危險化學(xué)品使用（儲存）安全評價表

編號：XXX市***有限公司危險化學(xué)品使用（含儲存）安全評價表被評價單位經(jīng)辦人:被評價單位聯(lián)系電話:被評價單位名稱（公章）年月

日XX市***有限公司危險化學(xué)品使用（含儲存）安全評價表評價機(jī)構(gòu)名稱:資質(zhì)證書編號:法定代表人:技術(shù)負(fù)責(zé)人:評價負(fù)責(zé)人:評價機(jī)構(gòu)地址:機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話:評價機(jī)構(gòu)名稱（公章）年月

日評價單位資質(zhì)證書復(fù)印件XX市***有限公司危險化學(xué)品使用（含儲存）安全評價表編制人員姓名資格證書號從業(yè)登記編號簽名項目負(fù)責(zé)人項目組成員報告編制人報告審核人過程控制負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人危險化學(xué)品使用（含儲存）安全評價表一、評價范圍《危險化學(xué)品安全管理條例》（2013年修正）規(guī)定，生產(chǎn)、儲存危險化學(xué)品的企業(yè)以及使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)委托具備國家規(guī)定的資質(zhì)條件的機(jī)構(gòu)，對本企業(yè)的安全生產(chǎn)條件每3年進(jìn)行一次安全評價，提出安全評價報告。安全評價報告的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括對安全生產(chǎn)條件存在的問題進(jìn)行整改的方案。***公司未構(gòu)成危險化學(xué)品重大危險源，不涉及化工生產(chǎn)裝置和化學(xué)反應(yīng)，不使用劇毒品和爆炸物品，根據(jù)XX市應(yīng)急管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)冶金等工貿(mào)行業(yè)涉危險化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管的通知》的規(guī)定，并對使用的危險化學(xué)品品種和數(shù)量進(jìn)行核算（核算過程見附件1），可采用《安全評價表》的方式進(jìn)行安全評價。本次安全評價的評價范圍為***公司危險化學(xué)品使用（含儲存）相關(guān)場所、設(shè)施、作業(yè)和管理。二、企業(yè)基本情況表2.1企業(yè)基本情況表（截至年月）企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人設(shè)立時間注冊地址經(jīng)營范圍廠區(qū)面積（畝）建筑面積（m2）職工人數(shù)（人）安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱專職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)兼職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)涉及危險化學(xué)品使用崗位人數(shù)危險化學(xué)品倉庫保管員人數(shù)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)等級安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書有效期安全分管負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話表2.2企業(yè)周邊環(huán)境序號方位門或出口周邊企業(yè)情況等周邊居民區(qū)情況等1東2南3西4北【說明】周邊環(huán)境及自然環(huán)境中有特別危及安全生產(chǎn)內(nèi)容的，或者有需特殊保護(hù)的場所，敘述清楚。表2.3企業(yè)現(xiàn)有的車間或生產(chǎn)線序號車間或生產(chǎn)線名稱主要原輔材料和生產(chǎn)工序描述涉及的危險化學(xué)品和用途（如果不涉及，要敘述清楚）1234三、危險化學(xué)品基本情況表3.1涉及的危險化學(xué)品情況序號危險化學(xué)品名稱目錄序號CAS號危險性類別特殊管制要求廠區(qū)內(nèi)最大存在量年使用量【說明1】屬于劇毒品、爆炸物品、易制毒、易制爆、特殊管控危化品和重點監(jiān)管危險化學(xué)品的，在特殊管制要求中標(biāo)注?！菊f明2】未列入《危險化學(xué)品目錄（2015版）》，但危險危害性較大的化學(xué)品也納入本表。表3.2危險化學(xué)品儲罐序號儲罐名稱儲存的危險化學(xué)品名稱儲罐材質(zhì)儲罐類型安裝形式儲罐容積（m3）核定最大儲存量（噸）工作溫度工作壓力最初使用時間設(shè)計壽命立式/臥式/球罐地上/埋地/半埋地常溫/**常壓/***年*月*年表3.3危險化學(xué)品倉庫（備貨倉庫）序號倉庫名稱倉庫面積（m2）層數(shù)火災(zāi)危險性分類耐火等級儲存的危險化學(xué)品和核定最大允許儲存量備貨倉庫周邊情況表3.4危險化學(xué)品使用場所序號建構(gòu)筑物名稱建構(gòu)筑物占地面積（m2）層數(shù)火災(zāi)危險性分類耐火等級安全出口數(shù)量使用的危險化學(xué)品名稱每班使用量現(xiàn)場最大允許存在量存在位置表3.5涉及危險化學(xué)品使用的建設(shè)項目情況序號建設(shè)項目名稱立項時間主要建設(shè)內(nèi)容涉及的危險化學(xué)品和用途當(dāng)前建設(shè)進(jìn)度是否按建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”制度執(zhí)行四、危險有害因素辨識序號涉及危險化學(xué)品的場所、裝置或崗位名稱（包括裝卸、儲存、使用、廢棄全流程）涉及的危險化學(xué)品名稱主要安全風(fēng)險（危險化學(xué)品以外的安全風(fēng)險也要辨識）可能導(dǎo)致的最嚴(yán)重事故后果1按《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)注》中的事故類別填寫有人員輕微傷，或較小財產(chǎn)損失/有人員重傷或殘疾，或較大財產(chǎn)損失