ICU肝移植術(shù)后護(hù)理

肝移植術(shù)后患者在ICU的護(hù)理

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科趙力2013-12-31福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科肝移植患者的護(hù)理

肝移植受體的護(hù)理

手術(shù)前做好病人的術(shù)前指導(dǎo)肝移植患者的護(hù)理是一個(gè)長期的、連續(xù)的、精細(xì)的工作。

手術(shù)中配合手術(shù)的順利進(jìn)行

術(shù)后早期做好各項(xiàng)重要指標(biāo)及并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)

康復(fù)期做好術(shù)后康復(fù)的健康教育2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU肝移植術(shù)后患者的護(hù)理ICU接診后的即刻處理?？谱o(hù)理常見并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)護(hù)理41232013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU接診后的即刻處理患者切口、皮膚情況輸液床旁監(jiān)護(hù)意識(shí)生命體征血氧飽和度呼吸功能漂浮導(dǎo)管心排量監(jiān)測(cè)管路氣管插管深靜脈置管動(dòng)脈置管引流管胃管尿管在用液體剩余自體血剩余液體泵入藥物名稱劑量使用情況護(hù)士2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU肝移植術(shù)后患者的護(hù)理ICU接診后的即刻處理?？谱o(hù)理常見并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)護(hù)理41232013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科早期管理病人一般術(shù)后1-4小時(shí)內(nèi)開始清醒，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人神志、體溫、瞳孔、循環(huán)功能、呼吸功能、出入量（尿量、膽汁、引流管、胃液）、腹圍、APACHEⅡ評(píng)分。記錄清醒時(shí)間，清醒后待生命征平穩(wěn)改低半臥位，如長時(shí)間不清醒則應(yīng)考慮有嚴(yán)重并發(fā)癥，如缺氧后腦病、腦水腫及顱內(nèi)出血、供肝失活而造成血氨升高（肝性腦病）等。清醒前按昏迷常規(guī)護(hù)理。

