腦靜脈系統(tǒng)血栓形成影像學(xué)診斷

關(guān)于腦靜脈系統(tǒng)血栓形成影像學(xué)診斷概念腦靜脈系統(tǒng)包括(靜脈及靜脈竇)血栓形成是腦血管病的一種特殊臨床類型，可分為腦靜脈和靜脈竇血栓形成兩種類型。根據(jù)病變性質(zhì)還可將之分為炎性和非炎性血栓形成，炎性者又稱化膿性靜脈血栓形成、或血栓性靜脈炎和靜脈竇炎。

第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)的解剖腦靜脈竇主要有6個(gè)：上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇和海綿竇上矢狀竇：位于大腦鐮的上緣，向后至枕內(nèi)粗隆附近的竇匯。一般認(rèn)為，上矢狀竇起始于盲孔者并不多見，僅約9%；絕大部分人(約85%)上矢狀竇的前部有長(zhǎng)約0.2～4cm的閉塞段(約65%)，少數(shù)人此閉塞段長(zhǎng)達(dá)4～9cm。上矢狀竇的管腔剖面呈倒三角形，主要接受大腦背外側(cè)面和內(nèi)側(cè)面上部的血液，以及通過蛛網(wǎng)膜絨毛再吸收的腦脊液。上矢狀竇的血流方向由前向后，在顱內(nèi)與大腦淺、深靜脈以及其它竇腔相通

第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)的解剖下矢狀竇：位于大腦鐮上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小腦幕的前緣處，與大腦大靜脈匯合延續(xù)為直竇。下矢狀竇主要接受大腦內(nèi)側(cè)面、大腦鐮及胼胝體的部分靜脈血，血流方向也是由前向后。直竇：自大腦大靜脈與下矢狀竇匯合的膨大起始，位于大腦鐮與小腦幕的附著處，向后直行，在枕內(nèi)粗隆附近與上矢狀竇匯合。主要接受大腦大靜脈與下矢狀竇的靜脈血。第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)的解剖橫竇：為顱內(nèi)最大成對(duì)的靜脈竇，位于小腦幕后緣與外側(cè)緣，枕骨橫溝內(nèi)。橫竇起于竇匯，向外、向前行至巖枕裂處急轉(zhuǎn)直下延續(xù)為乙狀竇。橫竇截面積的大小，受上矢狀竇血流的影響，上矢狀竇血液偏流于右側(cè)者居多(約63%)，所以右側(cè)橫竇較粗。正常人亦可見一側(cè)橫竇缺如。乙狀竇：是兩側(cè)橫竇的延續(xù)，也是顱內(nèi)成對(duì)的靜脈竇。位于顳骨乳突部和枕骨內(nèi)側(cè)的乙狀溝內(nèi)，上接橫竇，下經(jīng)頸靜脈孔延續(xù)為頸內(nèi)靜脈，接受諸多導(dǎo)靜脈和小腦靜脈的引流。

第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)的解剖海綿竇：位于顱中窩，蝶鞍的兩側(cè)，為不規(guī)則形，接受眼上、下靜脈的血液。其后部通過巖上竇與橫竇交通，經(jīng)巖下竇與乙狀竇或頸內(nèi)靜脈交通，通過基底叢與椎內(nèi)靜脈叢交通，通過基底靜脈、大腦大靜脈與直竇相連，并借大腦中靜脈、Trolard氏靜脈、Labbe氏靜脈與上矢狀竇相連。海綿竇內(nèi)有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈通過。兩側(cè)海錦竇繞垂體溝形成環(huán)，稱為環(huán)竇。

第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)的解剖腦部的靜脈分為深靜脈與淺靜脈兩組深靜脈：主要為大腦大靜脈，此靜脈位于胼胝體壓部的下方，引流血液進(jìn)入直竇。大腦大靜脈接受兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的血液，大腦內(nèi)靜脈接受透明隔靜脈、前后終靜脈和脈絡(luò)膜靜脈的血液。透明隔靜脈收集尾狀核頭部和胼胝體前部的靜脈血，脈絡(luò)膜靜脈為脈絡(luò)叢的一部分，收集側(cè)腦室和第三腦室的靜脈血。