/1-2人死亡，或重大財產(chǎn)損失，或可能造成一定社會影響/可能導(dǎo)致群死群傷，或特別重大財產(chǎn)損失，或可能造成較大社會影響2五、危險化學(xué)品安全評價表5.1安全管理制度制定情況檢查表序號安全管理制度名稱是否已制定內(nèi)容符合性和可執(zhí)行性發(fā)現(xiàn)的問題描述1是/否較好/一般/較差234表5.2安全操作規(guī)程制定情況檢查表序號需制定的安全操作規(guī)程名稱（僅包括涉及危險化學(xué)品的崗位）是否已制定內(nèi)容符合性和可執(zhí)行性發(fā)現(xiàn)的問題描述1是/否較好/一般/較差234表5.3生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案制定情況檢查表序號需制定的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案名稱預(yù)案類型是否已制定內(nèi)容符合性和可執(zhí)行性發(fā)現(xiàn)的問題描述1綜合預(yù)案/專項預(yù)案/現(xiàn)場處置方案是/否較好/一般/較差23表5.4危險化學(xué)品使用（含儲存）安全檢查表序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)的問題描述1總體安全要求2基礎(chǔ)安全管理3工藝安全管理4危險化學(xué)品采購5危險化學(xué)品裝卸（運輸）6危險化學(xué)品儲存7危險化學(xué)品使用作業(yè)8危險化學(xué)品廢棄處置9應(yīng)急管理10重點行業(yè)和領(lǐng)域安全管理要求備注：各評價機(jī)構(gòu)根據(jù)評價對象情況，依照《浙江省工貿(mào)企業(yè)危險化學(xué)品使用安全管理指南（試行）》（浙應(yīng)急基礎(chǔ)〔2020〕75號）等規(guī)定，自行制定安全檢查表。六、整改措施和改進(jìn)建議表6.1整改措施序號問題和隱患整改措施完成時間要求12表6.2改進(jìn)建議序號存在的不足改進(jìn)建議備注12七、評價結(jié)論企業(yè)危險化學(xué)品使用（含儲存）的安全生產(chǎn)條件目前存在不符合項，待完成整改后，滿足國家法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，能夠?qū)⑽ｋU危害有效控制在可接受范圍內(nèi)?；颍浩髽I(yè)危險化學(xué)品使用（含儲存）的安全生產(chǎn)條件滿足國家法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，能夠?qū)⑽ｋU危害有效控制在可接受范圍內(nèi)。附件：1.選擇《安全評價表》進(jìn)行安全評價的核算過程；2.企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；3.企業(yè)區(qū)域位置圖（可提供自制圖）；4.企業(yè)廠區(qū)平面圖（可提供自制圖）；5.危險化學(xué)品使用（儲存）場所局部布置圖（可提供自制圖）；6.危險化學(xué)品MSDS；7.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員安全培訓(xùn)取證清單；8.特種作業(yè)和特種設(shè)備作業(yè)人員取證清單；9.企業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程清單；10.企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案和演練記錄清單；11.企業(yè)應(yīng)急物資（裝備）清單；12.法定檢測檢驗記錄匯總表。附件1：選擇《安全評價表》進(jìn)行安全評價的核算過程附件2：企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）附件3：企業(yè)區(qū)域位置圖（可提供自制圖）附件4：企業(yè)廠區(qū)平面圖（可提供自制圖）附件5：危險化學(xué)品使用（儲存）場所局部布置圖（可提供自制圖）附件6：危險化學(xué)品MSDS附件7：附件表7.1企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)取證情況表序號企業(yè)主要負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)《安全培訓(xùn)合格證》證號發(fā)證單位證書有效期12附件表7.2企業(yè)安全管理人員安全培訓(xùn)取證情況表序號企業(yè)安全管理人員姓名專職/兼職《安全培訓(xùn)合格證》證號發(fā)證單位證書有效期12附件8：附件表8.1特種作業(yè)人員取證清單序號姓名工種《特種作業(yè)操作證》證號發(fā)證單位證書有效期123備注：特種作業(yè)工種主要包括，高壓電工作業(yè)、低壓電工作業(yè)、焊接與熱切割作業(yè)、制冷與空調(diào)作業(yè)、煤氣作業(yè)、危險化學(xué)品安全作業(yè)、礦山安全作業(yè)、煙花爆竹安全作業(yè)等。附件表8.2特種設(shè)備作業(yè)人員取證清單序號姓名工種《特種設(shè)備作業(yè)人員證》證號發(fā)證單位證書有效期123附件9：附件表9.1企業(yè)安全管理制度清單序號安全管理制度名稱版本號公布（修訂）時間123附件表9.2安全操作規(guī)程清單序號安全操作規(guī)程名稱（僅包括涉及危險化學(xué)品的崗位）版本號公布（修訂）時間123附件10：附件表10.1企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案清單序號預(yù)案名稱預(yù)案類型版本號公布（修訂）時間1綜合預(yù)案/專項預(yù)案/現(xiàn)場處置方案23附件表10.2企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案演練記錄清單序號演練時間演練的應(yīng)急預(yù)案類型演練方式演練主要內(nèi)容1綜合預(yù)案/專項預(yù)案/現(xiàn)場處置方案現(xiàn)場演練/桌面演練2附件11：附件表11.1企業(yè)應(yīng)急物資（裝備）清單序號應(yīng)急物資（裝備）名稱規(guī)格型號數(shù)量主要用途123456789101112131415