突聾診療新進展

關于突聾診療新進展突聾的治療方法藥物治療方法：全身給藥和局部給藥。非藥物治療方法第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天藥物治療方法（全身給藥）糖皮質類固醇激素血液流變學治療擴張血管藥物離子治療降低內(nèi)淋巴體積抗氧化劑抑制血栓凝聚第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天藥物治療方法（全身給藥）降低纖維蛋白原的藥物治療高壓氧治療抗病毒治療NMDA-受體佶抗劑其它：抗凝藥、中藥制劑、鎂。第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天藥物治療方法（局部）主要是圓窗給藥皮質類固醇激素：甲強龍、地塞米松等第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療用體外電泳法降低纖維蛋白原磁刺激療法電刺激療法聲刺激療法耳鳴的行為醫(yī)學療法聽覺訓練和音樂療法手術治療：窗膜破裂第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天突聾的治療原則皮質類固醇激素血液流變學治療（不同于擴張血管治療）；離子治療；減輕內(nèi)耳積水；抗氧化劑；抑制血小板凝集，用體外電泳的方法降低纖維蛋白原；高壓氧倉第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天突聾方面的研究多數(shù)是前瞻性隨機治療比較研究和所謂的“Add-on”研究，安慰劑對照研究很少。研究方法和結果有很大差異。多數(shù)研究不符合1996年首次提出的“改善隨機、對照臨床研究的報告質量的聯(lián)合-申明書”以及2001年的補充修正的條件。臨床研究經(jīng)常缺乏比如隨機前的篩選條件、隨機方法的選擇、中止研究的情況、以及隨訪率、結果的置信區(qū)間等。因此很難判斷結果的說服力和可靠性。第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天在突聾的研究中，除了高壓氧倉治療外很少采用Cross-Over方法，這種方法多用于慢性疾病的研究。先后采用兩種不同的治療方法進行對比。第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天研究方法另一種特殊的研究方法是回顧性治療比較研究和“Add-on”研究。從已有的數(shù)據(jù)（如數(shù)據(jù)庫中）進行評估。治療結束后按照不同的治療方法進行分組（不知道療效?。?，由于觀察時間的不同，常常資料不全，因此這種研究的結果與前瞻性隨機研究相比，結果的可信程度差。第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天大量臨床對照研究，得出的結果有時完全相反。即使是前瞻性、隨機對照研究的結果也要辯證地分析，比如病例數(shù)目過少，即失訪率過高，隨訪率過低，或者只根據(jù)記錄進行分析等。很多研究采用了不同的入組標準、治療開始時間、聽力損失的程度、藥物劑量、治療持續(xù)時間，聽力損失的相對和絕對變化情況，很難對這些臨床研究結果進行比較。第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天突聾的治療要根據(jù)檢查結果，推測可能的病理生理機制，還要注意危險、副作用、價格等因素，進行個體化的治療?，F(xiàn)在看起來，皮質類固醇激素治療突聾的療效最好。已經(jīng)有很多證據(jù)證實，因此國際上將之稱為“標準的”治療方案。