第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)的解剖淺靜脈：包括大腦上靜脈、大腦中靜脈及大腦下靜脈，主要收集大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下靜脈回流血。大腦上靜脈流入上矢狀竇，大腦中靜脈不僅流入上矢狀竇也流入海綿竇，大腦下靜脈流入橫竇或海綿竇。大腦深靜脈與大腦淺靜脈之間是相通的。腦靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)：(1)腦靜脈與靜脈竇內(nèi)無(wú)靜脈瓣，所以，靜脈血可以發(fā)生逆流。(2)顱內(nèi)、外靜脈間有豐富的吻合支，例如：上矢狀竇通過板障靜脈和導(dǎo)靜脈與頭皮的靜脈交通，海綿竇通過眼靜脈與面靜脈溝通等。因此，部分腦靜脈堵塞，患者可無(wú)臨床癥狀。但是顱外的感染也可經(jīng)這些吻合支擴(kuò)散至顱內(nèi)。

第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的病因與發(fā)病機(jī)制

腦靜脈的血栓形成較少見，其病因有炎性和非炎性兩種，大多數(shù)因靜脈竇血栓蔓延所致。

第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的病因與發(fā)病機(jī)制

炎性顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成，好發(fā)于海綿竇和乙狀竇

海綿竇血栓形成的常見原因如下：顏面部感染，耳部炎癥，付鼻竇特別是蝶竇或后組篩竇感染灶直接侵及海綿竇。其次還有頸部或扁桃體的膿腫、上頜骨髓炎手術(shù)后等。乙狀竇血栓形成主要由化膿性中耳炎、乳突炎侵及乙狀竇的骨壁，形成血栓，或先導(dǎo)致通向乙狀竇的靜脈發(fā)生血栓，再蔓延至乙狀竇。上矢狀竇血栓形成常由額竇、鼻腔炎癥，腦炎、或腦膿腫引起?；蛴蓹M竇、海綿竇、巖竇、翼叢等諸靜脈血栓擴(kuò)散至上矢狀竇所致。第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的病因與發(fā)病機(jī)制

非炎性顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成，多見于上矢狀竇。其發(fā)病機(jī)制多種多樣，其中凝血障礙為主要因素。常見原因如下：婦女妊娠和分娩期間；口服避孕藥，充血性心力衰竭、脫水，慢性消耗性疾病(例如：小兒腹瀉、痢疾、癌癥、結(jié)核等)，血液濃縮，血流減慢(高熱、某些血液病、腦外傷)。

第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的病理

靜脈竇內(nèi)有不同時(shí)期的凝血塊，炎性者可見膿液。受累靜脈竇引流區(qū)內(nèi)出現(xiàn)腦水腫，并可有紅細(xì)胞滲出，引起腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。若血栓范圍廣，嚴(yán)重影響循環(huán)時(shí)，可出現(xiàn)血管怒張、腦靜脈瘀血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高?；颊叩钠べ|(zhì)及皮質(zhì)下可見多數(shù)出血點(diǎn)、出血性梗塞或軟化灶，病灶周圍可出現(xiàn)典型的環(huán)狀出血點(diǎn)。炎性靜脈血栓，感染可向周圍擴(kuò)散，導(dǎo)致局限性、彌漫性腦膜炎、腦膿腫甚至全身感染。

第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床表現(xiàn)

全身感染中毒癥狀，多見炎性靜脈竇血栓形成，主要表現(xiàn)為不規(guī)則高熱、寒戰(zhàn)、乏力、肌肉酸痛、咳嗽、血痰等敗血癥的癥狀。周圍血化驗(yàn)顯示白細(xì)胞增高。如果不能有效地控制感染，可并發(fā)腦膜炎和腦炎，出現(xiàn)意識(shí)障礙等癥狀。