2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科早期管理輔助檢查：返回病房檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、血?dú)?。第一天：胸片、多普勒超聲、CSA、CMV抗體、DNA。2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科早期管理術(shù)后一周的檢查內(nèi)容：血氨、動(dòng)脈血酮體比（AKBR）、常見病毒抗體及DNA、血培養(yǎng)（懷疑感染時(shí)）痰、尿、糞、各種引流液及各種導(dǎo)管拔除時(shí)的培養(yǎng)+藥敏每天的胸片及一周時(shí)的多普勒超聲必要時(shí)的肝穿刺活檢2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科術(shù)后早期肝移植病人的管理呼吸循環(huán)代謝出凝血功能肝功能常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呼吸管理使用呼吸機(jī)時(shí)呼吸功能監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)：呼吸頻率、血氧飽和度、氧流量、血?dú)夥治觥⒑粑鼨C(jī)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（模式、呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力、氧濃度及報(bào)警等）。如神志恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定的情況下，符合一般脫機(jī)拔管條件，盡早拔管。脫機(jī)后拔氣管插管后人工氣道普通給氧2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科常用呼吸機(jī)2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科間歇正壓通氣IPPV同步間歇指令通氣SIMV輔助控制通氣A/C呼氣終末正壓PEEP雙水平氣道正壓通氣BIPAP常用的呼吸機(jī)模式2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）VAP的預(yù)防與護(hù)理引起VAP的因素VAP的預(yù)防與護(hù)理環(huán)境管理－－保持室內(nèi)空氣清新、濕潤；意識(shí)的加強(qiáng)－－洗手是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施；呼吸道管理－－氣囊的管理、呼吸機(jī)管路的管理、氣道的凈化、氣道的濕化；體位護(hù)理－－半臥位時(shí)可有效減少或避免反流與誤吸，患者頭部抬高30°～40°；營養(yǎng)及飲食護(hù)理；口腔護(hù)理－－減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP；心理行為干預(yù)。引起VAP的因素患者自身的，與年齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度及患者的免疫狀態(tài)等有關(guān)。醫(yī)源性的，患者口咽、上呼吸道、上消化道及氣囊上方黏液的細(xì)菌（患者自身細(xì)菌或交叉所得細(xì)菌）定植，然后通過人工氣道（氣管插管或切開）誤吸進(jìn)入肺內(nèi)。機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及防范2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科肺不張應(yīng)對(duì)方法主要原因應(yīng)對(duì)方法應(yīng)加強(qiáng)濕化、吸痰、翻身。拍背，應(yīng)用抗生素，避免高濃度吸氧，增加通氣量，使用嘆息通氣等措施。主要原因通氣不足痰液阻塞肺部感染高濃度吸氧插管過深等引起機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及防范2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科通氣不足應(yīng)對(duì)方法引起通氣不足的因素應(yīng)對(duì)方法密切觀察臨床并通過監(jiān)測(cè)血?dú)馊缍趸挤謮撼掷m(xù)不下降或下降不理想，標(biāo)志機(jī)械通氣不足，再尋找上述原因。如果呼吸機(jī)測(cè)氣道壓力低或用模擬肺擬肺測(cè)潮氣量不足，標(biāo)志氣道漏氣，應(yīng)檢查氣道，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)血?dú)庋醴謮汉投趸挤謮赫{(diào)整呼吸機(jī)。引起通氣不足的因素氣囊封閉不嚴(yán)，呼吸機(jī)管道（包括濕化瓶及呼吸機(jī)氣囊）漏氣等；呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)或出現(xiàn)故障；通氣方式選擇不當(dāng)；病人對(duì)通氣量需求增加；肺、胸順應(yīng)性下降或氣道阻塞時(shí)應(yīng)用定壓型呼吸機(jī)即呼吸機(jī)類型選擇不當(dāng)；病情變化，人機(jī)對(duì)抗。機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及防范2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科肺損傷應(yīng)對(duì)方法主要原因應(yīng)對(duì)方法根據(jù)病情及肺順應(yīng)性選擇適當(dāng)潮氣量、壓力上限、PEEP等。對(duì)原有肺組織彈性差，應(yīng)盡量采用低壓通氣。密切觀察，一旦出現(xiàn)氣胸，及時(shí)采取閉式引流。主要原因潮氣量過大。潮氣量過小。吸氣壓過高、PEEP過大，使平均氣道壓升高。吸氣流速過快，肺內(nèi)氣體分布不均。肺組織彈性差包括肺大泡。吸氣時(shí)間長，引起間質(zhì)氣腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及防范2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科通氣過度或呼吸性堿中毒應(yīng)對(duì)方法主要原因應(yīng)對(duì)方法出現(xiàn)上述臨床癥狀時(shí)，二氧化碳分壓過低，應(yīng)根據(jù)病情及二氧化碳分壓及病人自身情況設(shè)置適宜的呼吸參數(shù)。另外注意病人自主呼吸增強(qiáng)要及時(shí)調(diào)節(jié)輔助呼吸頻率，出現(xiàn)呼吸性堿中毒時(shí)減少潮氣量、頻率、延長吸/呼比及增加死腔等。輔助呼吸的病人可減少呼吸機(jī)的頻率。呼吸性堿中毒時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并注意處理電解質(zhì)紊亂。在機(jī)械通氣早期注意不要操之過急，使二氧化碳分壓下降過快。一般使其在2～3天內(nèi)下降到理想水平。主要原因呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置過高。輔助呼吸時(shí)，病情恢復(fù)，自主通氣量增加，過度通氣引起呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒可引起心輸出量下降、心律失常、腦血管收縮、腦缺氧、氧解離曲線左移、躁動(dòng)不安、抽搐等。機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及防范2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)報(bào)警了怎么辦？2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科報(bào)警項(xiàng)目常見原因處理方法氣源報(bào)警空氣或氧氣之一壓力不足或不平衡請(qǐng)工程師壓縮機(jī)故障空氧混合器故障電源報(bào)警墻上電源或插座板故障或后備電源不足請(qǐng)工程師保險(xiǎn)管燒壞或機(jī)內(nèi)電源故障換保險(xiǎn)管，如無效，請(qǐng)工程師氧濃度報(bào)警空氧混合器故障或某個(gè)氣體模塊損壞請(qǐng)工程師氧電池消耗

更換氧電池或拔掉呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科報(bào)警項(xiàng)目常見原因處理方法壓力上限報(bào)警嘆氣或呼吸道分泌物增加吸痰管道打折調(diào)整管道人機(jī)對(duì)抗或肺的順應(yīng)性下降或咳嗽

