胰腺外科疾病課件

胰腺外科疾病掌握內(nèi)容急性胰腺炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療慢性胰腺炎的診斷、治療胰頭癌的診斷、治療壺腹部癌的概念、臨床表現(xiàn)、診斷解剖生理概要胰腺的解剖生理**位置：后腹膜、十二指腸C型袢圍繞形狀：包括頭、頸、體、尾部，鉤狀突血供：頭、頸部由胰十二指腸上下動脈供血，體尾部由胰上動脈、胰下動脈和脾動脈小分支供血胰管：開口，形狀，主胰管直徑2-3mm

功能：內(nèi)分泌、外分泌第四十六章：胰腺疾病

★胰液量750ml-1500ml/d★多種消化酶★胰島B細(xì)胞-胰島素、A細(xì)胞-胰高血糖素

D細(xì)胞-生長抑素等

胰腺的外分泌、內(nèi)分泌功能病案分析患者，男，42歲，主訴:上腹部疼痛18小時，病史:18小時前，患者無明顯原因出現(xiàn)上腹部痛，呈刀絞樣，以左上腹為甚，陣發(fā)性加劇，放射到腰背疼痛，伴有嚴(yán)重的惡心嘔吐，嘔吐物為含膽汁的胃內(nèi)容物，無腹瀉，在當(dāng)?shù)亟o予打針、輸液病情不緩解，1小時前，患者病情加重，全腹脹痛，口渴，乏力，精神很差，遂急來我院就診，患者自發(fā)病以來，未解大、小便。檢查:T37.8℃,P120次/分,R26次/分，BP8/5kpa，精神萎糜，皮膚鞏膜無黃染，皮下無淤點淤班，腹部稍膨隆，全腹有壓痛，反跳痛及肌緊張，尤以上腹為甚，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。腹穿抽出血樣液體。紅細(xì)胞3.5×109/L，WBC12×109/L，N85%，L15%。血淀粉酶:512u，尿淀粉酶:256u。腹穿液淀粉酶:512u1.診斷及依據(jù)2.寫出治療原那么胰腺炎*急性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎在正常情況下不產(chǎn)生自身消化的原因：★胰管上皮有粘多糖保護★大局部胰酶以不激活的胰酶原存在★血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶★胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力阻止胰酶侵入細(xì)胞。發(fā)病機制胰腺消化酶異常激活后對本器官及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用“自我消化〞作用胰酶激活膽汁返流十二指腸液反流自我消化彈性蛋白酶破壞彈性組織胰腺充血出血磷脂酶A激活細(xì)胞膜的磷脂，使卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，可使血鈣降低酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括約肌痙攣直接損傷腺泡細(xì)胞胰腺損傷胰酶激活歐美發(fā)病原因胰腺血液循環(huán)障礙胰腺組織壞死重癥胰腺炎又稱為全身過度炎癥反響綜合征與細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)有關(guān)后期合并感染多器官功能衰竭病理★急性水腫型胰腺炎〔胰體尾多見〕局限性或彌漫性水腫、被膜緊張充血、變硬鏡下炎性細(xì)胞浸潤、伴有輕度出血及局灶性壞死★急性出血壞死性胰腺炎

廣泛出血壞死、胰腺發(fā)黑、變軟

血性腹水、有皂化斑、胰腺膿腫臨床表現(xiàn)★腹痛飲酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射★

惡心,嘔吐★

腹脹病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后腹膜炎癥★

腹膜炎體征★

其他:Gery-Turner征(兩側(cè)脅部暗灰藍(lán)色)發(fā)熱、黃疸、

Cullen征(臍周圍皮膚青紫色)、休克體征體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失，可出現(xiàn)腹水征。

MAP腹部體征較輕SAP腹部體征較重Grey-Turner征Cullen征體征Grey-Turner征Cullen征診斷1.臨床表現(xiàn)2.實驗室檢查3.影像學(xué)檢查實驗室檢查★胰酶測定:血淀粉酶-高于100U/L,發(fā)病后2小時開始升高,24小時達(dá)頂峰,持續(xù)4-5天.尿淀粉酶-高于460U/L,發(fā)作后24小時升高,可持續(xù)1-2周.實驗室淀粉酶和脂肪酶

(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，24—72小時開始上升脂肪酶維持時間長達(dá)7-10天)500400300200100001H24H48H5DAYAcutepancreatitis血淀粉酶尿淀粉酶★血常規(guī):白細(xì)胞升高★電解質(zhì):低鈣(病后2-3天)等★血氣分析:ARDS表現(xiàn)★診斷性穿刺:腹水淀粉酶水平升高培養(yǎng)藥敏涂片影像學(xué)檢查腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片：炎癥、積血、肺水腫CT、增強CT

