艾滋病母嬰傳播中的職業(yè)暴露與防護(hù)

關(guān)于艾滋病母嬰傳播中的職業(yè)暴露與防護(hù)一、HIV職業(yè)暴露的概念二、HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性三、HIV職業(yè)暴露的處理原則四、怎樣避免職業(yè)暴露第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天一、HIV職業(yè)暴露的概念定義:醫(yī)務(wù)人員在工作中，HIV病人的血液或具有傳播HIV的體液，包括陰道分泌物、羊水及含有HIV的實(shí)驗(yàn)室樣本，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員破損的皮膚而污染或被針刺傷或利器割傷或污染了醫(yī)務(wù)人員的黏膜造成被病毒感染的可能。第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

暴露的途徑：

皮膚損傷：針刺損傷是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見。粘膜暴露：粘膜部位如眼、鼻、口腔等接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等。皮膚完整無破損，但長時(shí)間接觸感染性材料。第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露的傳染源艾滋病毒感染者或艾滋病人的血液，含血的體液，精液，陰道分泌物，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本，生物制品，器官等第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露的暴露環(huán)節(jié)護(hù)理人員：在給HIV感染者或艾滋病人抽血、注射時(shí)，被針頭刺傷；或其傷口接觸到感染者或病人的血液、含血體液等。如國外曾報(bào)道2名護(hù)士在護(hù)理艾滋病人過程中，不小心將沾有病人血液的針頭刺傷腳背皮膚，分別在27天和45天出現(xiàn)HIV抗體陽性；第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露的暴露環(huán)節(jié)婦產(chǎn)科醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病孕產(chǎn)婦做手術(shù)時(shí)，被手術(shù)刀割傷或被縫合針刺傷；助產(chǎn)士在接生時(shí)被HIV感染者或艾滋病孕產(chǎn)婦的血液、羊水污染皮膚或粘膜第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露的常見人群醫(yī)務(wù)人員，特別是工作在一線的醫(yī)生護(hù)士。實(shí)驗(yàn)室的人員。尸檢人員在給HIV感染者或艾滋病人做尸檢時(shí)，被手術(shù)刀割傷；第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露潛在人群

對被血液和污染的環(huán)境清潔者對被血液和污染的器具祛污、消毒、維護(hù)者處理污染的被服和廢棄物者處理盛有污染利器的容器者處理和運(yùn)輸生物學(xué)標(biāo)本時(shí)對有潛在污染可能的水管進(jìn)行維護(hù)者即：凡提供醫(yī)療服務(wù)的大多部門均有可能發(fā)生職業(yè)暴露第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天HIV職業(yè)暴露的人群分布在被確認(rèn)的51例健康工作者之中最主要的職業(yè)是護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員除外三名實(shí)驗(yàn)室人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)以外，全部是由于血液或體液，到現(xiàn)在為止，外科醫(yī)生和被縫合針刺傷沒有發(fā)生肯定的的HIV血清學(xué)轉(zhuǎn)換。第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天不會發(fā)生職業(yè)暴露的情況在不直接接觸血液和感染性體液的情況下給HIV感染者或艾滋病人做常規(guī)體檢；接觸到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；關(guān)懷HIV感染者或艾滋病人，和他們談話，握手。第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天造成職業(yè)暴露的可能因素沒有安全防范的規(guī)章制度沒有按照規(guī)范進(jìn)行操作對職業(yè)暴露缺乏自我保健的意識缺乏職業(yè)暴露的專業(yè)知識不可避免地處于高度暴露的環(huán)境第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天艾滋病職業(yè)暴露的幾率工作性質(zhì)：接觸感染者的機(jī)會，在醫(yī)療操作中接觸污染的血液，體液，分泌物的機(jī)會。高危操作：治療中使用器械和被銳器刺傷的概率。針頭刺破感染幾率0.33％，破損粘膜感染幾率0.09%第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性有多大健康工作者被HIV感染的危險(xiǎn)性是存在的發(fā)生率卻是很低的，不超過0.3％第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露與職業(yè)感染職業(yè)暴露≠職業(yè)感染職業(yè)暴露機(jī)會＞職業(yè)感染第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天HIV職業(yè)暴露的條件粘膜或皮膚有傷口