藥物對(duì)癥處理壓力下限報(bào)警

呼吸回路或溫度探頭脫落接好套囊或呼吸管路漏氣更換呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科報(bào)警項(xiàng)目常見原因處理方法ＭＶ上限報(bào)警呼氣監(jiān)測(cè)傳感器進(jìn)水潮濕擦凈、烘干，仔細(xì)操作，勿傷及測(cè)量敏感部位患者通氣過度適當(dāng)降低潮氣量或觸發(fā)靈敏度吸痰ＭＶ下限報(bào)警套囊、呼吸管道、濕化器等漏氣逐段檢查、排除或換管病情變化，自主呼吸變?nèi)?/p>

適當(dāng)增加潮氣量或興奮呼吸呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科術(shù)后早期肝移植病人的管理呼吸循環(huán)代謝出凝血功能肝功能常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科循環(huán)管理控制出入量，CVP不能超過正常值血管活性藥物使用——改善肝腎循環(huán)控制血壓利尿劑的使用循環(huán)管理前列腺素E劑量0.02μg/kg·min多巴胺組劑量1-3μg/kg·min肝臟移植手術(shù)比較復(fù)雜，切口大、出血多，術(shù)中經(jīng)歷了無肝期，又有多處血管吻合，肝功能恢復(fù)的程度不一，術(shù)后常有一定程度的凝血機(jī)制紊亂，極易滲、出血。術(shù)后24小時(shí)是防止休克關(guān)鍵時(shí)期。

2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科循環(huán)系統(tǒng)功能的監(jiān)護(hù)灌注情況心功能生命體征

心率、心律、血壓通過心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

血流動(dòng)力學(xué)通過漂浮導(dǎo)管、動(dòng)脈置管、中心靜脈置管監(jiān)測(cè)

