病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析

關(guān)于病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析

一、病歷質(zhì)量與病案質(zhì)控

病歷質(zhì)量項(xiàng)目、格式

內(nèi)涵淺層內(nèi)涵深層內(nèi)涵甲級(jí)病歷

優(yōu)秀病歷病案科科室側(cè)重側(cè)重

病案質(zhì)控院級(jí)科級(jí)第2頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天從現(xiàn)實(shí)的角度講：

1.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的硬性要求。

2.上級(jí)行政部門各類檢查必查內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、醫(yī)院聯(lián)查、新技術(shù)項(xiàng)目、學(xué)科評(píng)審、醫(yī)保農(nóng)合、紀(jì)檢合理檢查合理用藥、省市病歷評(píng)比等。3.醫(yī)生的自我法律保護(hù)。4.其它。科研、保險(xiǎn)需要等。

二、為什么要重視病歷書(shū)寫工作第3頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、正確清晰的診療思路。2、良好的文字表達(dá)能力。3、認(rèn)認(rèn)真真地書(shū)寫。

三、合格、優(yōu)秀病歷產(chǎn)生的條件第4頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析

四、病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析第5頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（組織機(jī)構(gòu)代碼：

）醫(yī)療付費(fèi)方式：□住院病案首頁(yè)健康卡號(hào)：第次住院病案號(hào)：姓名

性別□1.男2.女出生日期

年

月

日年齡

國(guó)籍

（年齡不足1周歲的）年齡

月

新生兒出生體重

克新生兒入院體重

克出生地

籍貫

民族

身份證號(hào)

職業(yè)

婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址

電話

郵編

戶口地址

郵編

工作單位及地址

單位電話

郵編

聯(lián)系人姓名

關(guān)系

地址

電話

入院途徑□1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時(shí)間

年

月

日

時(shí)入院科別

病房

轉(zhuǎn)科科別

出院時(shí)間

年

月

日

時(shí)出院科別

病房

實(shí)際住院

天門（急）診診斷

疾病編碼

出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú)

損傷、中毒的外部原因

疾病編碼

病理診斷：

疾病編碼

病理號(hào)

藥物過(guò)敏□1.無(wú)2.有，過(guò)敏藥物：

死亡患者尸檢

□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh□1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查科主任

主任（副主任）醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師

責(zé)任護(hù)士

進(jìn)修醫(yī)師

實(shí)習(xí)醫(yī)師

編碼員

病案質(zhì)量□

1.甲

2.乙

3.丙

質(zhì)控醫(yī)師

質(zhì)控護(hù)士

質(zhì)控日期

年

月

日第6頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助/離院方式□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃

□1.無(wú)2.有，目的:

顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前

天

小時(shí)

分鐘入院后

天

小時(shí)

分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_

_（自付金額：

）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：

（2）一般治療操作費(fèi)：

（3）護(hù)理費(fèi)：

（4）其他費(fèi)用：

2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)：

（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：

（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：

（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：

3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：

5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)：

6.西藥類：（13）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)：

（15）中草藥費(fèi)：

8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)：

（17）白蛋白類制品費(fèi)：

（18）球蛋白類制品費(fèi)：

（19）凝血因子類制品費(fèi)：

（20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：

9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

10.其他類：（24）其他費(fèi)：

說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會(huì)保險(xiǎn)9.其他

（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫“住院費(fèi)用”。第7頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

常見(jiàn)問(wèn)題

1.填寫不完整，空項(xiàng)、漏項(xiàng)。易發(fā)生在第*次住院、電話號(hào)碼、身份證號(hào)碼、郵編、病理號(hào)、手術(shù)操作編碼、醫(yī)護(hù)簽名等處。盡力采寫。確實(shí)無(wú)法采集的，劃?rùn)M線，占2個(gè)字符。2.填寫不準(zhǔn)確或不正確。易發(fā)生在醫(yī)療付費(fèi)方式、不足1周歲患兒年齡、新生兒入院體重、新生兒出生體重、職業(yè)、聯(lián)系人關(guān)系、戶口地址、現(xiàn)住址、工作單位及地址、主要診斷的確定、入院病情、損傷中毒的外部原因、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間。一、病案首頁(yè)第8頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.

