用藥不安全現象剖析與防范

關于用藥不安全現象剖析與防范影響用藥不安全的相關因素藥物的副作用和不良反應（ADRs）所致傷害質量低下的藥品制劑或過期藥品所致傷害假劣藥品（CounterfeitDrugs）所致傷害臨床用藥物治療錯誤（medicationerrors,ME）所致傷害未知因素（如新的非預期副作用、未經臨床試驗特殊人群的非預期用藥反應）所致傷害第2頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物治療錯誤的表現及危害ME:藥品在臨床處方、配發(fā)和使用過程中發(fā)生的錯誤ME是導致臨床用藥傷害,威脅臨床用藥安全的重要因素之一

—美國科學院醫(yī)學研究所（IOM）2000年估算：美每年因醫(yī)療差錯致死病例44,000-98000例消耗醫(yī)療費用達170億至290億美元—民眾因擔心成為醫(yī)療差錯的受害者，延誤必要的醫(yī)療處治，而導致病情惡化

---TheReportfromTheInstituteofMedicine,US,2000第3頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物治療錯誤的危害

每100例非產科住院患者中發(fā)生6.5次ADEs，ADEs中28%是可預防的致命性的、嚴重ADEs中，42%是可預防的每例可預防的ADEs,導致住院時間延長4.6天受調研單位因ADEs導致醫(yī)藥費增加達$

560萬元

—BatesDWetal:Thecostsofadversedrugevents

inhospitalizedpatients.JAMA1997277:307第4頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物治療錯誤與醫(yī)療安全美國報道每年因醫(yī)療差錯(medicalerror)致命達98,000例。

（CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica，NationalAcademyPress,1999.P233）

醫(yī)療差錯中的20%與藥物治療錯誤有關。（ThomasEJetal.Incidenceandtypesofpreventableadverseeventsinelderlypatients:Populationbasedreviewofmedicalrecords.

BMJ2000;320:741）19第5頁,共81頁，2024年2月25日，星期天不同類型藥物治療錯誤頻度分析醫(yī)囑錯誤（orderingprocess）56%書面醫(yī)囑的轉錄錯誤

（transcriptionofwrittenorders）6%藥品調制錯誤（pharmacydispensing）4%藥物使用錯誤（administration）34%

—BatesDW,etal.Incidenceofadversedrugeventsand

potentialadversedrugevents.

Implicationforprevention.JAMA1995;274:29第6頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物治療錯誤的表現處方錯誤（主要為醫(yī)師責任）:藥物用于非適應癥患者、禁忌癥患者錯用藥物劑型、規(guī)格或劑量錯用給藥途徑，給藥速率、給藥時間和頻度（醫(yī)、護、患）錯用給藥療程未注意藥物間的相互作用第7頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物用于已知對該藥過敏的患者過度使用注射制劑，特別是過度使用靜脈注射制劑臨床一次用藥種類過多(大處方)同一藥物不同商品名制劑的重復應用使用含同一成份的多種復方制劑藥物治療錯誤的表現第8頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物治療錯誤的表現藥品配制錯誤（藥師責任）：

藥品與處方不符劑型與處方不符劑量與處方不符

質量不符（過期或降解）藥物調配錯誤(如藥物濃度配制錯誤)23第9頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物治療錯誤的表現用藥監(jiān)測錯誤（醫(yī)師、藥師責任）

腎毒性藥物使用前后未作腎功能檢測

慢性病患者加用藥物時，未作藥歷復習造成不必要的藥物相互作用治療窗窄小的藥物，未作TDM

第10頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物治療錯誤的表現藥物治療過程的錯誤:處方轉抄錯誤（護士、醫(yī)師、藥師有責）:

電子處方輸入錯誤，手寫處方辯別錯誤藥品分發(fā)錯誤（藥師有責）:因藥名近似，包裝相似，造成混淆。用法說明不清,導致患者不能理解（藥師有責）依從性錯誤（患者、藥師責任）:患者不按醫(yī)囑用藥，與藥師指導不力第11頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物治療錯誤的表現