尿量、皮溫使用精密儲(chǔ)尿器測(cè)量每小時(shí)尿量排出量的變化往往是超急性排斥或急性排斥的早期表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)功能術(shù)中的大量輸血、輸液，無肝期和新肝期的灌注損傷等，均可引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的改變監(jiān)測(cè)的重要性2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科休克的觀察和護(hù)理嚴(yán)密觀察病情，密切注意中心靜脈壓、體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化，保持胸腔引流管、胃管、膽管引流、腹腔引流、導(dǎo)尿管的通暢，觀察引流液的性質(zhì)、量，尤其要保持二個(gè)以上有效靜脈輸液通道，并及時(shí)給予液體和藥物。由于應(yīng)用藥物種類多，病情變化快，藥物酸堿度不同，應(yīng)嚴(yán)格配伍禁忌，現(xiàn)用現(xiàn)配，防止效價(jià)降低。嚴(yán)格掌握輸液量、速度，防止肺水腫。如遇有病人面色蒼白、煩燥不安、呼吸急促、脈搏快、四肢濕冷、尿量明顯減少、血壓下降等休克征象應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科漂浮導(dǎo)管的使用及監(jiān)護(hù)2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科漂浮導(dǎo)管的使用及監(jiān)護(hù)2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的目的早期發(fā)現(xiàn)病人的血流動(dòng)力學(xué)改變鑒別某些心衰病人的病因指導(dǎo)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測(cè)血氧飽和度進(jìn)行科研觀察2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)壓力心輸出量及相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)混合靜脈血氧飽和度2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)右房壓（RAP）正常右房壓平均2-6mmHg超過10mmHg升高深吸氣時(shí)可降至-7mmHg深呼氣時(shí)可升至8mmHg影響因素：血容量、靜脈血管張力、右室功能2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)右室壓（RVP）收縮壓：20-30mmHg舒張壓：0-5mmHg舒張末壓：2-6mmHg2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)肺動(dòng)脈壓（PAP）收縮壓：20-30mmHg舒張末壓：8-12mmHg平均壓：10-20mmHg2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）反應(yīng)左房產(chǎn)生的后向性壓力在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP可用PAWP來估測(cè)LVEDP，預(yù)測(cè)左心功能正常值：平均壓6-12mmHg2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的壓力圖形右房壓右室壓肺動(dòng)脈壓肺小動(dòng)脈壓2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Swan-Ganz導(dǎo)管置入位置示意圖Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈壓=左心室舒張末期壓（PAWP）（LVEDP）Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定心排血量（CO）正常值：6.0±2.0L/min2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Swan-Ganz導(dǎo)管的護(hù)理測(cè)量肺毛細(xì)血管契壓后應(yīng)及時(shí)放出氣體以免充盈的氣囊嵌入肺小動(dòng)脈時(shí)間過長引起局部肺組織損傷氣囊注氣過多可引起氣囊破裂，使再次注氣時(shí)極易發(fā)生氣體栓塞。PAWP測(cè)量的時(shí)間間隔應(yīng)視病情而定，患者體位改變時(shí)，測(cè)壓前應(yīng)重新測(cè)量零點(diǎn)測(cè)壓時(shí)，應(yīng)先排盡測(cè)壓管中的氣泡2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Swan-Ganz導(dǎo)管的護(hù)理肝素水沖洗導(dǎo)管，輸液器及肝素水應(yīng)24h更換回抽后立即沖洗（3-5ml）穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血應(yīng)加壓止血。及時(shí)更換潮濕松動(dòng)的敷料局部出現(xiàn)紅腫或分泌物立即拔出導(dǎo)管，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)拔管時(shí)消毒穿刺點(diǎn)，并以無菌不透氣敷料覆蓋穿刺點(diǎn)24-72小時(shí)，直至穿刺點(diǎn)完全閉合，避免空氣經(jīng)穿刺點(diǎn)、隧道進(jìn)入血管。導(dǎo)管拔除后要檢查是否完整。2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科術(shù)后早期肝移植病人的管理呼吸循環(huán)代謝出凝血功能肝功能常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科代謝管理——電解質(zhì)代謝防止高鈉、低鉀、低鈣代謝性堿中毒進(jìn)行性代謝性酸中毒——肝功能代償不全護(hù)理觀察要點(diǎn)心電圖提示或出現(xiàn)四肢無力、腹脹明顯等低鉀表現(xiàn)低鈣或代謝性堿中毒出現(xiàn)抽搐表現(xiàn)出現(xiàn)酸中毒大呼吸2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科低鉀血癥心電圖心電圖表現(xiàn)T波減低和倒置U波出現(xiàn)、變大（V2,、V3導(dǎo)聯(lián)明顯）ST段壓低P波突出和PR間期延長各種房性和室性心律失常以及室速或室顫2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科代謝管理——能量代謝熱量補(bǔ)充——葡萄糖為來源，不補(bǔ)充脂肪乳劑氮補(bǔ)充——氨基酸制劑、白蛋白、血漿球蛋白2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科術(shù)后早期肝移植病人的管理呼吸循環(huán)代謝出凝血功能肝功能常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科出凝血功能調(diào)控根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果加以調(diào)控：補(bǔ)充FFP或血小板，避免過多的壓積紅細(xì)胞或全血消化道粘膜保護(hù)——胃腸減壓是否抽出咖啡色胃內(nèi)容物，患者是否排黑便防止血栓出現(xiàn)——使用彈力繃帶，防止下肢深靜脈血栓（注意觀察末梢血運(yùn)情況）2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科術(shù)后早期肝移植病人的管理呼吸循環(huán)代謝出凝血功能肝功能常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科移植肝功能評(píng)估移植肝如成活，在術(shù)中接通血管后肝臟色澤紅潤，無大量滲血，體溫開始回升，術(shù)后即有膽汁分泌，注意觀察T管的膽汁引流量和性質(zhì)。正常膽汁為金黃色、粘稠、透明，每天分泌量應(yīng)為300-700毫升，膽汁分泌的正常標(biāo)志著肝臟功能的正常。術(shù)后連續(xù)肛溫監(jiān)測(cè)，如體溫不升，應(yīng)肢體保暖，結(jié)合其它指標(biāo)，如有轉(zhuǎn)氨酶明顯增高。高血鉀、意識(shí)障礙等可能提示供肝失活。