第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天安慰劑的治療作用普遍認為，許多疾病用安慰劑治療比不治療的效果好。這種觀點現(xiàn)在受到很大的質疑。從循證醫(yī)學的觀點來看，安慰劑的療效與不治療沒有顯著性差異。但是患者主觀感覺的持續(xù)性疾病如疼痛、恐懼等疾病例外。第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天安慰劑的作用突聾的研究一般認為，安慰劑的治療與不治療是等價的。有兩個原因，與疼痛和耳鳴不同的是突聾研究用的是客觀的判定指標，因此安慰劑治療的效果是可靠的。另外動物實驗顯示，靜脈輸注生理鹽水60分鐘以上出了輕度稀釋血液外，外淋巴的氧分壓、耳蝸血流、耳蝸的電生理指標（微音電位、總和電位和ABR）沒有明顯變化，因此單獨輸注0.9%的生理鹽水被視為安慰劑治療。第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天安慰劑對照研究得出的結論應該更為可靠，看看某種治療方法相對于病程的自然過程是否有效，如果沒有標準治療方法的話，安慰劑的治療還是符合倫理的。國際上已經(jīng)將皮質類固醇作為“標準的”治療方案，因此在隨機研究中現(xiàn)在無法用單純的安慰劑或完全不治療。因此，臨床對照研究必須與之進行對照。第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天突發(fā)性聾診斷依據(jù)和療效分級（1997年上海）定義：突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失。診斷依據(jù)：1、突然發(fā)生的非波動性感音神經(jīng)性聽力損失，常為中或重度。2、病因不明。3、可伴耳鳴。4、可伴眩暈、惡心、嘔吐，但不反復發(fā)作。5、除第Ⅷ顱神經(jīng)外，無其它顱神經(jīng)受損癥狀。第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天療效評定1、痊愈：0.25~4kHz各頻率聽閾恢復正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平。2、顯效：上述頻率平均聽力提高30dB以上。3、有效：上述頻率平均聽力提高15~30dB。4、無效：上述頻率平均聽力改善不足15dB。第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天德國突聾診療指南Leitlinie:“H?rsturz”HNOInformationen2004Dec4:302~08德國耳鼻咽喉頭頸外科學會（包括德國、瑞士、奧地利等20位教授討論的決議）U.Ganzer教授執(zhí)筆第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天前言突聾大多數(shù)臨床研究是按照牛津中心的醫(yī)療標準（OxfordCentreforEvidence-basedMedicine()）進行的，但是這個標準相對較低。在CochraneInternationalRegisterofControlledClinicalTrials中提出的前瞻性隨機研究，有一部分用安慰劑作對照，一部分是雙盲研究，盡管證據(jù)的可信程度高，但是并不適合普遍用于診斷和/或治療，因為每一項研究都有不同的結果。第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天突聾的定義沒有明顯的原因突然發(fā)生的聽力下降，一般多為單側不同程度的感音性聾，可以伴有耳鳴或眩暈。一般單側發(fā)病，個別情況下可以雙側發(fā)病。第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天流行病學沒有特別明確的關于特發(fā)性突聾的流行病學報告。根據(jù)個別的文獻報告，日本每年的新增突聾發(fā)病率為8~13/10萬人；美國大約為11/10萬人，奧地利和德國達到20/10萬人。從全世界來看發(fā)病率在5~20/10萬人左右。推算北京每年約有1000~2000人發(fā)病。好發(fā)年齡為50歲，50歲以后的發(fā)病率有下降趨勢。男女沒有顯著性差異，兒童罕見。第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制與病因供血障礙（血管調節(jié)功能障礙，如血管痙攣；血管內(nèi)皮腫脹；血液流變學的障礙等）。毛細胞離子通道障礙伴細胞功能障礙。神經(jīng)突觸病變引起神經(jīng)介質的功能障礙。傳出調控失常。血管紋細胞的離子通道病變引起內(nèi)淋巴電解質異常，有時出現(xiàn)膜迷路積水。炎性病變（如內(nèi)淋巴囊炎）。不明原因的病理生化和病理生理改變。第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)癥狀（按照其出現(xiàn)的頻率）突然發(fā)生的主觀聽力下降（但是根據(jù)聽力損失的程度以及頻率不同，不是所有的病人都有聽力下降的感覺）耳鳴耳悶漲感眩暈聽覺過敏或重聽耳廓周圍異樣感覺，感覺異常第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)癥狀恐懼感不適當?shù)募膊≡u價控制其它的心理軀體影響第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天分型高頻聽力下降型低頻聽力下降型中頻聽力下降型全頻（平坦型）聽力下降型全聾以及接近全聾的極重度聾其它類型第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天高頻聽力下降型高頻區(qū)域聽閾斜形或陡降形下降的原因根據(jù)聽力損失的程度不同，可能是外毛細胞（最多造成約50dB聽力下降）或者內(nèi)毛細胞（至少60dB聽力下降）。第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天低頻聽力下降型臨床以及動物實驗表明，低頻聽力下降的原因可能是膜迷路積水。同樣可能出現(xiàn)螺旋韌帶的局部供血障礙，組織缺氧損傷以及電解質-內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的障礙。第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天全頻聽力下降型（平坦型）所有頻率范圍都出現(xiàn)病變，輕度的聽力下降，病人也會感覺聽力下降的非常明顯。病因主要是血管紋的功能障礙和/或耳蝸供應血管血供障礙以及組織缺氧。血管痙攣第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天中頻聽力下降型這種類型非常少見，病因的研究也幾乎沒有。病因可能是在骨螺旋韌帶局部供血障礙，柯替氏器的缺氧損傷以及基因缺陷（遺傳性聾）等。第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天全聾/接近全聾的極重度聾一般涉及所有的頻率，而且程度很重。病因可能是耳蝸總動脈或者蝸軸螺旋動脈的血管栓塞或者血栓形成。第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天其它類型從聽閾曲線來看，這種類型的突聾不屬于上面已經(jīng)介紹的類型。原因不明。這種類型的另外一個特點是聽閾有明顯的波動，而且治療的同時，耳聾仍然進一步加重，這種類型的病因可能與腦脊液壓力變化以及免疫病變有關。第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷l(xiāng)

