老年病人麻醉

關(guān)于老年病人麻醉前言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類的期望壽命大大增加，老年人口比率迅速增長(zhǎng)。我國(guó)的很多城市已進(jìn)入老齡社會(huì)，我國(guó)很多大的城市老年麻醉已占麻醉總數(shù)的15%—20%。因此深入探討衰老的病理生理和藥理學(xué)變化，了解圍術(shù)期的主要危險(xiǎn)因素和防治措施，提高麻醉管理技術(shù)是做好老年麻醉、保證圍術(shù)期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、衰老的生理變化對(duì)麻醉的影響由于機(jī)體受內(nèi)外環(huán)境各種因素的影響，衰老與年齡并不完全同步。同一病人各臟器的衰老程度也不完全相同，個(gè)體差異大，一定要具體病人具體評(píng)估。第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）循環(huán)系統(tǒng)

衰老引起的心血管生理變化對(duì)麻醉的影響最大。心肌間質(zhì)纖維的增生使心臟順應(yīng)性降低，維持心臟收縮的酶和ATP減少，致心肌收縮力減弱。

據(jù)報(bào)道心輸出量從30歲以后每年減少1ml，80歲時(shí)為20歲人的1/2。臨床發(fā)現(xiàn)，即使是無(wú)重度心血管并存疾病的老人，其心輸出量和射血分?jǐn)?shù)仍維持在正常范圍內(nèi)，但由于其貯備力不足，遇運(yùn)動(dòng)、貧血、發(fā)熱、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)等時(shí)即可出現(xiàn)心輸出量下降，心肌供血不足的癥狀。第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨著年齡的增加，副交感神經(jīng)張力增高和心臟起博細(xì)胞的減少，導(dǎo)致老年心率較年輕人慢，對(duì)變率性藥物的反應(yīng)也較差，而心率的減慢又直接影響心輸出量。缺氧和高碳酸血癥時(shí)老年人的心率減慢更顯著，常是導(dǎo)致術(shù)中心博驟停的原因。第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人衰老過(guò)程中，大血管和小動(dòng)脈彈性逐漸減少或消失，外周血管阻力增加，是導(dǎo)致血壓升高和左心肥厚的主要因素。左室壓力/容量曲線變陡，需更大的充盈壓力才能保證每博量和心輸出量，圍術(shù)期輸液稍逾量或速度過(guò)快易發(fā)生急性左心衰、肺水腫。血壓過(guò)高易致腦溢血；血壓過(guò)低，尤其是舒張壓過(guò)低（＜60mmg）可致冠脈灌注低下，引起心肌缺血，心絞痛等。第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）呼吸系統(tǒng)隨著年齡的增加，肺纖維組織增生，肋間肌萎縮，椎間隙變窄，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降。從20歲以后時(shí)間肺活量每年下降20-30ml，殘氣量每歲增加10-20ml，殘氣/肺總量之比可由20歲的25%增至70歲時(shí)的40%。功能殘氣量明顯增加，解剖死腔增大，隨大、中支氣管粘膜的萎縮而增大。而終末支氣管則隨肺泡彈性回縮力的降低而易早閉。通氣/血流不均，PaO2下降。第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺的氣體交換面積減少，肺泡壁毛細(xì)血管床總表面積縮小，功能殘氣量增加。小氣道變窄、肺泡萎陷等使老年人換氣效率與彌散功能隨年齡明顯降低。老年人對(duì)短時(shí)間缺氧或高CO2血癥的通氣代償反應(yīng)比較遲鈍，且隨年齡減退。70歲以上老人對(duì)缺氧的反應(yīng)下降40%。老年病人在使用靜脈麻醉藥如巴比妥、丙泊酚等誘導(dǎo)時(shí)容易出現(xiàn)呼吸抑制且時(shí)間較長(zhǎng)。因此圍手術(shù)期呼吸管理尤為重要，稍有不當(dāng)即可導(dǎo)致重度低氧和高碳酸血癥。第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層隨年齡呈進(jìn)行性萎縮，腦重量逐年減輕，灰質(zhì)由20歲時(shí)占腦重量的4.5%降至80歲時(shí)的3.5%，神經(jīng)元的數(shù)量在65歲時(shí)比20歲時(shí)減少10%-35%，90歲時(shí)只剩下1/3。中樞內(nèi)受體及神經(jīng)遞質(zhì)也相對(duì)應(yīng)減少，致老年人記憶力減退，反應(yīng)遲鈍。對(duì)中樞神經(jīng)抑制藥物的敏感性增加，如吸入麻醉藥的MAC從40歲起每10年下降4%；靜脈麻醉藥的誘導(dǎo)量隨年齡增加而減少，如丙泊酚的誘導(dǎo)量?jī)H為青年人的一半。第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨著年齡增加，自主神經(jīng)興奮性降低，機(jī)體對(duì)兒茶酚胺及抑制β—腎上腺素能興奮的能力減弱。