藥品使用方法錯誤

未按預定的劑量用藥未按預定時間用藥（漏服）

未按預定的間隔時間用藥

未按預定的方法用藥

（靜注速度過快;肌注藥誤作靜注）第12頁,共81頁，2024年2月25日，星期天臨床用藥過程及相關人員

臨床用藥過程

相關人員

藥物選擇（selection）醫(yī)師

藥物采購（procurement）護士

藥物處方（prescribing）藥師

藥物準備（preparation）患者

藥物調配（dispensing）

藥物使用（administration）

臨床用藥監(jiān)測（monitoring）

第13頁,共81頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑錯誤實例第14頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用于禁忌癥患者復方愈木酚磺酸鉀口服液用于嬰兒雷尼替丁針用于八歲以下兒童甲硝唑栓用于孕婦沙丁醇胺用于保胎阿莫西林/克拉維酸鉀針用于孕婦第15頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用于非適應癥患者二甲雙胍片氫氯噻嗪片第16頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用于非適應癥患者“骨筋丸”---------上消化道出血病人成份：紅花、三七、乳香、沒藥等說明書：妊娠孕婦忌服，月經期停用。第17頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用于禁忌癥支氣管哮喘病例,錯用”心得安”致患者窒息死亡男性哮喘患者,ECG示竇性動過速HR107次/分醫(yī)生處方：心得安10mgtid，

服第1片5分鐘后,即“難過得很”，1小時后呼吸氣促發(fā)紺，患者不治而死

第18頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用藥劑量超量新斯的明過量致小兒死亡。男嬰細菌性痢疾合并中毒性腸麻痹。在抗菌、補液治療中，因腹脹加劇擬用新斯的明注射治療。醫(yī)師將該藥口服量看成肌內注射量，誤用后50分鐘后面色發(fā)紺，用藥后1小時死亡。不熟悉兒科用藥量，肌注量超過規(guī)定量10倍，導致患兒中毒死亡。第19頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用藥劑量超量處方一美司康定片30mg＊30sig:150mgq12h處方二美司康定片30mg＊30sig:必要時90mg

第20頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用藥劑量超量處方三杜冷丁針0.1*10支用法:0.1q2h處方四杜冷丁針0.1*10支用法:必要時1支

第21頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用藥劑量超量處方五地西泮注射液10mg*8支

Sig:40mg稀釋后靜滴bid第22頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用藥劑量超量住院病人

-年齡85歲性別男

1月18~1月22(5天)來立信0.2bid1月19~1月28(10天)頭孢曲松3.0bid1月22~1月30(9天)依替米星20萬qd

長時間使用未做腎功能測定

第23頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用藥劑量超量尼群地平片20mg*100*3sig:60mgt.i.d維生素C片0.1*100*5

sig:0.5t.i.d阿斯匹林片0.1*30

sig:0.1q.d第24頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用藥劑量未個體化病例：有一七歲兒童患癲癇，用苯妥英鈉治療，每日二次，每次50mg，服用一周后出現雙影；醫(yī)生診斷為癲癇未完全控制，加大劑量，每日三次，每次50mg，再服用一周，出現步態(tài)不穩(wěn)。醫(yī)生仍診斷為癲癇未完全控制，繼續(xù)加大劑量至每日三次，早、中50mg

、晚70mg。再過一周患者昏迷不醒。懷疑乙腦，收住入院。血藥濃度測定50mg/L第25頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用藥劑量未個體化苯妥英鈉治療癲癇：血漿濃度在10

g/ml~20

g/ml時為最適治療濃度；血藥濃度過低于10

g/ml時療效較差；血藥濃度超過20

g/ml時可引起頭痛、運動失調和眼球震顫等不良反應；血藥濃度超過40

g/ml時可引起精神錯亂。

一日口服苯妥英鈉300mg,不同病人的血藥濃度范圍可在4～40

g/ml之間.

第26頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用藥療程過長奈替米星在某一病區(qū)使用后出現３例視覺障礙．全院一年來應用奈替米星的病人為2000人左右,共約18000人次,不良反應３例,以人次計為0.15%,高于文獻視覺障礙發(fā)生率為0.1%.調查這３例用藥和該科100份出院病歷，發(fā)現該科使用奈替米星,用藥療程達一周或以上。----療程偏長。第27頁,共81頁，2024年2月25日，星期天給藥劑型不合適胺碘酮靜脈滴注用于輕度肝功能異常者，引起急性肝損害。助溶劑聚山梨醇酯80致肝損害學說。心功能損害導致肝細胞對胺碘酮毒性效應的易感性增加學說靜脈滴注致血槳和肝內高濃度胺碘酮引起肝損害學說。