2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU肝移植術(shù)后患者的護(hù)理ICU接診后的即刻處理?？谱o(hù)理常見并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)護(hù)理41232013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科術(shù)后常見并發(fā)癥并發(fā)癥排斥反應(yīng)，急性占20-50%慢性占2-5%急性腎功能衰竭，占12%左右膽道并發(fā)癥，占10-25%感染并發(fā)癥（早期死亡的重要原因），占50-75%乙肝復(fù)發(fā)，10%左右其他并發(fā)癥出血并發(fā)癥（腹腔、消化道出血），占10-15%2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科出血并發(fā)癥常見原因：凝血功能異?！皶r(shí)發(fā)現(xiàn)全身是否后散在出血點(diǎn)或是否有消化道出血癥狀血管吻合口出血或血管結(jié)扎線脫落腹腔內(nèi)感染或膿腫侵及血管等——是否出現(xiàn)體溫高或其他感染的表現(xiàn)早期出血可能為小血管出血，滲血明顯，而中期和后期出血可能為肝臟功能不良，破壞了機(jī)體的凝血機(jī)制所致。當(dāng)膽道梗阻時(shí)脂溶性維生素的吸收發(fā)生故障，也容易形成出血。2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科出血并發(fā)癥的觀察護(hù)理觀察黑便、嘔血觀察引流液的變化，正常24-72h引流量逐漸變少，色澤變淡。突然發(fā)生的大量血性液體引流出，提示大出血可能觀察腹部體征，尤其是移動(dòng)性濁音的變化，出現(xiàn)血性腹水的時(shí)候，應(yīng)考慮出血的可能術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，為糾正凝血功能紊亂提供實(shí)驗(yàn)室資料常規(guī)使用H2受體阻滯劑，預(yù)防急性胃粘膜病變和應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的胃腸道出血2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科警惕肝動(dòng)脈血栓形成的觀察和護(hù)理血管并發(fā)癥是造成肝移植術(shù)后死亡的重要原因。肝動(dòng)脈血栓形成是最常見的血管并發(fā)癥。少數(shù)無癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)行性肝功能損害、發(fā)熱、神志改變、低血壓和凝血功能障礙等發(fā)生時(shí)間：移植后數(shù)天至兩周內(nèi)術(shù)后保持低凝狀態(tài)是預(yù)防肝動(dòng)脈血栓形成的重要措施2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科感染并發(fā)癥由于手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，特別是在大量應(yīng)用免疫抑制劑之后，使患者的免疫力下降，感染的機(jī)會(huì)增多，常見有肺部、腹腔、切口、膽道、泌尿道、皮膚黏膜等的細(xì)菌或霉菌繼發(fā)感染2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科感染并發(fā)癥的觀察密切觀察并合理使用抗生素，觀察膽汁、大小便、痰液的外觀。協(xié)助吸痰，注意咳痰，注意呼吸次數(shù)、呼吸音，有無發(fā)紺，長時(shí)間呼吸急促應(yīng)考慮胸水、肺部感染或肺栓塞。必要時(shí)可超聲霧化吸入以稀釋痰液，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

當(dāng)感染出現(xiàn)時(shí)病人可體溫高達(dá)42℃，呼吸急促，脈快，心率在140次/分，面頰潮紅，精神不振，全身無力。腹腔感染可有腹痛、腹脹；如果肺部有感染可表現(xiàn)為呼吸困難。2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科感染并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理采取保護(hù)性隔離措施：保持房間空氣新鮮，每日紫外線照射3次，每次30分鐘，或每日三次使用95%酒精浸泡的蒼術(shù)熏蒸30分鐘，有條件者將患者安置在層流病房。每日三次用含氯消毒液擦拭房間內(nèi)物品及地面。病人所需物品應(yīng)嚴(yán)格消毒后使用。進(jìn)入病室前，必須嚴(yán)格洗手穿戴好經(jīng)過高壓消毒的衣褲、帽子、口罩及鞋子，嚴(yán)禁陪伴、探視。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，保持傷口干燥，及時(shí)更換潮濕或污染的敷料、衣物、被褥等。保持各種置管的清潔干燥。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理定期進(jìn)行血液和各種分泌物的培養(yǎng)2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科膽道并發(fā)癥表現(xiàn)為典型的腹膜炎、腹腔內(nèi)局限性積液、不明原因的發(fā)熱。可以發(fā)生在吻合口、遠(yuǎn)離吻合口的膽管其他部位2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科膽道并發(fā)癥的觀察和護(hù)理嚴(yán)密觀察腹部情況觀察體溫變化，尤其是不明原因的發(fā)熱觀察黃疸情況做好T管引流的護(hù)理皮膚護(hù)理按醫(yī)囑給予護(hù)肝藥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持如膽汁顏色變淺、變稀且量明顯減少，病人有腹脹，黃疸明顯，血清膽紅素明顯升高，病人持續(xù)高燒，精神萎靡不振，四肢無力，應(yīng)疑為膽道感染和膽道梗阻，及時(shí)通知醫(yī)師。2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科急性排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)可發(fā)生在術(shù)后的任何時(shí)間，第一次急性排異反應(yīng)一般發(fā)生在術(shù)后5-7天。以后反復(fù)出現(xiàn)，隨生存期的延長可轉(zhuǎn)為慢性排異。

