高血壓病的診斷與現(xiàn)代治療

關(guān)于高血壓病的診斷與現(xiàn)代治療21世紀(jì)心臟病學(xué)的兩大挑戰(zhàn)：腦卒中和心肌梗塞第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

血壓是血液在血管（主要指動脈）內(nèi)流動時對血管壁產(chǎn)生的壓力。心臟收縮時射出血液，血壓會上升，血壓上升的最高值稱為收縮壓（SBP）；心臟舒張，血壓下降血壓下降的最低值為舒張壓（DBP）。

什么是血壓？第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天什么是高血壓？

高血壓是指體循環(huán)動脈收縮壓和(或)舒張壓的持續(xù)升高.

目前,我國采用國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓.第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，又稱為高血壓病，占總高血壓患者的95%以上。繼發(fā)性高血壓，又稱為癥狀性高血壓，占總高血壓患者的5%左右。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑?頁,共56頁，2024年2月25日，星期天診所血壓測量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天診所血壓測量規(guī)范測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓病的特點

三高------第一殺手（無聲的殺手）患病率高:1959年5.11%;1979年7.73%

1991年11.88%1億3千萬；

2003年18.21%1億8千萬

2004年50.25%50-75歲1萬2千6千6百（河南信陽）致殘率高：

腦卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰竭、主動脈夾層死亡率高第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓病的并發(fā)癥腦血管疾病

缺血性卒中（腦梗塞）

腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病腎功能損害腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查估計，目前中國有600萬腦中風(fēng)幸存者，每年新增250萬；有150萬心肌梗塞幸存者，每年新病例50萬。每年有276萬人因心腦血管病而被奪去生命，即每11秒就有一個中國人因心腦血管病而喪生。

腦卒中、心肌梗塞的發(fā)生率和危害第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

不包括失去勞動力及護(hù)理費用，腦栓塞治療每年至少需1萬元，蛛網(wǎng)膜下腔出血需3萬元，腦出血需1萬元。腦血管病每年要耗掉醫(yī)療費用近850億元人民幣，幾乎占國民生產(chǎn)總值（GDP）的1%。此外，腦中風(fēng)造成的健康負(fù)擔(dān)不均衡，老人、男性、北方及西北地區(qū)的人是易患腦中風(fēng)的高危人群。

巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓病的特點三低知曉率低：25%治療率低：12.5%控制率低：5%第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療措施健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（一）合理膳食1．限制食鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。2．減少膳食脂肪，補充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。3．戒煙、限酒高血壓患者應(yīng)戒煙，酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關(guān)，高血壓患者應(yīng)戒酒或嚴(yán)格限制（每日飲用的酒精量應(yīng)少于20克）

第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（二）減輕體重通常用體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2來衡量人體的肥胖程度。正常為20

24，≥26為超重，≥

30則是肥胖。超重或肥胖的高血壓患者應(yīng)減輕體重。體重增高與高血壓密切相關(guān)，高血壓患者體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。減重可通過降低每日熱量的攝入，增加體力活動量，加大熱量的消耗等方法達(dá)到。向心性肥胖（將軍肚）腰帶越長，壽命越短第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天三）適量運動

運動不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重的重要措施。運動還可使人心情愉快、體力增強。可根據(jù)年齡、身體狀況及愛好選擇適宜的運動項目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太極拳等，但不宜選擇過于劇烈的運動項目（拳擊、百米賽、110米欄）。每周至少要鍛煉3

4次，每次持續(xù)30分鐘左右。

要掌握“三、五、七”原則第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（四）心理平衡高血壓患者應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，要心胸開闊，避免緊張、急躁和焦慮狀態(tài)，同時還要勞逸結(jié)合，心情放松。

知足者常樂離退休后采取“孫子療法”第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

降壓治療的目的

大規(guī)模臨床試驗表明,收縮壓下降10-20mmHg或舒張壓下降5-6mmHg,3-5年內(nèi)腦卒中,心血管病死亡率與冠心病事件分別減少38％、20％、16％。原發(fā)性高血壓降壓治療的最終目的是：降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。

第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一線降壓藥物利尿劑

β-阻滯劑鈣拮抗劑(CCB)

ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

α-阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物的作用特點

一、利尿劑:

噻嗪類：雙氫克尿噻、25mg2次/日吲達(dá)帕胺（壽比山）2.5mg1次/日袢利尿劑：速尿保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）