ADRJ，April2006,Vol,8,No.2第28頁,共81頁，2024年2月25日，星期天用藥途征錯誤阿托品注射液5mg*1支

sig:2滴滴鼻人流手術，防止病人出汗等癥狀。2滴相當于0.5mg，似乎劑量合理。但未考慮到阿托品鼻腔吸收快而完全，使用藥劑量過量。出現煩躁不安、譫語等癥狀。第29頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一次用藥種類過多(大處方)

用藥品種不良反應發(fā)生率5種4％6-10種10％11-15種28％16-20種54％第30頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用處方一年齡35性別女消炎痛片25mg*48片sig:2片tid扶他林片25mg*20片sig:2片tid法莫替丁片20mg*24片sig:1片bid地塞米松片0.75mg*24片sig:1片bid阿司匹林片300mg*100片sig:2片tid大黃蘇打片300mg*100片sig:4片tid第31頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用處方二年齡40

性別男柳氮磺胺吡啶片0.25g*200片

sig:4片qid扶他林片25mg*30片sig:2片tid甲氮喋呤片2.5mg*24片sig:4片qw葉酸片5mg*100片sig:1片bid

第32頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用處方三年齡40

性別男苯妥英鈉片0.1g*100片sig:1片tid維生素B1片10mg*100片sig:2片tid卡馬西平片0.1g*100片sig:1片tid尼美舒利膠囊0.1g*30粒sig:1粒bid對乙酰氨基酚片0.5g*30片sig:1片qid

第33頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用處方四年齡32

性別女鋁碳酸鎂片0.5g*40片

sig:2片tid奧美拉唑膠囊20mg*7粒

sig:1粒qd枸椽酸莫沙必利片5mg*12片

sig:1片tid唯安林片48片

sig:2片tid

第34頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用處方五-年齡65

性別女腸溶阿斯匹林片25mg*100片sig:2片bid環(huán)丙沙星滴藥液8ml*2支sig:2滴tid滴眼環(huán)丙沙星膠囊0.25g*20粒sig:1粒bid維生素B6片10mg*100片sig:2片tid克霉唑軟膏10g*2支sig:適量tid外用硫糖鋁片0.25g*200粒sig:4片bid地奧心血康100mg*80片sig:2片tid

大黃蘇打片300mg*100片sig:4片tid

第35頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用處方六年齡58性別男環(huán)丙沙星膠囊0.25g*40粒

sig:2粒bid茶堿控釋膠囊0.1g*48粒

sig:2粒bid酮替酸片1mg*60片

sig:2片bid第36頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用處方七年齡40

性別男氯霉素滴耳液8ml*1支

sig:適量tid滴耳羅紅梅素膠囊150mg*12片

sig:1片bid金嗓清音丸36g*1sig:12gbid咪唑斯汀緩釋片10mg*7片

sig:1片qd雙氧水100mlsig:適量tid外用

第37頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用處方八年齡3性別女顛茄合劑10ml*10支sig:3mltid鹽酸阿米替林片25mg*100片

sig:1/3片tid第38頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用處方九年齡33

性別女胺碘酮片0.2g*40sig:0.2gbid苯妥英鈉片0.1g*100片sig:0.1tid第39頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用處方十年齡58

性別男氯化鈉注射液250ml

頭孢哌酮鈉針2gsig:ivgtt驅風合劑10ml*10支

sig:10mltid第40頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用醇和醛脫氫酶：

醇脫氫酶

醛脫氫酶乙醇乙醛醋酸

甲硝唑、氯磺丙脲、灰黃霉素、甲苯磺丁脲、雙硫醒、呋喃唑酮、吩噻嗪類、阿的平第41頁,共81頁，2024年2月25日，星期天雙硫侖樣反應雙硫侖樣反應：面部潮紅，頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心悸、氣急、心率加速、嗜睡、幻覺等。應用頭孢哌酮期間及用藥后5-7天內避免同用含醇制劑口服含醇制劑后15-30分鐘，靜脈給藥時立即出現癥狀，數小時消失。第42頁,共81頁，2024年2月25日，星期天重復用藥羅鈣全膠囊0.25*30

sig:1qd凱思立D片0.5*40

sig:1qd力蜚能膠囊0.15*30

sig:1qd乳果糖口服液10ml*80sig:10mltid第43頁,共81頁，2024年2月25日，星期天調配差錯實例第44頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一）包裝相似，憑印象發(fā)藥