第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高及腦局灶性癥狀，由于腦靜脈與靜脈之間存在著豐富的吻合與側(cè)枝循環(huán)，因此，腦靜脈血栓形成未完全阻塞靜脈腔者，可無(wú)臨床癥狀。若血栓將靜脈竇完全堵塞，或擴(kuò)展至皮質(zhì)靜脈時(shí)，患者則出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，這是由于腦血管極度擴(kuò)張、腦脊液回流受阻、腦水腫、腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血等原因造成的。同時(shí)表現(xiàn)出受累回流靜脈腦區(qū)對(duì)應(yīng)的局灶神經(jīng)功能缺損，源于該區(qū)的代謝障礙。

第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床表現(xiàn)

靜脈竇阻塞的癥狀，主要由腦循環(huán)障礙所致，由于血栓形成的部位不同，各部位靜脈竇血栓形成具有不同的癥狀：海綿竇血栓形成，可見動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)麻痹，例如：眼球固定、活動(dòng)受限等。三叉神經(jīng)第1支受累時(shí)，表現(xiàn)為眼球、前額部疼痛，伴感覺減退；三叉神經(jīng)第2支受累者，表現(xiàn)為面頰疼痛和上齦麻木。由于靜脈回流障礙，可引起眼瞼、結(jié)膜水腫，眼球突出?；颊哌€可出現(xiàn)視力減退、甚至失明。海綿竇血栓形成可引起腦膜炎、腦膿腫、頸內(nèi)動(dòng)脈炎、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺及蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。個(gè)別患者引起腦垂體感染。

第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床表現(xiàn)

靜脈竇阻塞的癥狀，主要由腦循環(huán)障礙所致，由于血栓形成的部位不同，各部位靜脈竇血栓形成具有不同的癥狀：上矢狀竇血栓形成多為非炎性血栓，與妊娠、消耗和惡液質(zhì)等因素有關(guān)，多見于幼兒、老年人及產(chǎn)婦。主要臨床表現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高，額頂上部皮質(zhì)受損及頭皮靜脈怒張，乙狀竇血栓形成。

第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床表現(xiàn)

靜脈竇阻塞的癥狀，主要由腦循環(huán)障礙所致，由于血栓形成的部位不同，各部位靜脈竇血栓形成具有不同的癥狀：乙狀竇血栓形成多為單側(cè)，可無(wú)明顯臨床癥狀。當(dāng)化膿性中耳炎或乳突炎的患者出現(xiàn)敗血癥的表現(xiàn)，則應(yīng)考慮有乙狀竇血栓形成的可能。其主要癥狀為：顱內(nèi)壓增高、嗜睡、復(fù)視及頭部靜脈怒張，小兒囟門膨脹或顱骨分離；嚴(yán)重者出現(xiàn)精神癥狀和昏迷，病變對(duì)側(cè)出現(xiàn)不全偏癱和錐體束征；腰穿壓力高，可為血性或炎性腦脊液?？耸蠈?shí)驗(yàn)壓迫患側(cè)頸靜脈時(shí)，壓力無(wú)變化，壓迫健側(cè)則壓力迅速升高，說明乙狀竇有阻塞。

第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床表現(xiàn)

靜脈竇阻塞的癥狀，主要由腦循環(huán)障礙所致，由于血栓形成的部位不同，各部位靜脈竇血栓形成具有不同的癥狀：直竇血栓形成很少見，患者出現(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓急劇升高，肢體強(qiáng)直，驚厥或呈去大腦強(qiáng)直發(fā)作，手足抽搐或不自主舞蹈動(dòng)作等癥狀，腦內(nèi)出血可破入腦室而引起血性腦脊液。病情危重，患者可在短期內(nèi)死亡。由于本病極為少見，臨床上常誤診為腦出血或腦室出血，往往在尸檢時(shí)才能明確診斷。