簽字不能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（4.27.2.4）4.主要診斷選擇不正確。要求達(dá)到100%。（4.27.2.4）5.疾病診斷順序不符合規(guī)定要求。（4.27.2.4）6.住院過(guò)程中檢查、檢驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷未在首頁(yè)中規(guī)范填寫。（4.27.2.4）7.其它。

一、病案首頁(yè)第9頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天年齡：實(shí)足年齡。<1周歲的，填寫月齡，以分?jǐn)?shù)形式表示。分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分母都是30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)。新生兒出身體重、新生兒入院體重:①新生兒病歷兩者都要填寫。②產(chǎn)科病歷只填寫“新生兒出生體重”。③精確到10克。籍貫：填寫到縣（區(qū)）。身份證號(hào)：除非未上戶口的患兒或無(wú)名氏患者。注意電話聯(lián)系追蹤提取。一、填寫要求第10頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天職業(yè)：包括13種職業(yè)：1.國(guó)家公務(wù)員、2.專業(yè)技術(shù)人員、3.職員、4.企業(yè)管理人員、5.工人、6.農(nóng)民、7.學(xué)生、8.現(xiàn)役軍人、9.自由職業(yè)者、10.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、11.無(wú)業(yè)人員、12.退（離）休人員、13.其他。住院登記處下拉菜單選擇。聯(lián)系人關(guān)系：8種關(guān)系1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并附加說(shuō)明，如：同事。一、病案首頁(yè)第11頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天戶口地址：按戶口所在地填寫。農(nóng)村的耍具體到“村”;城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號(hào)、單元號(hào)、門牌號(hào)。工作單位及地址：具體到最小單位。機(jī)關(guān)具體到科室，工廠具體到車間、班組。門（急）診診斷：要與住院通知單上保持一致。

出院診斷：要保持病案首頁(yè)、出院記錄和入院記錄中的一致性?！凹毙曰撔躁@尾炎”、“急性闌尾炎、彌漫性腹膜炎”。一、病案首頁(yè)第12頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科：產(chǎn)科的主要診斷是指主要并發(fā)癥或主要伴隨疾病，如“妊娠高血壓綜合征”?！皩m內(nèi)孕**周，第*胎，*位”一般都放在其它診斷里。心內(nèi)科：“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后”？“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后？病理診斷和病理號(hào)：①只填寫本次住院期間獲得的。②有多個(gè)病理診斷應(yīng)都填上。出院時(shí)未回報(bào)的，在結(jié)果回報(bào)后手寫填入首頁(yè)中。一、病案首頁(yè)第13頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)、操作名稱：同時(shí)有手術(shù)和操作？先填手術(shù)后填操作。地方不夠用怎么辦？填滿為止。心血管造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)都屬于操作。手術(shù)級(jí)別欄：只填手術(shù)的，操作不用填寫一、病案首頁(yè)第14頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如陰式子宮切除術(shù)、經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。介入診斷性、治療性操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口填"0"級(jí)。愈合等級(jí)"其他".指患者出院(死亡)時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，愈合切口尚不明了的狀態(tài)。0類切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫。除介入診斷性、治療性操作外，其它各種穿刺操作在切口愈合等級(jí)一欄中不填寫內(nèi)容，自動(dòng)生成“--”術(shù)者：多科室協(xié)作完成的手術(shù)，可以寫兩個(gè)人。

麻醉醫(yī)師：指專職麻醉師，手術(shù)醫(yī)師自己局麻的，不用填寫，自動(dòng)生成“--”

一、病案首頁(yè)第15頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物過(guò)敏：包括既往和本次住院發(fā)現(xiàn)的，寫具體藥物名稱。需要強(qiáng)調(diào)的是，如果患者入院時(shí)明確告知對(duì)××藥物過(guò)敏，就不可以再行皮試或應(yīng)用，否則違反原則。顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：顱腦損傷+昏迷的患者需要填寫。按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。病案質(zhì)量、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控日期：在無(wú)電子簽名之前，應(yīng)當(dāng)是手工填寫的。一、病案首頁(yè)第16頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、出院記錄入院情況：記住4要素：主訴+查體+有價(jià)值的輔助檢查+有價(jià)值的既往史。不用粘貼一堆現(xiàn)病史。入院診斷：上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，二級(jí)或三級(jí)醫(yī)師。。非首次病程或入院記錄上的初步診斷。

所以要求：首次上級(jí)醫(yī)師查房一定要記述上級(jí)醫(yī)生做出的具體診斷為……。二、出院記錄第17頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診療經(jīng)過(guò)常見(jiàn)問(wèn)題：沒(méi)有層次，亂。