1.博利康尼倍他樂克2.舒降之 悅寧定

3.氨甲喋呤阿糖胞苷4.息斯敏 里素勞

第45頁,共81頁，2024年2月25日，星期天二）名稱相似，看頭不看尾或看尾不看頭

1.地巴唑他巴唑2.阿拉明 可拉明

3.氯化鈉氯化鉀4.必可酮必可靈

第46頁,共81頁，2024年2月25日，星期天二）名稱相似，看頭不看尾或看尾不看頭5.滅澳靈滅滴靈6.卡價苗卡價苗素

7.氨茶堿Aminophylline

氨芐青霉素Ampicillin8.甲硝唑片劑甲硝唑栓劑第47頁,共81頁，2024年2月25日，星期天三)數量、劑量差錯1.氨茶堿100mg錯算成4支（0.25*4），致呼吸困難，患者死亡第48頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四)藥品位置擺放不合理，造成差錯1.青霉素鉀（西林瓶）當成是丁胺卡那粉針（西林瓶）2.鏈霉素（西林瓶）當成是紅霉素（西林瓶）3.排石沖劑當成是板蘭根沖劑第49頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五）病人姓名呼叫不清，張冠李戴第50頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

(七）分裝標簽錯打藥名，加藥裝錯瓶

1.內服制劑氯化鉀錯打成碘化鉀

2.硝酸甘油片錯加到地高辛片裝置瓶中第51頁,共81頁，2024年2月25日，星期天八)藥師責任的醫(yī)療事故實例誤將氯化鉀當作氯化鈉配制血液透析液，致腎衰透析患者死亡誤將“信石”（三氧化二砷）當作“寒水石’’發(fā)出，致病兒死亡—藥房管理混亂，劇毒藥與普通藥混放，信石放進寒水石抽屜，釀成事故

26第52頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥師責任的醫(yī)療事故實例誤將氨酰膽堿（去極化類肌松藥）當作

氨甲酰膽堿（擬M膽堿藥）使用致患者死亡手術后排尿困難，應用氨甲酰膽堿（卡巴可）有利消除尿潴留。藥師將氨酰膽堿視作氨甲酰膽堿，致呼吸衰竭死亡—藥名相近，易致混淆，不懂藥理，又不閱讀說明書、釀成事故。此類事故臨床常有發(fā)生，應予高度警惕第53頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥師責任的醫(yī)療事故實例誤將“阿樸嗎啡”當“嗎啡”發(fā)出骨折患者,可用嗎啡注射劑止痛藥房發(fā)出“阿樸嗎啡”致藥后出現嚴重惡心等不良反應—反映單位麻醉藥品管理混亂缺少必要的核查制度藥劑人員工作馬虎。第54頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥師責任的醫(yī)療事故實例誤服硼酸粉致嬰兒死亡

9月女嬰消化不良，處方葡萄糖粉50克分次沖服取藥后，母以奶瓶沖藥喂服，嬰啼，拒服母不舍棄藥，囑大女兒服用，大女兒嘗后大呼“藥苦”母親再嘗才知藥錯

經藥房核查方知發(fā)出硼酸粉但當班醫(yī)師未行解救措施，次日病情惡化、休克死亡—藥房管理混亂、配發(fā)手續(xù)不分，無核對制度，注定引發(fā)大禍30第55頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥師責任的醫(yī)療事故實例2％丁卡因誤貼50%葡萄糖液瓶箋造成2人死亡制劑室配制50%葡萄糖注射液時，同時配制2%丁卡因表面麻醉劑。因未分別包裝，以致貼錯標箋，致人死亡—醫(yī)院制劑室，應嚴格遵守GMP要求，方可杜絕類似事件第56頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物使用錯誤實例第57頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一)用法交待不清楚，造成病人誤用1.安定每晚1片，病人錯看成每晚7片

2.雷尼替丁每次0.15G，病人錯看成每次15片3.沙丁醇胺片用法小兒每次1/3,看成一次吃1片，造成病人心悸來院投訴

第58頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一)用法交待不清楚，造成病人誤用4.大部分控釋藥片不應口嚼碎服或掰開服5.達克寧霜、散、栓不同途徑給藥用途不同