特點：降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時間長。適應(yīng)癥：

輕中度高血壓，老年收縮期高血壓及心衰伴高血壓。

副作用：升高血糖、尿酸和血酯、引起低鉀血癥

第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二、?－受體阻滯劑；

通過減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血量，減低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。代表藥物：阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg2次/日美托洛爾（倍他樂克）25mg2次/日比索洛爾（康可）5mg1次/日卡維地洛（達(dá)利全）25mg2次/日特點：降壓作用緩慢，1至2周起作用。

適應(yīng)癥：主要用于中、重度高血壓以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。

禁忌癥：心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動過緩、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周圍血管疾病。第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天此類藥主要通過降低外周血管阻力而發(fā)揮效應(yīng)。常用藥物：心痛定（硝苯地平）10mg3次/日伲福達(dá)（硝苯地平緩釋片）20mg2次/日拜心同（硝苯地平控釋片）30mg1次/日尼群地平10mg2次/日

波依定10mg1次/日絡(luò)活喜5mg1次/日

特點：降壓迅速，作用穩(wěn)定。適應(yīng)癥：可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。

副作用：

短效Ca通道阻滯劑（CCB）可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，故不宜長期使用。

三、Ca通道阻滯劑（CCB）：第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，并抑制緩激肽使緩激肽降解減少，而發(fā)揮降壓作用。主要藥物有卡托普利（開搏通，巰甲丙普酸)12.5mg3次/日依那普利（悅寧定）10mg2次/日福辛普利（蒙諾）10mg1次/日苯那普利（洛丁新）10mg1次/日

不良反應(yīng)：干咳適應(yīng)癥：高血壓合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、糖尿病腎損害、高血壓并周圍血管疾病。

禁忌癥：高血鉀、妊娠婦女、雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能不全肌酐>3mg。四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）：第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮作用。主要藥物：氯沙坦（科素亞）50mg1次/日纈沙坦（代文）80mg1次/日伊貝沙坦（安博維）150mg1次/日

特點：不引起咳嗽反應(yīng)適應(yīng)癥：與ACEI類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。五：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天六、ɑ受體阻滯劑選擇性ɑ1受體阻滯劑通過對突觸后ɑ1受體阻滯,對抗去腎上腺素的動靜脈收縮作用,使血管擴(kuò)張、血壓下降。代表藥物：特拉唑嗪（保列治）2mg1次/日優(yōu)點：作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用適應(yīng)癥：高血壓合并前列腺肥大（老年男性）、主動脈夾層。副作用：體位性低血壓及耐藥性第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天主動脈夾層Ⅰ型第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天選藥原則1、有更好的降壓作用2、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官的損害。3、具更少的副作用。4、減少并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。5、價格較低廉。6、使用方便、長效、每日一片。第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天1.平穩(wěn)降壓：最好使用長效降壓藥，每日給藥一次2.保護(hù)靶器官：保護(hù)心、腦、腎3.聯(lián)合用藥：采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案4.循序漸進(jìn)：從低劑量開始治療，逐步遞增劑量5.堅持個體化：6.終生治療：降壓藥物治療原則第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）二氫吡啶類鈣拮抗劑+β-阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑α-阻滯劑+β-阻滯劑第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天平均舒張壓(mmHg)N=420,000平均隨訪時間10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中風(fēng)7個前瞻性研究，843個事件冠心病9個前瞻性研究，4856個事件舒張壓，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對危險性冠心病死亡率的相對危險性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險因素干預(yù)試驗（MRIFT）N＝347,978男性第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天在HOT研究中主要

心血管事件的危險性減少30%10095908580mmHg達(dá)到的舒張壓83mmHgHOT研究中最佳的舒張壓下降105危險減少％第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天中國高血壓防治指南

（1999）中華人民共和國衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟（中國）第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天指南的目的

