中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南(2023年版)解讀

中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023年版）解讀腎內科2023-08-22高血壓的定義、分類、分層及測量方法01CKD合并高血壓降壓治療的目的、時機和控制目標02CKD合并高血壓患者的治療措施(非藥物治療、藥物治療)03目錄一、高血壓的定義及診斷標準1、成人高血壓推薦意見內容等級1在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）≥90mmHg。1A2單次診室血壓≥180/110mmHg并具有靶器官損傷或心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）的證據。2C3動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）24h平均SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg；白晝平均SBP≥135mmHg和（或）DBP≥85mmHg；夜間平均SBP≥120mmHg和（或）DBP≥70mmHg。1A4家庭血壓監(jiān)測（homebloodpressuremonitoring，HBPM）平均SBP≥135mmHg和（或）DBP≥85mmHg。1B42、難治性高血壓（resistanthypertension）未控制的難治性高血壓控制的難治性高血壓難治性高血壓是指在改善生活方式基礎上，聯合使用最大耐受劑量和適當給藥頻率的3種不同類別的降壓藥物，通常包括長效鈣通道阻滯劑（CCB）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（RASi）和利尿劑，其診室內和診室外測量血壓仍不達標者。難治性高血壓還包括使用≥4種降壓藥物才能達標的患者，這種情況稱之為已控制的難治性高血壓。53、白大衣高血壓和隱蔽性高血壓4、H型高血壓白大衣高血壓定義為診室血壓升高，而診室外血壓正常。隱蔽性高血壓定義為診室外血壓升高，而診室血壓正常。H型高血壓是指高血壓同時患有高同型半胱氨酸血癥。二、高血壓的分類6分類范圍定義正常血壓SBP<120mmHg和DBP<80mmHg正常高值血壓SBP120～139mmHg和（或）DBP80～89mmHg高血壓SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg1級高血壓SBP140～159mmHg和（或）DBP90～99mmHg2級高血壓SBP160～179mmHg和（或）DBP100～109mmHg3級高血壓SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg血壓水平分類注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；當SBP和DBP分屬于不同級別時，以較高的分級為準三、高血壓的分層7血壓升高患者的心血管風險分層其他心血管危險因素和疾病史血壓（mmHg）SBP130～139和（或）DBP85～89SBP140～159和（或）DBP90～99SBP160～179和（或）DBP100～109SBP≥180和（或）DBP≥110無低危中危高危1～2個其他危險因素低危中危/高危很高危≥3個其他危險因素，靶器官損害，或CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中危/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，或CKD4、5期，有并發(fā)癥的糖尿病高危/很高危很高危很高危很高危注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；CKD：慢性腎臟病四、高血壓的測量8推薦意見內容等級5推薦成人血壓測量采用標準化診室血壓測量。1B6建議標準化診室血壓測量采用診室自助血壓測量（automatedofficebloodpressure，AOBP）。2C7推薦進行重復多次的診室血壓測量，明確高血壓診斷。1C8建議采用診室外血壓測量，包括ABPM和HBPM，作為標準化診室血壓測量的補充。2B9推薦診室外血壓測量用于識別白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。1A高血壓的定義、分類、分層及測量方法01CKD合并高血壓降壓治療的目的、時機和控制目標02CKD合并高血壓患者的治療措施(非藥物治療、藥物治療)03目錄一、降壓治療的目的二、降壓的治療時機CKD合并高血壓患者降壓治療的目的是通過控制血壓，預防及延緩腎功能進展，減少心腦血管疾?。