯進食。平素體健，無特殊病史可供，入院時體檢：T36.3P96次/分BP170/105mmHg,體重65KG，較肥胖，腹部凸起，心肺聽證無異常，余未見明顯異常體征。精神檢查：接觸被動，問之不答，敵對情緒，沖動易激惹，違拗，坐在地上，勸說不聽。入院診斷：抑郁癥。用藥：長期醫(yī)囑：氯氮平50mgbid,氟哌啶醇10mg+東莨菪堿0.3mg肌注bid。4月7日加服舍曲林0.1qn,阿普唑侖0.4mgbid。臨時醫(yī)囑：4月5日輸液能量合劑500ml，4月7日輸液能量合劑500ml+10%kcl10ml。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天住院經(jīng)過-14月4日：晚餐未進食，17:00吃藥打針，被保護在床，20:00入睡。