記住格式：入院后根據(jù)**，**，**診斷為**病，再寫治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。有多個(gè)疾病時(shí)依次列出。

如果入院診斷和出院診斷不相符，要寫診療經(jīng)過(guò)及確定診斷的過(guò)程。對(duì)經(jīng)過(guò)住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經(jīng)過(guò)和逐一排除的疾病，并說(shuō)明診斷不清的理由。二、出院記錄第18頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

出院情況：書(shū)寫內(nèi)容記住3要素：出院時(shí)的一般情況+查體+對(duì)患者出院后有重要參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果。①什么叫一般情況？指精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等。②查體情況：禁止寫“查體未見(jiàn)異?！?。重點(diǎn)記錄與本次住院疾病相關(guān)的內(nèi)容。二、出院記錄第19頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

出院醫(yī)囑：3要素：注意事項(xiàng)+出院用藥+隨診交代。

1、

注意事項(xiàng)：在飲食、休息、康復(fù)等方面需注意的事項(xiàng)。2、出院用藥包括藥物具體名稱、劑量、用法。3、隨診交代包括多長(zhǎng)時(shí)間隨診，隨診內(nèi)容，復(fù)查的項(xiàng)目，如血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)等。

死亡記錄：

1、死亡時(shí)間要注意與護(hù)理記錄保持一致。

2、診療經(jīng)過(guò)要重點(diǎn)記錄病情演變和搶救經(jīng)過(guò)。3、死亡原因示例：左乳癌晚期，兩肺廣泛轉(zhuǎn)移，呼吸衰竭。

4、死亡診斷：類同于出院診斷。二、出院記錄第20頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、入院記錄重申：同一患者、同一種病再次來(lái)同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，都必須寫再次入院記錄。而且同一個(gè)病人在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院號(hào)都應(yīng)該是同一個(gè)病案號(hào)。再次入院記錄格式：參閱《規(guī)范》?，F(xiàn)病史：第1次住院情況：第2-N次住院情況：本次住院情況：二、入院記錄第21頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一般項(xiàng)目：

①工作單位：別空著，無(wú)工作單位的填“無(wú)”。

②職業(yè)：建議同首頁(yè)，規(guī)范填寫。③病史陳述者：醫(yī)生自己填寫。主訴：主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字，一般不宜超過(guò)20個(gè)字。主訴里的癥狀一定要是第一診斷的癥狀（新標(biāo)準(zhǔn)扣3分）；二、入院記錄第22頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史常見(jiàn)問(wèn)題：①敘述時(shí)間與主訴不符。②與本次住院診療無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其它疾病的相關(guān)情況，在既往史里描述。③時(shí)間敘述正敘、倒敘混用。④對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱等忘記加“”。⑤忘記把發(fā)病以來(lái)的一般情況，另起一行記錄。既往史：對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定的可用病名，但加引號(hào)；診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。末尾：系統(tǒng)回顧。二、入院記錄第23頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

個(gè)人史：與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容缺陷-1分。比如：肺癌病人沒(méi)有寫有無(wú)吸煙的嗜好；肝硬化未記錄有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，嗜酒情況等。生育情況：格式為足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)。即1-0-0-1。過(guò)去格式孕*產(chǎn)*，廢止。

家族史：與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容缺陷-1分。

唇裂。診斷為遺傳病者，病史詢問(wèn)記錄不得少于三代。（新扣分點(diǎn)）父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。（新扣分點(diǎn)）二、入院記錄第24頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查：①建議生命體征數(shù)據(jù)與護(hù)理體溫單上標(biāo)注的一致；②除房顫外，脈搏與心率要一致。③

需要寫?？茩z查的要書(shū)寫。④沒(méi)有做輔助檢查的，要在內(nèi)容上寫上“無(wú)”，不要?jiǎng)h除標(biāo)題，體格檢查格式：分段或一體化書(shū)寫，全院統(tǒng)一。診斷：①初步診斷經(jīng)治醫(yī)師簽名即可。修正診斷、補(bǔ)充診斷和出院診斷需要上級(jí)醫(yī)師簽名。②凡癥狀待查或是出院診斷與初步診斷相差太大的，都應(yīng)該有修正診斷。③修正診斷要列出本病例所有的診斷疾病。④補(bǔ)充診斷和修正診斷哪個(gè)時(shí)間在先，哪個(gè)位置在上，勿顛倒。二、入院記錄第25頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、首次病程記錄病例特點(diǎn)要?dú)w納提煉：與入院記錄中某段內(nèi)容一字不差。診斷依據(jù)：不能寫成“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等診斷成立”—視為缺如