病毒感染（如腺病毒、帶狀皰疹病毒、流行性腮腺炎病毒、HIV）l

彌散性腦炎（多發(fā)性硬化）l

自身免疫性脈管炎（如Cogan氏綜合癥）l

中毒（如藥物、毒品、組織毒劑）l

腎功能不全造成透析能力下降l

腫瘤（如聽神經(jīng)瘤、腦干、巖骨腫瘤）l

外淋巴漏（內(nèi)、外）l

壓力傷l

急性聲損傷、外傷第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷l(xiāng)

頸椎功能障礙（如外傷、錯位）l

細菌性迷路炎（如中耳炎、梅毒、疏螺旋體）

l

腦脊液損失綜合癥（如腰穿后）l

腦膜炎l

灶性（遺傳性）感音神經(jīng)性聾、內(nèi)耳畸形l

遺傳綜合癥（如Usher-綜合癥,Pendred-綜合癥）l

血液動力學方面的疾?。ㄈ缂t細胞增多癥、白血病、脫水癥、鐮狀細胞貧血）l

心臟-血液循環(huán)疾病l

精神心理性聽力障礙l

其他原因第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天必須進行的檢查耳鼻喉科一般情況耳顯微鏡檢查聽力檢查（音叉、純音測聽）聲導抗TEOAE或2種重振檢查ABR前庭功能檢查血壓實驗室檢查：血常規(guī)、紅細胞數(shù)量、紅細胞壓積等第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)情況需要補充進行的檢查言語分辨率檢查、重振檢查、鐙骨肌反射頸椎的功能檢查實驗室檢查：CRP、血像鑒別、肌酸酐、纖維蛋白原水平、脂蛋白（如LDL、膽固醇）血清學檢查：支原體、梅毒、1型皰疹病毒、水痘皰疹病毒、HIV等。頸椎病診斷MRI：除外聽神經(jīng)瘤CT檢查：顱腦、顳骨、頸椎第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)情況需要補充進行的檢查甘油試驗：除外膜迷路積水耳蝸電圖1：蝸性病變，除外膜迷路積水CERA1：除外精神性聾眼震電圖或VNGB超：頸部血管和椎動脈鼓室鏡檢查：除外外淋巴漏全身檢查（如神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、基因、整形科）注1：由于這些檢查都有噪聲，因此至少要在急性聽力下降1周后進行。第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天突聾的一般治療原則血液流變學治療（如血液稀釋、擴管、加快血液流動、降低血漿粘稠度等）抗水腫治療（使用皮質類固醇激素）離子治療（改變離子通道）減輕膜迷路積水（如改變滲透壓治療，脫水治療）抗氧化劑抑制血栓形成降低纖維蛋白原高壓氧艙治療（所有治療方法無效，發(fā)病1月后可以嘗試治療）第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天過時的治療突聾的方法常壓下吸氧臭氧紫外線各種類型的激光心理治療單純的針灸自體血治療血管擴張劑