有體液交換發(fā)生

要達(dá)到一定的病毒量第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

不同傳播方式傳播HIV的相對危險(xiǎn)性

傳播方式HIV傳播的危險(xiǎn)性母嬰傳播，無抗病毒治療共用注射器靜注毒品1：41：150職業(yè)性針刺暴露1：300接受肛交1：300-1：1000男傳女1：500-1：1000女傳男1：1000-1：3000

第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

三、HIV職業(yè)暴露的處理原則1、現(xiàn)場處理

2、報(bào)告及保密

3、風(fēng)險(xiǎn)評估

4、監(jiān)測及隨訪

5、預(yù)防用藥第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露的管理領(lǐng)導(dǎo)重視制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，監(jiān)督執(zhí)行。人員培訓(xùn)嚴(yán)格操作規(guī)程，抓好每一個(gè)環(huán)節(jié)。工作環(huán)境安全管理。建立快捷的報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)事故及時(shí)處理。第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露后處理原則1、現(xiàn)場處理：急救刺激出血：應(yīng)實(shí)行急救。如有傷口，應(yīng)在傷口旁端輕輕擠壓，使其盡量擠出血液，用肥皂水或清水沖洗。受傷部位的消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸鈉，0.2-0.5%過氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口完整的皮膚，立即清洗，不要使用強(qiáng)烈的消毒劑。第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天粘膜暴露：立即用清水或生理鹽水沖洗暴露的眼睛。向后仰頭，讓其他人用水或生理鹽水沖洗。至少10分鐘，避免揉搓。血體液飛到口腔：立即從口腔吐出液體用水或生理鹽水徹底漱口，重復(fù)數(shù)次不要在口腔用肥皂或消毒液。第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2、報(bào)告與保密：本著自愿的原則可通知其上級，以獲得正確的處理每一個(gè)得到信息的機(jī)構(gòu)或個(gè)人應(yīng)嚴(yán)守秘密第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

報(bào)告與保密：主管機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄所發(fā)生的情況包括受污染者個(gè)人資料、時(shí)間、地點(diǎn)、污染部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血）、污染物的情況（如，HIV的血液、HIV培養(yǎng)液等）；如可能，獲悉病人的血漿病毒栽量、是否接受過治療及所有藥物的種類是十分重要的第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生職業(yè)暴露后感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)評估針頭的特性：空心針頭較實(shí)心感染的可能性大；傷口的深度：針刺越深、針頭上被污染的血液越多，感染的可能性越大；有可見的血液從傷口溢出；針頭刺破了靜脈或動脈；第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生職業(yè)暴露后感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)評估在HIV感染初期和艾滋病晚期的暴露

開放性暴露

暴露時(shí)間長

暴露范圍大

暴露后處理不及時(shí)、不恰當(dāng)?shù)?5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天暴露的程度分級：暴露的情況粘膜的暴露，不完整的皮膚的暴露皮膚完整的暴露經(jīng)皮的損傷的暴露量與時(shí)間不需要預(yù)防損傷的程度幾滴或接觸時(shí)間短量大或接觸時(shí)間長實(shí)心針刺或表皮的擦傷空心針刺；深；出血；針源于動靜脈EC1EC2

EC2

EC3第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天暴露源的情況暴露源的情況HIV(--)HIV(+)病人情況不明暴露源來源不明不需要預(yù)防無癥狀；高CD4細(xì)胞數(shù)AIDS;急性期;高VL或低CD4HIVSC1(暴露源一級)

HIVSC2HIVSC不清楚第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天暴露后的預(yù)防用藥推薦方案三聯(lián)藥1or23三聯(lián)藥22二聯(lián)藥12二聯(lián)藥21不需要預(yù)防11方案HIVSC(暴露源)EC(暴露程度)第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天暴露源不明情況的處理1、如果職業(yè)暴露時(shí)暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級別不明，暴露后預(yù)防應(yīng)結(jié)合臨床病歷、流行病學(xué)資料、暴露的類型來分析暴露源為HIV抗體陽性的可能性。