應(yīng)具體列出。初步診斷中的第一診斷必須單獨(dú)列出，后面跟診斷依據(jù)；其他診斷也是單獨(dú)列出，如果診斷依據(jù)相同，可以一并寫出。四、首次病程記錄第26頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷：①術(shù)后化療、燒傷、唇腭裂，不用寫。②對(duì)于腦出血患者，如果門診CT明確了出血，但出血原因不清時(shí)，要將腦出血的原因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動(dòng)脈瘤破裂腦出血等。診療計(jì)劃：要寫上護(hù)理級(jí)別、飲食類型。病情評(píng)估：放在最后（中心醫(yī)院）。

首次病程的格式：全院統(tǒng)一分段或一體化書(shū)寫。四、首次病程記錄第27頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天上級(jí)醫(yī)師查房記錄小標(biāo)題：不能出現(xiàn)“二級(jí)醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師查房”（×）入院４８小時(shí)內(nèi)須有二級(jí)醫(yī)師查房記錄；72小時(shí)內(nèi)須有三級(jí)醫(yī)師查房記錄。決定轉(zhuǎn)院、出院須有二、三級(jí)醫(yī)師決定。查房?jī)?nèi)容參閱《河北省病歷書(shū)寫規(guī)范2013年版》

五、上級(jí)醫(yī)師查房記錄第28頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天日常病程記錄記住一些特殊規(guī)定：新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天病程記錄。即在首次病程記錄后至少有連續(xù)2天的病程記錄。所有手術(shù)都須有術(shù)前小結(jié)和手術(shù)醫(yī)師查房記錄。擇期手術(shù)一般放在術(shù)前1天記錄，急診手術(shù)記錄時(shí)間為當(dāng)天。六、日常病程記錄第29頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天日常病程記錄

術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄。不包括術(shù)后首次病程記錄，即術(shù)后第一、第二和第三天，應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)的病程記錄（每天都有），普通病程不要分段書(shū)寫，要一段完成。在引用化驗(yàn)單時(shí)，要提煉與患者病情相關(guān)的檢查結(jié)果，不要羅列列所有結(jié)果。六、日常病程記錄第30頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

遵醫(yī)囑出院患者的出院前一天病程，建議以上級(jí)醫(yī)師查房的形式書(shū)寫：（1）上級(jí)醫(yī)師姓名、職稱。（2）患者一般情況。（3）對(duì)患者診治過(guò)程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。（4）上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者出院的意見(jiàn)及相關(guān)指示。（5）對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。六、日常病程記錄第31頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括：患者病情、交代事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及建議等內(nèi)容。并應(yīng)簽署自動(dòng)出院告知書(shū)（見(jiàn)模板）

六、日常病程記錄第32頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

此外，常規(guī)：

病危患者-至少每天記錄1次病程記錄。尤其是簽了《病危通知書(shū)》的。

病重患者-至少兩天記錄1次病程記錄。尤其是簽了《病重通知書(shū)》的。

普通患者-一般指三級(jí)護(hù)理、診斷明確、治療順利的住院患者，至少三天記錄1次病程記錄。六、日常病程記錄第33頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

使用血液（血液制品）的，要在輸完后當(dāng)天的病程中，記錄輸血（血液制品）的目的、品種、數(shù)量和有無(wú)輸血反應(yīng)等情況。關(guān)于病情評(píng)估：病情評(píng)估是指依據(jù)病史、查體、輔助檢查資料等，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，得出結(jié)論，用于指導(dǎo)患者的診療活動(dòng)。六、日常病程記錄第34頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

每位患者都要求在首次病程、術(shù)前、手術(shù)后三天內(nèi)、出院前及危重患者病情發(fā)生變化時(shí)給予病情評(píng)估。由急診直接進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)的急癥病人，術(shù)前病情評(píng)估可以沒(méi)有，但手術(shù)后三天內(nèi)的必須有。病情評(píng)估可采取經(jīng)治醫(yī)師以病程記錄的形式書(shū)寫，也不需要患方簽字。六、日常病程記錄第35頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、轉(zhuǎn)科記錄