指導(dǎo)臨床醫(yī)師防治輕、中度高血壓，其原則也適用于高血壓及相關(guān)疾病的一級預(yù)防。提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低高血壓患者以及全人群的血壓水平，減少心腦血管病的發(fā)生率與死亡率。第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高血壓的社區(qū)防治策略：全人群策略（一級預(yù)防）高危人群策略（二級預(yù)防）組織形式：政府領(lǐng)導(dǎo)——主管部門——專業(yè)人員組成防治網(wǎng)主要工作內(nèi)容健康教育人員培訓(xùn)改變不良環(huán)境高血壓病人檢出、治療和隨訪疾病和危險因素監(jiān)測評估防治計劃生活方式指導(dǎo)和健康促進(jìn)第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)危險因素（可改變的）高血壓（高血壓?。航笛獕焊哐ǜ咧Y）：調(diào)血脂(他汀類調(diào)脂藥)高血糖（糖尿病）：降血糖高體重（肥胖）：降體重（減肥）X綜合征第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)危險因素（可改變的）吸煙、飲酒：戒煙限酒體力活動缺乏：適量運動精神緊張（壓力大）：心理平衡膳食不合理：合理膳食健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)危險因素（不可改變的）性別（男性）年齡＞50歲（男性）；＞55歲（女性）家族史（冠心病家族史）第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天新的危險因素（可改變的）同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）脂蛋白小a（Lp（a））小而密LDL（SdLDL）第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天同型半胱氨酸半胱氨酸蛋氨酸HomocysteineCysteineMethionine蛋氨酸合成酶，（葉酸、VitB12為輔酶）蛋氨酸同型半胱氨酸+絲氨酸CBS酶（VitB6為輔酶）胱硫醚第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天研究方法

血漿同型半胱氨酸水平測定:

受檢者于晨8時空腹抽取周圍靜脈血5ml，置含有2％乙二胺四乙酸二鈉100μl的一次性試管中，4℃3000rpm離心10分鐘，分離出血漿標(biāo)本置－70℃保存，待標(biāo)本收集全后測定同型半胱氨酸。參照J(rèn)acobsen等報道的方法稍作改良，測定血漿總Hcy,采用惠普HP1100型高效液相色譜儀，分析柱ODSC185μm反相分析柱，熒光檢測儀為惠普HP1046A，激發(fā)波長為390nm,反射波長為470nm，流動相為0.1mol/L乙酸緩沖液(PH為4.0),含2%甲醇。質(zhì)控指標(biāo):血漿標(biāo)本測定時用美國Sigma公司提供的Hcy標(biāo)準(zhǔn)品作對照，并對其作穩(wěn)定性檢驗，批內(nèi)變異系數(shù)3.5%,批間變異系數(shù)3.67%。第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

高效液相色譜法測定Hcy的色譜圖第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天研究方法

PCR體外基因擴(kuò)增：引物序列為P15’－TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA－3’；P25’－AGGACGGTGCGGTGAGAGTG－3’。特異性擴(kuò)增MTHFR基因含HinfI多態(tài)性位點片段。擴(kuò)增片段大小為198bp。

PCR擴(kuò)增產(chǎn)物的限制性內(nèi)切酶(HinfI)片段長度多態(tài)性分析：共有3種基因型：-/-為僅有198bp片段；+/+為酶切后175bp片段，為純合子突變；+/-既有198bp片段，又含有175bp片段，為雜合子突變。第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天?MTHFR基因PCR擴(kuò)增產(chǎn)物及限制性內(nèi)切酶酶切結(jié)果第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天討論經(jīng)過近年來大規(guī)模動物、臨床研究，國際上對高同型半胱氨酸血癥是冠心病的一個獨立、重要的危險因素取得了共識。高Hcy血癥導(dǎo)致冠心病的可能機制：損傷動脈內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血小板的粘附和聚集，增加凝血機制，降低纖溶活性，促進(jìn)血栓形成促進(jìn)動脈平滑肌細(xì)胞的增生誘導(dǎo)主動脈平滑肌細(xì)胞增殖細(xì)胞核抗原基因（CyclinD1）mRNA的表達(dá)，使靜止期細(xì)胞進(jìn)入分裂周期第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論

血漿同型半胱氨酸（Hcy）是腦中風(fēng)和心肌梗塞發(fā)病的一個新的、獨立的危險因素，它在腦中風(fēng)和心肌梗塞的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。它在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，用葉酸、甲鈷胺（維生素B12、彌可保）進(jìn)行干預(yù)治療，可顯著降低高Hcy血癥患者血漿Hcy水平。因此，正確測定血漿同型半胱氨酸水平、選擇有效治療高Hcy血癥的方法對于臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天mod.nachRossR,NEn