ü谛牟　⑿牧λソ?、心律失常、腦卒中）等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡風險，提高生存率和生存質量。推薦意見內容等級10CKD患者SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推薦在生活方式干預的同時啟動降壓藥物治療。1A11尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者持續(xù)SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推薦降壓治療。1B12尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD患者持續(xù)SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg需降壓治療。2C三、血壓的控制目標111、血壓總體控制目標推薦意見內容等級13推薦CKD患者高血壓的降壓總體目標為<140/90mmHg1A14尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者，推薦血壓控制目標為<140/90mmHg。1B15在可耐受的前提下，尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD患者，建議血壓控制目標為<130/80mmHg。2C2、特殊人群血壓的控制目標推薦意見內容等級16尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD合并糖尿病患者，持續(xù)SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg需降壓治療，血壓控制于<140/90mmHg。1B17尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD合并糖尿病患者，持續(xù)SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg，需降壓治療，血壓控制于<130/80mmHg。2C（1）合并糖尿病患者12推薦意見內容等級18年齡65～79歲的CKD患者，血壓≥140/90mmHg，在生活方式干預的同時需開始降壓藥物治療，血壓控制目標為<140/90mmHg，有白蛋白尿者推薦血壓降至130/80mmHg左右。無分級19年齡≥80歲的CKD患者，血壓≥150/90mmHg，可開始降壓藥物治療，血壓控制目標為<150/90mmHg，如能耐受，可將血壓控制于<140/90mmHg。無分級（2）老年患者推薦意見內容等級20建議血液透析患者血壓控制目標為診室透析前血壓60歲以下<140/90mmHg，60歲及以上<160/90mmHg。2C（3）血液透析患者13推薦意見內容等級21建議腹膜透析患者持續(xù)控制血壓<140/90mmHg。2C（4）腹膜透析患者推薦意見內容等級22合并高血壓的腎移植受者持續(xù)SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg需啟動降壓治療；無論有無白蛋白尿，血壓均應<130/80mmHg。2C（5）腎移植受者高血壓的定義、分類、分層及測量方法01CKD合并高血壓降壓治療的目的、時機和控制目標02CKD合并高血壓患者的治療措施(非藥物治療、藥物治療)03目錄一、非藥物治療推薦意見類型意見內容等級23鈉建議CKD合并高血壓患者限制飲食中鈉的攝入<2.3g/d（食鹽攝入量<6g/d），其中維持性血液透析患者建議限制飲食中鈉的攝入<2.0g/d，但對于失鈉型腎病患者不必限制鈉攝入。2C24鉀建議CKD患者個體化調整飲食中鉀的攝入，以保證血鉀在正常范圍。2C25終止高血壓膳食療法飲食不建議中、晚期CKD患者或患有低醛固酮血癥或其他原因導致鉀排出障礙的患者采用DASH飲食。2D26地中海飲食建議采用地中海飲食的CKD患者密切監(jiān)測血鉀。2D27BMI建議CKD合并高血壓患者減重，保持或者達到基本的理想體重，而不設立具體的BMI指標。2D28體力活動建議患有高血壓的非透析CKD患者每周可進行150min的中等強度體力活動（以有氧運動為主），或者達到與其心血管系統(tǒng)和身體耐受性相適應的水平。2C29限酒CKD合并高血壓患者建議不飲酒或限酒。如飲酒，應少量并選擇低度酒，避免飲用高度烈性酒。