放在兩個(gè)科室的病程中間。在轉(zhuǎn)科當(dāng)天病程之后，上級(jí)醫(yī)師查房同新入院病歷，轉(zhuǎn)科后48小時(shí)內(nèi)二級(jí)醫(yī)師查房、72小時(shí)內(nèi)三級(jí)醫(yī)師查房等。七、轉(zhuǎn)科記錄第36頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

只要經(jīng)治科室發(fā)生了改變，不管入科時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)有轉(zhuǎn)科記錄。術(shù)前在外科，術(shù)后直接入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者，也需要寫轉(zhuǎn)科記錄,反之也然。轉(zhuǎn)出科室一般要在患者轉(zhuǎn)出本科室之前，完成入院記錄、首次病程記錄及轉(zhuǎn)出記錄。但緊急情況時(shí)可轉(zhuǎn)科后6小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)寫。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師，應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。七、轉(zhuǎn)科記錄第37頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄

規(guī)定：三級(jí)以上（包括三級(jí)）擇期手術(shù)要寫術(shù)前討論，急診手術(shù)不用。術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄要寫個(gè)人發(fā)言，至少要記錄3個(gè)人的分析意見(jiàn)：管床醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師和三級(jí)醫(yī)師（主持人），完了加上一句“其它人員無(wú)補(bǔ)充意見(jiàn)”。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行，對(duì)死者進(jìn)行尸檢的，在尸檢報(bào)告出來(lái)一周內(nèi)進(jìn)行。術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄都必須有主持人審簽。八、術(shù)前討論記錄、疑難、死亡病例討論記錄第38頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天介入診斷和治療屬于操作范疇，不屬于手術(shù)。但其相關(guān)記錄要求基本同手術(shù)。介入診斷及治療應(yīng)按照衛(wèi)生部《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《綜合介入技術(shù)管理規(guī)范》、《神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》實(shí)施。八、介入診斷及治療第39頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

介入診療的病例，在病歷書(shū)寫中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1、要有術(shù)者在術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄。2、對(duì)介入治療的患者及進(jìn)行介入診斷的高?；颊邞?yīng)書(shū)寫術(shù)前討論記錄。3、術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

4、一次植入心臟血管支架在3個(gè)以上的介入手術(shù)，須有心臟外科的會(huì)診意見(jiàn)。

5、按照手術(shù)記錄的要求記錄手術(shù)過(guò)程。

6、進(jìn)行介入治療性操作的病例，術(shù)后按照圍手術(shù)期管理的要求書(shū)寫病歷。

7、介入手術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄的背面。八、介入診斷和治療第40頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、手術(shù)記錄

一般為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，危重患者即刻完成。內(nèi)容最基本要包含：1、體位、消毒及鋪巾，切口及長(zhǎng)度。舉例：患者取平臥位，常規(guī)手術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪巾，行左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約6cm。

2、探查情況、術(shù)中診斷及處置決定。3、主要步驟。

4、縫合切口前引流放置情況。

5、標(biāo)本送達(dá)情況。九、手術(shù)記錄第41頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、手術(shù)記錄

6、術(shù)中、及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者一般情況，麻醉情況表述。如：“手術(shù)過(guò)程順利，麻醉滿意”。7、輸血情況：出血量及輸血指征、種類、數(shù)量、有無(wú)輸血反應(yīng)。九、手術(shù)記錄第42頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天記錄時(shí)注意事項(xiàng)：⑴如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，應(yīng)在變更前征得家屬簽字同意，注明時(shí)間，并在手術(shù)記錄中說(shuō)明。⑵術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的說(shuō)明，統(tǒng)一貼在《手術(shù)清點(diǎn)記錄》的背面?zhèn)洳?-已與手術(shù)室溝通⑶術(shù)中送冰凍病理及結(jié)果應(yīng)記錄。除送病理科之外，切除下來(lái)的臟器或器官的處理，應(yīng)征得家屬簽字同意并在手術(shù)記錄中記載，如產(chǎn)科的胎盤、骨科的斷肢等。⑷術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救過(guò)程。⑸多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2人。九、手術(shù)記錄第43頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天外請(qǐng)專家簽字問(wèn)題⑴首選：外請(qǐng)專家為術(shù)者。嚴(yán)格按照《規(guī)范》要求，手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄該簽字的地方要簽字，并且絕對(duì)不要代簽，以防糾紛后處理困難。⑵次選：術(shù)前與患者及家屬做好溝通，外請(qǐng)專家來(lái)幫助手術(shù)，作為一助出現(xiàn)。病歷中填寫一助，不再需要專家簽字。但要注意與麻醉科和手術(shù)室記錄單保持一致。⑶末選：術(shù)者填寫兩人，外請(qǐng)專家作為第二個(gè)術(shù)者出現(xiàn)。由第一術(shù)者簽字，變通解決專家簽字難的問(wèn)題，但此況如果不被外來(lái)專家認(rèn)可而扣分，后果自負(fù)。⑷不允許：專家寫為術(shù)者，沒(méi)有本人簽字。九、手術(shù)記錄第44頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、輔助檢查

