腎淋巴瘤的多層螺旋CT診斷

關(guān)于腎淋巴瘤的多層螺旋CT診斷原發(fā)性腎淋巴瘤（PRL）非常罕見，對是否存在原發(fā)性腎淋巴瘤也存在爭議，因為：(1)正常腎臟中沒有淋巴組織；(2)腎臟是結(jié)內(nèi)淋巴瘤結(jié)外轉(zhuǎn)移最常見的部位，其占淋巴瘤結(jié)外轉(zhuǎn)移的30％～50％；(3)PRL的尸檢資料顯示，患者多數(shù)具有腎外淋巴瘤[3]。但研究認(rèn)為PRL確實存在，可能的發(fā)病機制為原發(fā)于腎臟或由造血細(xì)胞遷移到腎臟后形成腫瘤，也有學(xué)者認(rèn)為腎臟淋巴瘤可能起源于深包膜或腎周脂肪組織，浸潤腎間質(zhì)后形成腎臟淋巴瘤。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天腎淋巴瘤多為繼發(fā)性，可由血行擴散或腹膜后病灶直接侵犯所致，淋巴瘤血行播散是腎繼發(fā)的主要機制，由腎周淋巴結(jié)浸潤而來者占10%[1]。原發(fā)性腎淋巴瘤的診斷需滿足以下標(biāo)準(zhǔn):(1)腎臟腫物;(2)無淋巴結(jié)及內(nèi)臟器官等部位淋巴瘤腎外侵犯的證據(jù);(3)無白血病性血象及骨髓抑制的表現(xiàn)。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天由于侵犯機制不同，腎淋巴瘤具有多種表現(xiàn)形式，其多層螺旋CT表現(xiàn)也有多種類型，對于腎臟淋巴瘤的CT分型，有關(guān)作者尚不統(tǒng)一。彭衛(wèi)軍等的分型為多發(fā)腫塊型、鄰近病灶侵犯型、單發(fā)腫塊型、腎周腫塊型、腎彌漫增大型。第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天腎淋巴瘤CT平掃多數(shù)病灶為等或稍低密度，沒有明確邊界，病灶顯示并不清楚，病灶內(nèi)壞死囊變較少見，鈣化亦少見。腎淋巴瘤多伴有局部輪廓改變、膨隆，甚至整個腎臟彌漫性腫大。鄰近病灶侵犯腎臟者尚可發(fā)現(xiàn)鄰近病變，如腹腔、后腹膜腫大融合淋巴結(jié)、腎上腺病變等。增強后病灶強化模式均為：腎皮髓交界期及腎實質(zhì)期均表現(xiàn)為低強化，病灶邊界不清，均未見假包膜。繼發(fā)性淋巴瘤可能伴有肝脾腫大、多發(fā)淋巴結(jié)腫大等。第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天增強后無論腎髓質(zhì)或皮質(zhì)強化程度均明顯低于對側(cè)正常腎臟，同時可伴有肝脾均質(zhì)性腫大，可伴有明顯腫大淋巴結(jié)。在雙期動態(tài)增強上，可清楚地在皮髓交界期見正常腎結(jié)構(gòu)破壞，皮質(zhì)大部分受損，腎大盞結(jié)構(gòu)不清，為腫瘤組織浸潤，這有利于腎皮髓受侵程度的判斷。本組1例彌漫型腎淋巴瘤在彌漫腫大腎輪廓內(nèi)可見明顯血管影顯示并被包埋，結(jié)合其他部位淋巴瘤（如腎上腺淋巴瘤）的CT表現(xiàn)特點，作者認(rèn)為此表現(xiàn)可認(rèn)為是腎淋巴瘤較特異的表現(xiàn)。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)腫塊型腎淋巴瘤最為常見，約占50％～6O％，通常為雙側(cè)，也可單側(cè)發(fā)病[5],病變由血行播散而來，相比較其他類型腎淋巴瘤來說，本型腎臟輪廓尚可保持，出現(xiàn)局限性膨隆較少，但常伴有腎臟體積的增大，病灶邊緣呈浸潤性，與腎實質(zhì)分界欠清，多發(fā)結(jié)節(jié)在增強后強化輕微，與增強后的腎實質(zhì)相比呈相對低密度。第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天雙腎內(nèi)見多個低強化結(jié)節(jié)，邊界欠清晰，雙腎輪廓保持較好，脾臟可見腫大。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天單發(fā)結(jié)節(jié)型腎淋巴瘤表現(xiàn)為腎內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，與少血供腎細(xì)胞癌類似，增強后為輕度強化，與正常腎實質(zhì)分界模糊。單發(fā)結(jié)節(jié)型腎淋巴瘤與其他類型腎淋巴瘤相比，增強可更明顯，根據(jù)有關(guān)文獻報道[8]，這也許反映兩個重要原因：①這些腫瘤更小，但血供卻更豐富，推測這些血供可能來自腎皮質(zhì)。②結(jié)節(jié)型腎淋巴瘤能觀察到相對持續(xù)性結(jié)節(jié)強化。第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