意義：對診斷，鑒別診斷和評估病情程度有價值

CT－胰腺實質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤增強CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍早期識別及預(yù)后判斷有實用價值CT正常胰腺急性胰腺炎MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫假性囊腫胰腺壞死急性壞死性胰腺炎。CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)

急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊切面觀察分為三種形態(tài)蝌蚪形啞鈴形臘腸形水腫型胰腺炎全胰彌漫性增大界清內(nèi)部回聲低實質(zhì)不均低回聲出血壞死性胰腺炎多數(shù)伴胰周或腹腔內(nèi)積液，胰周因滲出可出現(xiàn)不規(guī)那么低回聲區(qū)。邊緣不完整，回聲不均質(zhì)可有不規(guī)那么斑片狀強回聲治療解痙止痛杜冷丁、阿托品肌注。不宜單獨使用嗎啡，因其導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣，合用阿托品可對抗其所引起的痙攣，效果好。針刺治療:體針取陽陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等。耳針取胰區(qū)、膽區(qū)。劇痛不緩解者，可用0.1%普魯卡因300～500ml，靜脈滴注。禁食和胃腸減壓禁食至少2周。常規(guī)胃腸減壓，可減少胃酸刺激十二指腸產(chǎn)生促胰液素、膽囊收縮素等，使胰液分泌減少，并可防治麻痹性腸梗阻?？晌腹芄嗳隡gSO4及中藥。禁食期間應(yīng)予輸液、補充熱量、營養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時可給予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)以維持水電解質(zhì)和熱卡供給。優(yōu)點是可減少胰液分泌，使消化道休息，代償機體分解代謝。應(yīng)用抗生素最好采用能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、泰能、甲硝唑等。由于胰腺出血壞死、組織蛋白分解產(chǎn)物常是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，故應(yīng)盡早使用，可預(yù)防繼發(fā)感染及并發(fā)癥。胰酶抑制劑抑肽酶(Trasylol)，具有抗蛋白酶及胰血管舒緩的作用。5-FU，為細(xì)胞毒藥物，可抑制DNA、RNA合成，減少胰酶分泌，對胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用。生長抑素:善得定(Sandostin)施他寧(Stilamin)

Stilamin抗膽堿及H2受體拮抗劑抗膽堿藥物:阿托品、654-2、東莨菪堿、普魯本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反復(fù)應(yīng)用。制酸劑:甲氰咪呱200mg、4次/日，氫氧化鋁、碳酸氫鈉口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素對抑制胰外分泌有一定作用。激素可引起急性胰腺炎，不主張用。但重型胰腺炎伴休克；中毒病癥明顯、疑有敗血癥，或病情突然惡化；嚴(yán)重呼吸困難，尤出現(xiàn)ARDS時；或有腎上腺皮質(zhì)功能不全者，應(yīng)予氫考500～1000mg、或地塞米松20～40mg、靜點、連用三日，逐減量至停用。中藥治療清胰湯Ⅰ號:適用于水腫型胰腺炎，尤適于肝郁氣滯，脾胃濕熱。方劑:柴胡15g、黃苓9g、胡連9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生軍15g、芒硝9g(沖服)。清胰湯Ⅱ號:適用膽道蛔蟲性胰腺炎，可疏肝理氣，驅(qū)蛔安蛔。方劑:柴胡15g、黃芩9g、連翹9g、木香9g、檳榔30g、使君子30g、苦棟皮30g、細(xì)辛3g、芒硝9g(沖服)。臨床上可隨癥加減，大黃、芒硝可稍大量?？剐菘艘认傥⒀h(huán)損傷的研究1999年，華西醫(yī)科大學(xué)周總光對胰腺微血管及微循環(huán)損傷的研究。發(fā)現(xiàn)胰腺小葉血管為終末動脈，與四周無交通支；胰腺小葉內(nèi)動脈括約肌損害及其痙攣引起微循環(huán)障礙是胰腺早期缺血的關(guān)鍵因素。這項發(fā)現(xiàn)解開了多年來不解的一個謎，即“為什么胰腺容易壞死〞的根底原因，引用到臨床，在治療胰腺炎時要增加活血化瘀的治療，提高了療效?！捕陈砸认傺茁詮?fù)發(fā)性胰腺炎★胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退、喪失★胰腺影像學(xué)檢查以及胰腺組織學(xué)★反復(fù)發(fā)作上腹痛★檢查異常等★病期應(yīng)在半年以上。病因國外--飲酒國內(nèi)--膽道疾病營養(yǎng)不良、中毒等