導(dǎo)致心血管對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控能力降低，術(shù)中血壓、心率易于波動(dòng)。第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）消化系統(tǒng)與肝臟隨著年齡的增加，消化系統(tǒng)功能逐漸減弱，但與圍手術(shù)期和麻醉關(guān)系最密切的是肝臟的變化。老年人肝細(xì)胞呈退行性變，肝細(xì)胞功能及肝血流量逐年下降。肝微粒體酶系統(tǒng)功能下降，解毒功能降低。經(jīng)肝生物轉(zhuǎn)化的麻醉藥降解減慢，半衰期延長(zhǎng)。缺氧、低血壓、輸血等均可致肝功能損害，故麻醉管理不但要注意藥物的選擇，更要注意預(yù)防缺氧和維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保證肝細(xì)胞的灌注和供氧。第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）泌尿系統(tǒng)腎臟重量減少，皮質(zhì)減少，血流量減少。皮質(zhì)血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)濾下降。腎小管功能如排鈉、濃縮及稀釋和尿酸化功能受損等。80歲時(shí)，有功能的腎小球已減少30%，由于心輸出量的減少和腎血管的硬化，65歲時(shí)腎血流量減少40%-50%；腎小球?yàn)V過(guò)率從30歲起每歲減少1%-2%，90歲時(shí)為20歲年輕人的46%；血漿腎素濃度和活性至70歲時(shí)已下降30%-50%，且常伴有醛固酮的不足，故老人易發(fā)生高鉀血癥。第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)腎功能的改變，在麻醉管理上應(yīng)注意：1、必須加強(qiáng)水電解質(zhì)平衡的監(jiān)測(cè)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或失血過(guò)多易致脫水，輸液過(guò)多又加重心臟負(fù)擔(dān)。不當(dāng)利尿又易致電解質(zhì)紊亂。2、經(jīng)腎排出的藥物半衰期延長(zhǎng)，須根據(jù)每例病人的腎功能情況選擇麻醉藥，避免術(shù)后藥物殘余的潛在危險(xiǎn)。第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、老年人的藥效及藥代動(dòng)力學(xué)大量研究表明，老年人對(duì)麻醉藥物的攝取和起效時(shí)間與青年人有差異，但無(wú)實(shí)際臨床意義。而藥物效應(yīng)增加及半衰期延長(zhǎng)則與麻醉密切相關(guān)。第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）藥物效應(yīng)增加老年人中樞神經(jīng)和外周受體減少，各靶器官受體部位藥物濃度相應(yīng)增高，使藥效增強(qiáng)。另由于老年人血漿白蛋白質(zhì)和量的變化，使血漿內(nèi)游離型藥物增多，迅速分布到靶器官而使藥效增強(qiáng)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)使老人意識(shí)消失所需的異丙酚量比年輕人減少35%，咪唑安定入睡量減少1/2-1/3。麻醉藥的呼吸循環(huán)抑制作用亦比青年人強(qiáng)，吸入麻醉藥的MAC也隨增齡而逐漸降低。第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)消除半衰期（t1/2β）延長(zhǎng)消除半衰期由該藥在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)分布容積（Vd）和血漿清除率（CI）來(lái)計(jì)算。Vd增加和減少，均使t1/2β延長(zhǎng)。Vd與脂肪組織有關(guān)，CI與肝腎功能相關(guān)。65歲以后脂肪組織在體內(nèi)的比重由年輕時(shí)20%增至40%。脂溶性麻醉藥蓄積增多。老年人血漿清除率減慢導(dǎo)致藥物的消除半衰期延長(zhǎng)。因此建議老年人藥物用量比年輕人減少1/3-1/2。對(duì)肝腎功能很差的老年人應(yīng)盡量選擇不經(jīng)過(guò)肝腎代謝的藥物。第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、老年病人的病情估計(jì)和麻醉前準(zhǔn)備全面了解老年人的生理功能衰退，恰當(dāng)?shù)毓烙?jì)病人對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受力，作好術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)老年病人是十分重要的。