2D30戒煙建議CKD合并高血壓患者不吸煙或徹底戒煙，避免被動吸煙。2D31緩解精神壓力建議CKD合并高血壓患者減輕精神壓力、調整心理狀態(tài)，必要時去專業(yè)醫(yī)療機構就診，接受個體化認知行為干預和藥物治療等。2D二、藥物治療16推薦意見內容等級32推薦使用降壓藥應從標準劑量起始。1A33推薦根據血壓分級和心血管風險分層決定起始藥物選擇單藥或聯合治療。1A34推薦優(yōu)先使用長效降壓藥物。1A35推薦根據患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意愿或長期承受能力，個體化選擇適合患者的降壓藥物。1B1.降壓藥物使用的基本原則注：CCB：鈣通道阻滯劑；ACEI/ARB：血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；HFrEF：射血分數降低的心力衰竭172.常用降壓藥物的特點CKD患者常用的降壓藥分為五大類，即ACEI/ARB、CCB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑和利尿劑，不良反應及禁忌證見下表。種類常用藥物主要不良反應禁忌證絕對相對利尿劑氫氯噻嗪、吲達帕胺、呋塞米、螺內酯等可引起血糖、血脂和尿酸升高，電解質紊亂，還可使血液中水分丟失、血液黏稠度升高等吲達帕胺：對磺胺過敏者、嚴重腎功能不全、肝性腦病代謝綜合征、葡萄糖不耐受、妊娠、高鈣血癥、痛風CCB二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平等擴張外周血管后引起面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫等過敏者心動過速型心律失常、心力衰竭（HFrEF，心功能Ⅲ～Ⅳ級）、原有重度下肢水腫非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓抑制心臟傳導及竇房結功能嚴重的竇房或房室傳導阻滯（如Ⅱ或Ⅲ度）、嚴重左室功能不全（射血分數<40%）、心動過緩（心率<50次/min）β受體阻滯劑美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾等可引起心動過緩，誘發(fā)心力衰竭、傳導阻滯、精神抑郁、支氣管痙攣、哮喘，可干擾脂類和糖類代謝哮喘、高度竇房或房室傳導阻滯、有癥狀的心動過緩、心源性休克代謝綜合征、葡萄糖不耐受、充血性心力衰竭患者α受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、烏拉地爾等血壓下降過快，引起體位性低血壓哌唑嗪、特拉唑嗪：過敏者；烏拉地爾：主動脈峽部狹窄或動靜脈分流者（血流動力學無效的透析分流者除外）冠心病、心動過速患者ACEI/ARBACEI：卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利等ACEI可引發(fā)刺激性干咳。ACEI或ARB可引起皮疹、低血壓等，偶見血管神經性水腫及味覺障礙，長期應用可能導致高血鉀，應注意監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。過敏者、妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄、單腎腎動脈狹窄沒有可靠避孕措施的潛在育齡期女性ARB：纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、奧美沙坦等ARNI沙庫巴曲纈沙坦低血壓、高血鉀、血管性水腫過敏者、妊娠，與ACEI合用，糖尿病中與阿利吉侖合用高鉀血癥、血管性水腫患者三、聯合治療18推薦意見內容等級36對于CKD合并高血壓的患者，初始治療推薦ACEI或ARB聯用CCB（A+C）、ACEI或ARB聯用噻嗪類利尿劑/噻嗪樣利尿劑［eGFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1時使用袢利尿劑］（A+D）1A37如果兩藥聯合使用血壓未能控制，則推薦使用ACEI或ARB、CCB、利尿劑三藥聯合。1B38如果三藥聯合仍不能控制血壓，在沒有禁忌的情況下，推薦加用螺內酯（25～50mg/d，需注意警惕高鉀血癥的風險）或其他降壓藥（其他利尿劑、α受體阻滯劑或β受體阻滯劑）。1B39當存在特定臨床情況時，如心絞痛、需要控制心率、心肌梗死后、HFrEF，以及擬妊娠或已妊娠的年輕女性，推薦在聯合用藥中使用β受體阻滯劑。1B40不推薦兩種RASi聯用。1A41對于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推薦避免ACEI或ARB與直接腎素抑制劑聯合使用。