胰腺萎縮、變硬胰管結(jié)石胰腺組織不可逆變化：腺泡細(xì)胞破壞、纖維增生、導(dǎo)管狹窄病理癥狀腹痛是最常見的病癥，呈反復(fù)發(fā)作食欲不振、飽脹、噯氣排便次數(shù)增多、腹瀉、量多；脂肪瀉體重減輕及糖尿病等表現(xiàn)診斷

病史、典型臨床表現(xiàn)及特殊檢查實驗室檢查

血、尿淀粉酶在急性發(fā)作時可增高。鏡下觀察糞便有多量脂肪滴和未消化的肌纖維。尿糖和糖耐量試驗呈陽性改變。

影像檢查B型超聲檢查：胰腺形態(tài)不規(guī)整、腺體腫大或縮小，胰石，胰管擴張或呈分段不規(guī)那么擴張，胰腺囊腫等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：胰管粗細(xì)不規(guī)那么，胰石或囊腫；膽石或膽總管改變。

X線腹部平片胰腺可有結(jié)石、鈣化

CT

胰腺腫大或縮小，邊緣不清，密度降低，鈣化，胰石，胰腺囊腫。膽石和膽總管改變。嚴(yán)重的慢性胰腺炎CT圖胰腺囊腫*小結(jié)胰腺功能性腺瘤胰腺功能性腺瘤

〔三〕胰腺腫瘤男性多見預(yù)后差5年存活率1%-3%概述胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌(約占90％)全身各種癌腫1％～4％消化道惡性腫瘤8％～10％發(fā)病率達(dá)6.1/10萬居惡性腫瘤發(fā)病率的第6位發(fā)病年齡以45～65歲最為多見男:女國外為1.3:1

國內(nèi)為1.8:1胰腺癌惡性程度高，預(yù)后差，社會影響大胰腺癌占全身癌腫2%，死亡率占6%胰腺癌發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，近二十年增加了3倍上海地區(qū)發(fā)病率〔單位：/10萬〕發(fā)病趨勢美國胰腺癌年發(fā)?。?2,470例

已列美國癌癥相關(guān)性死因第四位據(jù)上海2021年CDC資料，年發(fā)病例已達(dá)1800例我國胰腺外科現(xiàn)狀病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制飲食因素高甘油三酯高膽固醇低纖維素

胰腺癌咖啡飲料病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制胰腺炎糖尿病內(nèi)分泌功能紊亂病因與發(fā)病機制遺傳因素人種：黑人＞白種人猶太人＞其他人群家族性病理

發(fā)病部位胰頭部60％體部25％尾部5％彌漫性或多灶性10％胰腺癌病理特點常見部位:胰頭部分類:胰頭,胰體尾,胰腺囊腺癌病理組織:導(dǎo)管腺癌最常見囊腺癌腺泡細(xì)胞癌

胰頭癌臨床表現(xiàn)Canceroftheheadofthepancreas胰腺癌無特異病癥。首發(fā)病癥極易和胃腸、肝、膽等疾病相混淆。上腹痛和上腹飽脹黃疸早晚與膽管距離有關(guān)消瘦乏力嘔吐1．上腹痛和上腹飽脹不適是最常見的首發(fā)病癥。胰體部癌那么以腹痛為主要病癥。2．黃疸是胰頭癌常見的首發(fā)病癥之一。黃疸發(fā)生于膽總管受癌浸潤或壓迫，一般呈進(jìn)行性加重，伴有皮膚瘙癢。3．消化道病癥食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘，便秘常多于腹瀉。4．消瘦和乏力5．其他發(fā)熱、腫塊、腹水，腹部能聽到血管雜音，是由于癌腫壓迫脾動脈或腹主動脈所致。診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查B超、CT、ERCP胰頭癌，梗阻性黃疸行內(nèi)、外引流經(jīng)皮肝穿刺膽管造影〔percutaneoustranshepeticcholangiography,PTC〕★方法：右側(cè)腋中線法：此法最常用在B超或X線引導(dǎo)下經(jīng)腋中線7、8肋間穿入肝內(nèi)膽管至第一腰椎右側(cè)2CM停止。推注造影劑見“如煙而逝〞說明在血管內(nèi)，即所謂的“冒煙〞現(xiàn)象。假設(shè)呈云霧狀提示造影劑注入肝組織內(nèi)，只有表現(xiàn)為樹枝狀時穿刺成功。

胰頭癌內(nèi)鏡逆行膽胰管造影ERCP

(endoscopicretrograde