單純高齡并不是手術(shù)麻醉的禁忌癥，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)往往與其并存疾病的多少及嚴(yán)重程度有關(guān)。目前難于提出手術(shù)禁忌的年齡界線。但對(duì)全身情況異常，合并癥較多、較重的老人應(yīng)仔細(xì)評(píng)估、衡量。第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)ACC/AHA（2010）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估圍術(shù)期心血管高危因素高危（心源性死亡>5%）1、不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2、失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天中危（心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功能不全第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天低危（心源性死亡<1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心功能狀態(tài)用代謝當(dāng)量MET評(píng)估MET靜息時(shí)無(wú)不適MET自行穿衣、進(jìn)食、上廁所MET室內(nèi)或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗碗等MET能上1、2層或登小山坡MET6.5km/h,步行MET短程小跑MET從事較重家務(wù)如拖地板、搬家具9~10

MET參加保齡球、跳舞、中度體育活動(dòng)10以上MET參加游泳、網(wǎng)球、足球等劇烈活動(dòng)評(píng)估：優(yōu)良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相當(dāng)于男40歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧耗量=3.5ml/kg/min第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人并存疾病多據(jù)報(bào)道167例80歲以上手術(shù)病人中，術(shù)前均有多種并存疾病，主要是心血管?。?8.2%）、高血壓?。?0.8%）、慢性阻塞性肺疾患（19.1%）、糖尿病（12.5%）、肝腎功能不全（9.9%）。200例老年病人，伴4種以上疾病占78%，6種以上疾病占38%，8種以上疾病占3%。這些并存癥嚴(yán)重?fù)p害器官的儲(chǔ)備功能，使其對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性差，危險(xiǎn)性增加，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估。圍術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，制定合理的麻醉方案，預(yù)防并發(fā)癥。第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天有心肌梗死病史者圍術(shù)期再梗死率為7.3%，尤其是6個(gè)月內(nèi)再梗死率更高。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出心梗少于30天為高危因素，30天后根據(jù)活動(dòng)耐受、心動(dòng)超聲等來(lái)判斷是否為高危因素。建議高危病人不宜行非急癥手術(shù)。第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛，近日內(nèi)有心絞痛發(fā)作，靜息心電圖ST段≥1mm或T波在各導(dǎo)聯(lián)均倒置。此類病人危險(xiǎn)性也很高。非急癥手術(shù)應(yīng)先治療心肌缺血再行手術(shù)。急癥手術(shù)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，術(shù)中保證適當(dāng)麻醉深度，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性呼吸系統(tǒng)疾病高齡患者多數(shù)伴有慢性阻塞性肺疾病。呼吸系統(tǒng)的危險(xiǎn)指標(biāo)是：最大通氣量（MVV）＜預(yù)計(jì)值的50%，1秒最大呼出量（FEV1）＜0.5L，F(xiàn)EV1＜肺活量70%，擇期手術(shù)應(yīng)暫緩。對(duì)呼吸功能的評(píng)定還應(yīng)結(jié)合胸部X片，活動(dòng)量、血?dú)夥治龅染C合評(píng)定。血?dú)夥治龈鼫?zhǔn)確，簡(jiǎn)單易行。