一般會(huì)使用大劑量甲強(qiáng)龍（500-1000mg）沖擊治療2-3天2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科急性排異反應(yīng)的表現(xiàn)（１）病人發(fā)熱，精神萎靡或煩躁、失眠、乏力，出現(xiàn)黃疸，典型有肝腫大及脹痛等。尤其是體溫升高常表示患者發(fā)生感染或排斥反應(yīng)（２）白細(xì)胞增高，血清膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等升高（３）注意T管引流情況，是觀察肝移植術(shù)后是否發(fā)生排斥反應(yīng)及移植肝功能恢復(fù)的窗口，膽汁量突然明顯減少，顏色變淡，及混有絮狀物，其中直接膽紅素量下降。（４）Ｂ超示肝腫大，肝質(zhì)光亮密集，肝周有集液。（5）按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確采取血標(biāo)本送檢，以監(jiān)測(cè)肝功能及FK506血藥濃度2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科腎功能障礙的觀察和護(hù)理原因：術(shù)前腎功能受損術(shù)中腎功能急性受損術(shù)后藥物毒副作用免疫抑制劑使用觀察護(hù)理：注意每小時(shí)尿量的觀察，尿液的量、色、質(zhì)2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科肝昏迷肝臟受損嚴(yán)重可導(dǎo)致肝昏迷，血清膽紅素升高可出現(xiàn)黃疸（皮膚、鞏膜），糞便呈灰白色，尿中出現(xiàn)尿膽素，尿呈桔黃色，病人疲乏無力，神志恍惚，煩躁不安，譫語、嗜睡、口腔散發(fā)出一種爛蘋果味，化驗(yàn)血時(shí)，GPT升高，總蛋白減少，白蛋白與球蛋白比例倒置，血氨明顯升高。護(hù)士應(yīng)密切臨床觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，做好昏迷期各種護(hù)理。2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科精神癥狀抑郁和焦慮50%患者術(shù)后出現(xiàn)——情緒波動(dòng)、注意力渙散、緊張、失眠、悲傷患者容易出現(xiàn)自傷和傷人事件觀察和護(hù)理：嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傾向，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，心理疏導(dǎo)重點(diǎn)在于圍手術(shù)期的預(yù)防。2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU肝移植術(shù)后患者的護(hù)理ICU接診后的即刻處理?？谱o(hù)理常見并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)護(hù)理41232013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科早期管理循環(huán)管理口腔、尿道、人工氣道護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理是相互影響、密不可分的保護(hù)性隔離和無菌操作技術(shù)是護(hù)理肝移植病人的重要準(zhǔn)則其他專科護(hù)理呼吸管理引流管及傷口護(hù)理飲食服藥?？谱o(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科復(fù)溫護(hù)理手術(shù)創(chuàng)面大，失血多，大量液體輸入，供肝低溫灌注，微循環(huán)灌注不良及術(shù)后免疫力低下的原因，易造成患者低體溫保持室溫恒定，做好患者的復(fù)溫保暖工作。患者術(shù)后4小時(shí)均應(yīng)清醒體溫即應(yīng)恢復(fù)正常，體溫應(yīng)控制在36-37℃。室溫保持在22-25℃，相對(duì)濕度保持在40-60%。2013－12－30福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科體位護(hù)理術(shù)后早期移植肝與膈面的組織尚未形成致密粘連，體