2、如果分析表明有HIV傳播的可能性，但尚未對暴露源進(jìn)行HIV檢測，那么就應(yīng)該開始實(shí)施基本用藥方案，等暴露源的HIV檢測結(jié)果明確后，如果暴露源被證實(shí)為HIV陰性，應(yīng)終止預(yù)防服藥；如果暴露源被證實(shí)為HIV陽性，應(yīng)重新評估暴露的危險(xiǎn)性并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整或修改預(yù)防用藥方案。第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天4、暴露后的監(jiān)測及隨訪HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染；如檢測結(jié)果陰性，不論經(jīng)過危險(xiǎn)性評估后是否選擇暴露后預(yù)防用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后第4周、8周、12周,6個(gè)月時(shí)分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染。有條件情況下，可以采用核酸分析和病毒培養(yǎng)等進(jìn)行早期診斷第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天暴露后的隨訪

除監(jiān)測HIV外，為了及時(shí)了解職業(yè)暴露者的健康狀況，盡早采取相應(yīng)的治療措施，降低HIV職業(yè)暴露的危害，還應(yīng)對暴露者的身體情況進(jìn)行觀察和記錄。如暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計(jì)感染的可能性，及時(shí)調(diào)整處理措施或用藥方案；另外，還可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險(xiǎn)，如外傷、感染引起的敗血癥、HBV、HCV感染等，給予相應(yīng)的治療。隨訪對于選擇了HIV暴露后預(yù)防用藥的人員還可以了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對藥物的耐受情況，給予及時(shí)處理。第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天隨訪多數(shù)職業(yè)暴露感染者的血清陽轉(zhuǎn)情況與其它感染者類似，在暴露平均25天時(shí)，81%的人有急性感染癥狀。95%的感染者出現(xiàn)抗體陽轉(zhuǎn)時(shí)間為5.8個(gè)月，平均時(shí)間為65天；有3例在6個(gè)月以后、12個(gè)月以內(nèi)出現(xiàn)抗體陽轉(zhuǎn)。第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天隨訪在尚未證實(shí)該職業(yè)暴露沒有導(dǎo)致被暴露者感染HIV的情況下，也就是從暴露發(fā)生起1年的時(shí)間內(nèi)，應(yīng)將被暴露者視為可能的HIV傳染源加以預(yù)防。具體措施主要包括：生活中，被暴露者應(yīng)在每次性交時(shí)使用安全套；育齡婦女暫緩懷孕；孕婦要根據(jù)危險(xiǎn)性評估的結(jié)果權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠；哺乳期女性應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)。在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天5、暴露后的預(yù)防用藥

藥物預(yù)防的機(jī)理

急性HIV感染的一些資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時(shí)間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒的復(fù)制。在一個(gè)用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時(shí)內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹突狀細(xì)胞，而在24～48小時(shí)后，這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周圍的血中查到病毒?；谏厦娴脑?，HIV暴露后應(yīng)盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療，通過限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中病毒的復(fù)制而阻止HIV全身的感染。第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防用藥時(shí)間用藥時(shí)間：最好在暴露后1～2小時(shí)內(nèi)（4小時(shí)）暴露后預(yù)防時(shí)間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的效果越好。最長不超過24小時(shí)。情況嚴(yán)重即使暴露后1～2周仍應(yīng)預(yù)防用藥第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防用藥療程職業(yè)暴露后預(yù)防用藥療程一般為28天。第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天鑒于職業(yè)暴露預(yù)防性藥物均有一定的毒副作用；預(yù)防性服藥效果不是100％；育齡婦女涉及到懷孕和妊娠問題因此，在采取預(yù)防性用藥前，工作人員應(yīng)事先向事故當(dāng)事人告知有關(guān)預(yù)防性用藥的利弊，由當(dāng)事人自己做出是否用藥的選擇，并簽訂知情同意書。第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天方案使用AZT預(yù)防職業(yè)暴露后的傳播下降79%，目前推薦更積極的藥物預(yù)防措施；二聯(lián)藥物（基礎(chǔ)治療）：去羥肌苷（ddI）+司他夫定（d4T）司他夫定+拉米夫定（3TC）齊多夫定（AZT、ZDV）+拉米夫定第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天方案三聯(lián)藥物（擴(kuò)展治療）：