圍術(shù)期應(yīng)積極治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如：戒煙、抗感染、祛痰、解除支氣管痙攣等以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、老年病人麻醉方法的選擇和管理第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）術(shù)前用藥老年人代謝率低，各器官儲(chǔ)備功能下降，對(duì)麻藥的耐受性減低，術(shù)前用藥應(yīng)減少為成人劑量的1/3-2/3?？鼓憠A藥物應(yīng)慎重選用，東莨菪堿易致老年人興奮、譫妄，應(yīng)改用阿托品。老年人青光眼較多，對(duì)這類病人應(yīng)禁用癲茄類藥物。第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）麻醉方法的選擇盡量選對(duì)生理干擾少、安全、便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確切的方法和藥物。第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、局部浸潤(rùn)麻醉與區(qū)域神經(jīng)阻滯。這是比較安全的麻醉方法，對(duì)老年人的生理干擾小，但只適用于短小手術(shù)。老年人的耐藥力差，宜用小劑量低濃度的局麻藥。老年人血管并發(fā)癥多，局麻藥中應(yīng)少加或不加腎上腺素。第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉可保持病人清醒，止痛、肌松好、應(yīng)激反應(yīng)低、減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，還有助于減少下肢靜脈栓塞。但阻滯發(fā)生快，阻滯平面易廣泛，常發(fā)生不同程度的血壓下降，故麻醉前應(yīng)開放靜脈，麻醉中適當(dāng)擴(kuò)容，必要時(shí)及時(shí)給予升壓藥第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、全身麻醉隨著新一代短效、速效、麻醉藥的出現(xiàn)和麻醉機(jī)功能和監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷完善，全麻已逐漸成為當(dāng)代老年麻醉的主要方法。1）誘導(dǎo)方法：誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，減少氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)2）麻醉維持原則上應(yīng)選時(shí)效短、臟器毒性輕，麻醉深淺可調(diào)性強(qiáng)、術(shù)后蘇醒快的藥物。第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）全身麻醉的管理要點(diǎn)：1、老年人面部凹凸不平，口角常塌陷，面罩常不易扣緊，誘導(dǎo)時(shí)要注意墊紗布塞。2、老年人牙齒常松動(dòng)、殘缺不全或缺如，插管時(shí)要保護(hù)好牙齒和牙齦，以免牙齒脫落誤入食道或氣管。3、老年人麻醉誘導(dǎo)及維持的藥量均應(yīng)減少1/3-2/3，以免藥物過(guò)量致循環(huán)意外。第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、由于90%以上老年人可能存在不同程度的冠狀動(dòng)脈狹窄，誘導(dǎo)前血壓過(guò)高者可用硝酸甘油控制血壓，改善冠脈供血。5、老年人心動(dòng)過(guò)緩屬正常生理變化，若心率＜50次/min，靜注阿托品反應(yīng)不佳者，應(yīng)考慮并存病竇綜合征；若術(shù)前心電圖示雙束支阻滯合并Ⅱ度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者，應(yīng)先放置臨時(shí)起搏器。第33頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天9、必要的監(jiān)測(cè)比選擇麻醉藥物更為重要，它是判斷麻醉深淺，早期發(fā)現(xiàn)器官功能異常，指導(dǎo)治療的客觀依據(jù)?；颈O(jiān)測(cè)包括心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、尿量、氣道壓和潮氣量或通氣量、呼末二氧化碳。對(duì)心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)，實(shí)施較大手術(shù)的老年病人，最好放置漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP、PCWP和CO，以便于了解左右心功能，指導(dǎo)輸液和血管活性藥物使用。第34頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、保證呼吸道通暢，防止缺氧和二氧化碳蓄積。麻醉中吸入氧深度不應(yīng)低于50%，SPO2≥98%，EtCO2維持于30-40mmH