平掃顯示：右腎中上極內(nèi)側(cè)局部體積增大，并稍膨隆，病灶呈等密度，無明確邊界。腎皮髓交界期顯示正常腎皮髓分辨較清晰，病灶呈相對低密度，邊界不清，內(nèi)部強化較均勻，無明顯假包膜。腎實質(zhì)期顯示病灶仍呈低強化，邊界較腎皮髓交界期稍清晰。第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天彌漫型腎淋巴瘤多為雙側(cè)（本組1例為單側(cè)），可僅表現(xiàn)為腎臟彌漫性增大，強化不明顯，仍保持腎臟外形。在動脈期內(nèi)，皮髓質(zhì)分界不清，分界不清根據(jù)報道認(rèn)為是病人的血肌酐上升所致[8]，作者認(rèn)為其機制可能尚與腎淋巴瘤的缺乏假包膜、呈浸潤性生長有關(guān)，這種分界不清的表現(xiàn)幾乎存在于所有腎淋巴瘤病例，即使是單發(fā)結(jié)節(jié)型病灶。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天右腎彌漫增大型淋巴瘤：平掃顯示右腎體積彌漫增大，內(nèi)部密度基本均勻，病變無明確邊界顯示。脾臟腫大。腎皮髓交界期顯示正常腎皮髓分辨消失，強化明顯減低，彌漫增大之右腎病灶內(nèi)可見血管影被包埋。第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天鄰近病灶侵犯型腎淋巴瘤由于鄰近病灶多具備淋巴瘤的一些特點如腫大淋巴結(jié)融合成團、包繞血管、侵犯其他結(jié)構(gòu)及腎臟，并可能有肝脾腫大、多發(fā)淋巴結(jié)腫大等，因此，診斷相對較為容易。第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天左腎鄰近病灶侵犯型淋巴瘤：腎皮髓交界期左腎中上極平面顯示左側(cè)腰大肌明顯腫脹，密度稍低，右腎內(nèi)側(cè)膨隆，呈結(jié)節(jié)樣低強化，邊界欠清晰。腎皮髓交界期顯示（前圖稍低層面）左腎中下極平面顯示左側(cè)腰大肌病變與左腎內(nèi)病變?nèi)诤希竽I中下極明顯增大，并稍向前移位，病變?nèi)猿实蛷娀?。?5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)穿刺活檢確診淋巴瘤后，化療半年復(fù)查，左側(cè)腰大肌及左腎基本恢復(fù)正常，左腎功能與右側(cè)基本一致。第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天腎周腫塊型腎淋巴瘤可表現(xiàn)為腹膜后病變直接侵犯或包繞腎組織形成腎周脂肪囊內(nèi)軟組織腫塊，本組1例為雙側(cè)腎上腺淋巴瘤，右側(cè)腎上腺病變累及右側(cè)腎周間隙形成腫塊（圖5），CT提示雙側(cè)腎周間隙內(nèi)緊密包繞腎臟的腫塊應(yīng)高度懷疑淋巴瘤，腎臟包膜或包膜下彌漫浸潤被認(rèn)為是腎惡性淋巴瘤的特征性表現(xiàn)。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天右腎腎周腫塊型淋巴瘤

雙側(cè)腎上腺淋巴瘤呈輕度強化，下腔靜脈受壓前移。病變與右腎分界不清，右側(cè)腎周間隙內(nèi)見稍高密度圍繞，右腎上極呈被“填埋”樣改變，腎周間隙內(nèi)充滿軟組織密度腫塊。脾臟腫大。第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天腎淋巴瘤的鑒別診斷(1)單發(fā)結(jié)節(jié)型腎淋巴瘤常需與低強化、少血供腎細(xì)胞癌如腎乳頭狀癌鑒別：①腎乳頭狀癌雖然強化也較輕微，但多周邊分布，邊界清晰銳利，可有假包膜，而彌漫性淋巴瘤累及的主要是髓質(zhì)，較少在實質(zhì)，缺乏假包膜，邊界欠清晰。②腎淋巴瘤一般無腫瘤血栓形成，而腎癌反之。③腎淋巴瘤呈彌漫持續(xù)性強化，中央無壞死，而腎癌一般中央易出現(xiàn)壞死和囊變。④雙腎同時發(fā)生的腎癌較少見。⑤腎細(xì)胞癌在臨床上出現(xiàn)血尿更為常見。第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天(2)多發(fā)腫塊型腎淋巴瘤需要與轉(zhuǎn)移瘤、白血病腎浸潤、腎的炎性病變相鑒別：①腎轉(zhuǎn)移瘤常有原發(fā)腫瘤病史，并常合并肝轉(zhuǎn)移、后腹膜淋巴轉(zhuǎn)移等。②白血病腎臟浸潤CT表現(xiàn)可以完全同雙腎淋巴瘤一樣,CT表現(xiàn)都是雙腎多發(fā)結(jié)節(jié)樣浸潤,鑒別診斷主要依賴于臨床病史及其他檢查。③腎的炎性病變也可表現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié),但病變邊界模糊,周邊增強明顯,腎周筋膜增厚,結(jié)合臨床病史與化驗檢查,與腎淋巴瘤鑒別不難。第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天(3)彌漫型腎淋巴瘤應(yīng)與炎性疾病如急性腎盂腎炎和黃色肉芽腫性腎盂腎炎鑒別，炎性疾病多具備明顯的臨床癥狀，而腎淋巴瘤可出現(xiàn)較特征性的彌漫腫大腎輪廓內(nèi)可見明顯血管影顯示并被包埋的征象，并可見肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大等。第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天(4)腎周腫塊型腎淋巴瘤則應(yīng)與腎周轉(zhuǎn)移癌、腹膜后纖維化、胰腺炎等鑒別。第24頁,共26頁，2024年2月25日，星期天(5)鄰近病灶侵犯型腎淋巴瘤需與其他腎臟鄰近惡性腫瘤侵犯腎臟鑒別，如