第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的治療與預(yù)后

糾正全身衰竭及脫水狀態(tài)，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。降低顱內(nèi)壓，從而減少皮質(zhì)靜脈受壓。對(duì)炎性血栓形成的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)灶，例如：副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎等。聯(lián)合使用足量有效的抗生素進(jìn)行抗感染治療。與抗生素聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)類固醇有助于消炎、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓。介入治療其它對(duì)癥治療。對(duì)是否應(yīng)用抗凝治療，尚存在爭(zhēng)議，多數(shù)人認(rèn)為若患者無(wú)出血性疾病，應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療。本病若治療及時(shí)，預(yù)后良好，若誤漏診，可導(dǎo)致死亡。

第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的X線平片診斷與鑒別診斷

X線平片不能對(duì)本病作出診斷。若患者長(zhǎng)期顱內(nèi)壓增高，頭顱X線平片能顯示相應(yīng)的X線征象，包括：顱縫增寬，指壓跡增多，蝶鞍骨質(zhì)疏松等。如果竇內(nèi)血栓形成鈣化，在X線平片上可以顯示鈣化灶。X線平片可以發(fā)現(xiàn)引起靜脈竇血栓的某些病因，例如：副鼻竇炎和乳突炎等。副鼻竇炎患者有竇腔透過度降低，竇壁增厚，粘膜肥厚，竇壁骨質(zhì)模糊等異常改變。乳突炎可見乳突蜂房透過降低，骨質(zhì)破壞，及耳后膿腫的陰影。如侵犯乙狀竇壁，可見乙狀竇前壁致密白線變得模糊、中斷，有時(shí)呈小灶性骨缺損。此時(shí)可提供顱內(nèi)的感染途徑。

第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的CT診斷與鑒別診斷

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成造成靜脈回流受阻，可引起下列CT征象：

(1)彌漫性腦水腫，CT顯示廣泛的腦實(shí)質(zhì)低密度，腦室受壓變小，腦溝與腦裂變窄或消失；(2)相應(yīng)的靜脈引流區(qū)出現(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱性或單側(cè)性腦梗塞，CT表現(xiàn)為低密度灶，有時(shí)可見梗塞區(qū)內(nèi)有高密度灶性出血；第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的CT診斷與鑒別診斷

(3)靜脈竇內(nèi)血栓呈高密度帶狀影，在低密度梗塞區(qū)的襯托下呈"帶征"(Cordsign)；(4)增強(qiáng)掃描并采用適當(dāng)?shù)拇拔豢梢燥@示靜脈竇內(nèi)的血栓呈低密度，靜脈竇周圍強(qiáng)化、密度升高，由于強(qiáng)化區(qū)表現(xiàn)似希臘字母δ，故稱為“δ”征，具有診斷意義，但其出現(xiàn)率也僅為35～75%。(5)近來(lái)有文獻(xiàn)初步報(bào)告CT靜脈血管造影(CTV)用于本病的診斷，取得較好的效果。

第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的MRI診斷與鑒別診斷

MRI可直接顯示顱內(nèi)靜脈竇及較大的靜脈，又可顯示靜脈竇血栓引起的各種病變。靜脈竇與大靜脈中血流速度較快，因流空效應(yīng)而呈黑色低信號(hào)。小靜脈內(nèi)血流速度較慢，由于偶數(shù)回波復(fù)相位及流入效應(yīng)而呈高信號(hào)。

第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的MRI診斷與鑒別診斷

MRI對(duì)診斷腦靜脈竇血栓形成特別敏感，從影像學(xué)上分為3期：(1)急性期：發(fā)病1周內(nèi)，腦靜脈竇的流空效應(yīng)消失，靜脈竇的血栓在T1加權(quán)像上為等信號(hào)，T2加權(quán)像上呈低信號(hào)。逐漸T1加權(quán)像血栓轉(zhuǎn)為高信號(hào)，T2加權(quán)像呈明顯低信號(hào)。(2)亞急性期：發(fā)病1～2周，T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上血栓均呈高信號(hào)。(3)慢性期：發(fā)病2周以后，靜脈竇血栓再通，重新出現(xiàn)流空效應(yīng)，T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上血栓均呈較低信號(hào)，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描顯示血栓呈均勻性強(qiáng)化。(4)靜脈竇血栓內(nèi)的血紅蛋白演變規(guī)律與腦內(nèi)血腫基本一致，主要差別是2周以后血栓出現(xiàn)再通，竇內(nèi)快速流動(dòng)的血液又重新引起流空效應(yīng)而呈黑色低信號(hào)。