使用只擴張血管的藥物可能引起血管的盜血效應，可能減少內(nèi)耳的動脈血供。

第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1、

血液流變學治療(如血液稀釋、擴管、加快血液流動、降低血漿粘稠度等）。使用的藥物有羥乙基淀粉（HES）和/或己酮柯柯鹼。HES在使用期間有搔癢的副作用，要仔細評估使用HES的危險，總劑量不要超過300g。國內(nèi)：低分子右旋糖苷、金納多、阿斯匹林等。第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天植物中提取的金納多也作為Nootropika類的藥物屬于最常使用的用于治療突聾和耳鳴的藥物。很多研究證實伴有癡呆病的患者使用后能夠改善認知能力。Birks等人（2002）進行了報道。其主要的作用機制是改善血液流變和抗氧化作用。但是具體的作用機制不明。由于其副作用小，應作為治療突聾和急性耳鳴的同類藥物中的首選。第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2、

抗水腫治療

（皮質類固醇激素）是目前國際公認的治療突聾的標準治療方案。建議根據(jù)個體差異用糖皮質激素治療突聾。糖皮質激素的治療方案是3天之內(nèi)，至少使用250mg強的松或者相同劑量的其他藥物。然后逐漸減量。如果有效繼續(xù)用藥，同時注意觀察全身情況。第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3、

離子治療（改變離子通道）

從實驗研究中知道，靜脈內(nèi)給與大劑量局部麻醉藥如利多卡因或普魯卡因可以影響感覺細胞（傳送通道）、血管紋細胞（離子轉運）以及內(nèi)毛細胞的傳入神經(jīng)突觸（如NMDA-受體-輔助的離子通道）的離子轉運。臨床上主要是從耳鳴患者的研究中發(fā)現(xiàn)的。過大的劑量可以引起痙攣、中樞呼吸抑制以及心臟血液循環(huán)障礙，因此離子治療應該住院進行。第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天4、

減輕膜迷路積水(如改變滲透壓治療，脫水治療）理論根據(jù)是，低、中頻聽力下降可能是膜迷路積水。副作用是可能出現(xiàn)一過性，有時是永久性的聽力下降。第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天5、抗氧化劑細胞毒性反應氧-和氮（ROS，RNS），也被稱為所謂的自由基，生理上可以在所有細胞中產(chǎn)生，通過內(nèi)源性細胞抗氧化的化學結合和酶反應被中和。在實驗研究中發(fā)現(xiàn)，如在噪聲負荷后或者血供障礙，以及使用耳毒性藥物如Cisplatin，氨基甙類抗生素等情況下，在代謝代償失調的內(nèi)耳細胞中，ROS，RNS-產(chǎn)物增加，內(nèi)源性抗氧化劑缺失。在前瞻性研究中使用合成的抗氧化劑，如臨床上批準使用的α-硫辛酸能夠明顯減輕細胞損傷和聽力下降?，F(xiàn)在正在研究這種藥物臨床試用的可能性。第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天6、抑制血栓形成通過抑制血栓形成來治療急性心血管疾病和預防治療的方法對部分突聾患者有效。但是對照研究沒有觀察到明確的療效。使用大劑量水楊酸能夠觀察到可逆的耳毒性反應。第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天7、降低纖維蛋白原通過降低纖維蛋白原來降低血液粘稠度，減少血液細胞成分凝聚的傾向。但是是否能夠減少終末血管內(nèi)尚未穩(wěn)定的纖維細胞聚集尚有爭論。現(xiàn)在已經(jīng)有2項前瞻性隨機對照研究證明降低纖維蛋白原治療突聾是有效的。由于這種治療副作用少，便于控制，專業(yè)委員會建議在臨床中可以使用體外電泳治療突聾。這種方法另外一個好的作用是對血管內(nèi)皮的作用，可以降低LDL-膽固醇和脂蛋白。第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天8、高壓氧艙治療

關于高壓氧艙治療突聾也有很大的爭議。如果藥物治療無效，單獨進行高壓氧艙治療部分患者的聽力也有所改善，但是突聾的時間不能長于3個月。第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥可以有針對性地進行聯(lián)合用藥。此時要注意藥物的相容性以及可能出現(xiàn)的相互作用。第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天高頻下降型治療原則糖皮質類固醇激素離子治療血液流變學治療第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天低頻下降型糖皮質類固醇激素滲透壓治療第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天中頻下降型糖皮質類固醇