1B四、CKD合并高血壓中特殊人群的個體化治療（優(yōu)化治療）191、老年患者推薦意見內容等級42應用ACEI或ARB，建議從小劑量開始，對于高血壓合并糖尿病腎病者，用至可耐受最大劑量。2C43CKD3、4期的患者使用ACEI或ARB時，建議初始劑量減半，嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐和eGFR并及時調整藥物劑量和劑型。2C44對于有明顯腎功能異常和鹽敏感性高血壓患者，推薦應用CCB。1C45容量負荷過重的CKD患者，CKD4、5期患者推薦應用袢利尿劑（如呋塞米）。1C202、妊娠患者推薦意見內容等級46建議所有血壓持續(xù)≥150/95mmHg的女性進行藥物治療，血壓持續(xù)≥140/90mmHg的妊娠期高血壓、既往高血壓合并妊娠期高血壓、妊娠期間任何時候伴有亞臨床癥狀的高血壓都建議進行藥物治療。2B47重度高血壓（≥160/110mmHg），建議立即住院或急診處理。2C48建議妊娠期目標血壓為130～140/80～90mmHg，避免過度降壓導致胎盤灌注不足而影響胎兒生長發(fā)育。2B49妊娠期安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾和長效硝苯地平。2B50RASi（ACEI、ARB、直接腎素抑制劑）對胎兒和新生兒有不良影響，妊娠期絕對禁忌。1A本指南僅討論子癇前期和子癇、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期以及CKD高血壓患者合并妊娠的情況。CKD妊娠期高血壓疾病的管理：21RASi可導致胎兒心臟和腎臟缺陷（包括房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導管未閉和腎發(fā)育不全）及羊水過少的相關并發(fā)癥（肢體攣縮、肺發(fā)育不全和顱面骨畸形），因此妊娠期絕對禁止使用RASi（下表）。慢性腎臟病妊娠期間可選擇的口服降壓藥物回答藥物劑量注意事項起效時間拉貝洛爾200～2400mg/d，口服2～3次；通常起始劑量100～200mg，每日2次有潛在支氣管痙攣作用：哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、高度心臟傳導阻滯、失代償性心力衰竭、心源性休克患者避免使用硝苯地平緩釋制劑30～120mg/d，口服1次；通常起始劑量30～60mg，每日1次短效劑型一般應用于控制嚴重、急性血壓升高患者；在心動過速時應避免使用甲基多巴500～3000mg/d，口服2～4次；通常起始劑量250mg，每日2次或3次可能不如其他藥物有效，尤其是在控制嚴重高血壓方面。其使用受不良反應（鎮(zhèn)靜、抑郁、頭暈）的限制氫氯噻嗪12.5～50.0mg/d，口服1～2次二線或三線治療選擇慢性腎臟病妊娠期間控制急性高血壓的降壓藥物是□否□拉貝洛爾靜脈滴注10～20mg，然后每10～30分鐘滴注20～80mg至最大累積劑量300mg；或持續(xù)輸注1～2mg/min心動過速不常見，不良反應比其他藥物少1～2min肼屈嗪靜脈注射或肌注5mg，然后每20～40分鐘靜脈注射5～10mg至最大累積劑量20mg；或持續(xù)輸注0.5～10mg/h孕婦出現劑量相關低血壓、頭痛以及胎兒出現心跳異常更頻繁；不良反應可能比其他藥物更常見10～20min速效硝苯地平口服10～20mg，20min后可重復；然后每2～6小時口服10～20mg；最大日劑量為180mg反射性心動過速或頭痛5～10min22推薦意見內容等級51建議ABPM作為圍透析期CKD患者及維持性血液透析患者的血壓測量手段，用于高血壓診斷、監(jiān)測和療效評估。2C52建議圍透析期CKD患者血壓控制目標為<140/90mmHg，合并糖尿病患者如耐受，建議控制血壓為≤130/80mmHg。2B53維持性血液透析患者高血壓控制的基礎是減少鹽攝入量和適當的干體重控制。2C4、腹膜透析推薦意見內容等級54建議腹膜透析合并高血壓患者，首先需對殘余腎功能和腹膜功能進行評估，對有殘余腎功能的患者，使用袢利尿劑有助于減輕水鈉潴留；對于殘余腎功能喪失者，可以強化腹膜透析，增加葡萄糖透析液的濃度以及適當使用艾考糊精透析液。未分級3、圍透析期及維持性血液透析患者235、腎移植推薦意見內容等級55推薦腎移植合并高血壓患者使用二氫吡啶類CCB或ARB作為一線降壓藥。1C6、腎血管性高血壓（renovascularhypertension，RVHT）推薦意見內容等級56尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD合并糖