第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的MRI診斷與鑒別診斷

MRI顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓形成不敏感，對(duì)其診斷有一定的局限性。MR血管造影、特別是MR靜脈造影(MRV)診斷腦靜脈竇血栓形成的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均佳，其診斷的直接征象是腦靜脈竇血流高信號(hào)缺失，或靜脈竇的邊緣模糊，或靜脈竇形成不規(guī)則(反映再通)。而病變以遠(yuǎn)有靜脈側(cè)枝形成，或出現(xiàn)其他途徑的引流靜脈異常擴(kuò)張為診斷的間接征象。MRV顯示靜脈竇血栓形成不受血栓形成時(shí)間的影響，除顯示大靜脈竇外，對(duì)MRI顯示欠佳的直竇、大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈等結(jié)構(gòu)也能清晰顯示，臨床實(shí)用價(jià)值很大第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的X線腦血管造影診斷與鑒別診斷

X線腦血管造影的靜脈期及竇期可以觀察靜脈竇及腦靜脈的情況，靜脈竇血栓形成表現(xiàn)為病變的靜脈竇不顯影，與此同時(shí)可以觀察到其它的靜脈途徑的代償吻合或引流。正常X線腦血管造影的時(shí)相依次為動(dòng)脈期→毛細(xì)血管期→腦實(shí)質(zhì)期→靜脈早期→靜脈期→竇期。腦靜脈及靜脈竇彼此之間有豐富的吻合與側(cè)枝循環(huán)，因此在某一靜脈或靜脈竇堵塞時(shí)，相應(yīng)的靜脈就會(huì)改道，在X線腦血管造影上可見異常的引流回路，此征象在進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察時(shí)更明顯。

第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的X線腦血管造影診斷與鑒別診斷

上矢狀竇血栓形成造成堵塞時(shí)，大腦半球的大腦上靜脈失去正常向上引流的方向，而改道向下，通過大腦上、中靜脈與大腦中、下靜脈的吻合，向橫竇或海綿竇引流；同時(shí)，大腦上靜脈與上矢狀竇的連接處可見較明顯的斷端。若上矢狀竇的血栓蔓延至大腦上靜脈的入竇段，可見大腦上靜脈末端不顯影，而大腦上、中、下吻合靜脈可明顯增粗，下矢狀竇及大腦大靜脈等則顯影異常清晰。海綿竇血栓形成時(shí)，可見靜脈竇期海綿竇不顯影，而基底靜脈粗大。

第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的X線腦血管造影診斷與鑒別診斷

有時(shí)靜脈竇的血栓形成并未完全堵塞竇腔，此時(shí)，在血管造影上可見竇腔不規(guī)則狹窄，并顯示其它的靜脈引流通路代償性擴(kuò)張。例如：一側(cè)乙狀竇內(nèi)血栓形成，造成病變側(cè)的乙狀竇狹窄或完全堵塞，而對(duì)側(cè)的乙狀竇擴(kuò)張第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種影像學(xué)方法診斷腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的優(yōu)缺點(diǎn)比較

CT通常為診斷本病的首選影像學(xué)方法，可以明確顯示靜脈竇血栓的伴隨征像，結(jié)合臨床體征可擬診本病，但是通常不能確診靜脈竇血栓形成。X線腦血管造影作為有創(chuàng)檢查，可以顯示靜脈竇血栓形成的部位、范圍，以及靜脈異?；亓骱痛鷥斞h(huán)的情況，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用。但是X線腦血管造影不能顯示血栓本身，亦不能顯示靜脈竇血栓形成繼發(fā)的腦組織的病理改變、及其程度，為其缺點(diǎn)；其檢查的創(chuàng)傷性、和可能加重患者的顱內(nèi)高壓的危險(xiǎn)性也影響了其及時(shí)應(yīng)用。

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