2種NRTI+PI（印地那韋IDV,奈非那韋NFV）

2種NRTI+NNRTI（依發(fā)韋侖EFV）逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強(qiáng)大的抗病毒活性，可以防止因污染源中的病毒對3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天效果雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報(bào)道，服用藥物后可以減少81%的危險(xiǎn)。目前國外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防失敗的原因HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)對HIV耐藥的病毒株，預(yù)防用藥可能失??；在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，大量病毒接種預(yù)防的有效性會減低；從藥物預(yù)防暴露后HIV感染的機(jī)制可見，用藥開始時(shí)間遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會減低。因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒有堅(jiān)持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會減低。第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天如果暴露者是孕婦怎么辦如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應(yīng)該慎重考慮孕婦和胎兒的安全。在動物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)被觀察到AZT、ABC、施多寧有致畸作用，ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的報(bào)道，佳息患有引起高膽紅素的可能，需仔細(xì)評估暴露后的危險(xiǎn)性是否需要選擇預(yù)防用藥；如果選擇預(yù)防用藥還要避免使用有相同毒副作用的藥物。第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天四職業(yè)暴露的防護(hù)技術(shù)：1、嚴(yán)格落實(shí)的制度2、嚴(yán)格執(zhí)行的個(gè)人健康監(jiān)護(hù)3、安全使用儀器設(shè)備4、廢棄物的消毒和處理第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露的防護(hù)技術(shù)目的:

將意外性的接觸減少到最低程度.原則;

無論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液,也無論病人艾滋病病毒抗體陰性陽性,都應(yīng)當(dāng)作為具有潛在傳染性加以防護(hù)第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天安全處置銳利器具

無論在什么情況下，不要把用過的器具傳遞給別人。在進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套。不要用手毀壞用過的注射器。在創(chuàng)口縫合時(shí)，要特別注意減少意外刺傷。把用過的注射器直接放到專門的桶（盒）中，統(tǒng)一處理。勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天器具嚴(yán)格消毒

艾滋病毒對熱敏感,煮沸和壓力蒸汽都可滅活為保證消毒效果，器具必須先消毒浸泡,用熱水和清潔劑洗干凈后再消毒。所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天HIV的體外生活力弱，對理化因子的耐受力不及HBV，因此，凡是用于滅活HBV的方法均可將HIV滅活。HIV對熱和化學(xué)試劑敏感，對紫外線不敏感。0.2％的漂白粉溶液、0.2％的次氯酸鈉、0.3％的雙氧水、0.5％的來蘇爾、75％的酒精處理5分鐘既可滅活病毒。5630分鐘既可將病毒滅活。pH值小于6或大于10的溶液，在10分鐘內(nèi)可滅活病毒。第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天清潔洗手醫(yī)務(wù)人員的手常常帶有病原微生物，這也是造成病原體在病人中傳播和主要原因之一。醫(yī)務(wù)人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除干凈。第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天使用防護(hù)措施使用防護(hù)設(shè)施避免直接接觸體液根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適當(dāng)防護(hù)設(shè)施。常用防護(hù)設(shè)施包括乳膠手套、口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天帶手套直接接觸病人血液,體液或被血污染制品時(shí)需戴兩付手套.盡可能戴一次性乳膠手套戴手套的手不要接觸皮膚,口唇,眼睛,頭發(fā).接觸了污染物品后應(yīng)更換手套.更換的手套應(yīng)放在指定的污染袋內(nèi)焚燒.第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天穿隔離衣接觸病人血液體液。操作時(shí)盡量減少體液血液弄濕隔離衣和無菌單，浸透后要盡快更換。隔離衣具有防水且足夠長。第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天帶口罩，防護(hù)鏡，雨靴在操作時(shí)，有可能血液體液飛濺需帶口罩，防護(hù)鏡，雨靴第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天安全處置廢棄物運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套。處理液體廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡。沒有被血液或體液污染的廢棄物，可按一般性廢棄物處理。第53頁,共