重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果在患者出院時(shí)未回報(bào)的，應(yīng)在出院前的病程記錄和出院記錄的出院醫(yī)囑部分說(shuō)明情況，內(nèi)容包括某項(xiàng)重要輔助檢查出院時(shí)未回報(bào)，x天后查詢結(jié)果及下一步治療方案，寫明咨詢電話等內(nèi)容。在病程中加以情況說(shuō)明，回歸后應(yīng)及時(shí)入病歷。個(gè)別科室和醫(yī)生存在“化療病人無(wú)血常規(guī)、肝功能等檢查結(jié)果”，而以談話記錄代替的情況，這是不允許的。十、輔助檢查

第45頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、其它

關(guān)于簽名總結(jié)①病案首頁(yè)：科主任欄是指科室行政主任和副主任。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。如有特殊情況，可以指定負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，代簽時(shí)，應(yīng)為病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師親自簽署。建議名字后面加上“代”住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任（副主任）醫(yī)師指的是崗位，非單純專業(yè)職稱。十一、其它

第46頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天②入院記錄：除了初步診斷之外，補(bǔ)充診斷、修正診斷和出院診斷都需要上級(jí)醫(yī)師簽字。③需要上級(jí)醫(yī)師審簽確認(rèn)的有：上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、病案首頁(yè)。④需要主持人審簽確認(rèn)的有：疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄。⑤需要術(shù)者簽名確認(rèn)的有：手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄。十一、其它

第47頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

關(guān)于病歷的修改要求：在需要修改的部分劃雙橫線，保持原有記錄清晰可辨，修改人簽署全名，注明修改時(shí)間。一般每頁(yè)不超過(guò)3處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字，如果修改內(nèi)容過(guò)多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書(shū)寫修改內(nèi)容時(shí)，應(yīng)重新書(shū)寫本頁(yè)病歷《激素使用同意書(shū)》針對(duì)的是長(zhǎng)期或大劑量使用可能對(duì)患者身體或生理功能造成損害的情況。十一、其它

第48頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

關(guān)于輸血和血制品1、采用新版本《輸血/血液制品治療同意書(shū)》2、使用血液制品，同輸血要求一樣。3、中心醫(yī)院血液制品目前有：白蛋白和丙球。4、一次住院當(dāng)中，只在第一次輸血（血液制品）前查輸血前化驗(yàn)。5、一張知情同意書(shū)，只填寫一個(gè)品種。（醫(yī)院自定）6、增設(shè)了“同意輸血次數(shù)”的選項(xiàng)，①本次住院均同意②僅同意本次。選擇“本次住院均同意”的，住院期間簽訂一次即可。7、輸血前化驗(yàn)結(jié)果回來(lái)后，要補(bǔ)寫到《同意書(shū)》中。十一、其它

第49頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

關(guān)于入院記錄和首次病程記錄的內(nèi)容。1、不管是在8小時(shí)內(nèi)或24小時(shí)內(nèi)的任何時(shí)間點(diǎn)書(shū)寫，所記錄的內(nèi)容都是患者入院當(dāng)時(shí)的情況，不包含入院后的某段時(shí)間情況。2、因?yàn)榈?條，所以住院志和首次病程兩者記錄的內(nèi)容應(yīng)是一致的。特別是患者的生命體征數(shù)據(jù)要一致，并且一定要與護(hù)理體溫單上一樣。3、所采信的輔助檢查，必須是入院前所做。入院后的檢查不能納入，入院后的急診檢查結(jié)果加敘到首次病程后的病程中。十一、其它

第50頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

關(guān)于醫(yī)囑。

1、順序：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸液藥物。2、長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在