6.利福平眼藥水、白內停不交待應將藥片溶解后滴眼

第59頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一)用法交待不清楚，造成病人誤用8.把包裝中的干燥劑當藥引子服用9.外用混懸劑不搖勻10.注射用中效胰島素如不搖勻,劑量相差懸殊第60頁,共81頁，2024年2月25日，星期天二)給藥速率有誤某單純皰疹病毒患者，靜滴阿昔洛韋后出現少尿，懷疑發(fā)生藥物不良反應。該患者使用阿昔洛韋劑量為1.0qd靜滴，半小時滴注。通常用法為10-15mg/kg/天，分2-3次使用，每次靜滴時間至少1小時。該藥輸注過快易致腎小管結晶損害。調整用法為0.25tid緩慢靜滴，患者逐漸好轉。第61頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護理人員責任的醫(yī)療事故實例誤將氯化鉀注射當作碳酸氫鈉注射液，致腸炎脫水病兒高血鉀癥死亡誤將氯化鉀注射液當作溴化鈣注射液靜注，致皮疹患者死亡第62頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護理人員責任的醫(yī)療事故實例

青霉素皮試陽性,因標記不清而誤行注射,引發(fā)過敏性休克男性發(fā)熱患者，處方普魯卡因青霉素肌注。經皮試證明“陽性”，并告知“青霉素過敏,不能用”,但未通知醫(yī)生開退藥單和另行處方護士僅在注射單上作“普青”過敏記號，但未劃掉藥名及肌注字樣執(zhí)行護士未觀察到“普青”過敏記號，照單注射，引發(fā)強烈過敏性反應第63頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護理人員責任的醫(yī)療事故實例正常臨產婦，誤注催產素，引發(fā)子宮強直收縮。

41床產婦甲,

產后胎盤殘留,臨時醫(yī)囑，催產素10uim。39床產婦乙，臨產前，需做奴夫卡因過敏試驗。執(zhí)行護士備藥后，不問床號，竟直走向39床，將催產素為臨產婦注入，10分鐘后引發(fā)子宮強直收縮，被迫急行剖宮術?！┧幥安缓藢π彰?、床號、粗枝大葉，釀成事故。第64頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護理人員責任的醫(yī)療事故實例誤將產婦用藥給其嬰兒注射致死。產婦分娩男嬰后,次日晨值班護士將產后用藥麥角新堿0.2mg誤作Vitk給男嬰注射,20分鐘后,嬰兒全身紫紺、呼吸困難，雖經搶救嬰兒終因結腸壞死，并發(fā)穿孔，死亡?！蛋嘧o士工作粗枝大葉，缺乏責任心、違背護理基本操作規(guī)程，釀成重大醫(yī)療事故。第65頁,共81頁，2024年2月25日，星期天對過敏體質患者預防過敏性休克的措施盡量減少不必要的用藥病人用藥前應詳細詢問過敏史盡量采用口服制劑注射用藥后觀察15-20分鐘,此點對有過敏體質者尤應注意對有藥物過敏史者，宜在病史首頁詳盡記錄對某些過敏體質者，在必須接受有可能誘發(fā)過敏性休克的藥品前，宜應用強的松20-30mg及抗組胺藥物以作預防第66頁,共81頁，2024年2月25日，星期天過敏性休克救治中腎上腺素的應用一旦發(fā)生過敏性休克早期癥狀，立即皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml。建立靜脈給藥通道，0.1%腎上腺素0.1-0.2ml靜注后，5%葡萄糖液維持補液。病程中若需反復應用，每次0.1%腎上腺素0.1ml或皮下注射0.1-0.3ml已足。腎上腺素靜脈滴注維持速度：1-4μg/min腎上腺素皮下注射量誤用于靜脈注射可致心律失常，包括室顫、并引發(fā)肺水腫心臟驟停：腎上腺素0.5-1mgi·v第67頁,共81頁，2024年2月25日，星期天導致臨床藥物治療錯誤的相關因素醫(yī)藥工作者工作負荷過重、過于疲勞醫(yī)藥工作者缺乏相應的專業(yè)技術知識和實際經驗醫(yī)藥工作者間工作交流不充分。處方醫(yī)囑字跡潦草語言表述不清，以致臨床用藥信息傳遞錯誤醫(yī)藥工作者工作環(huán)境不佳，光線不足，噪音太大或工作受到頻繁干擾第68頁,共81頁，2024年2月25日，星期天導致臨床藥物治療錯誤的相關因素處方用藥種類過多，處方配制、應用過程中劑量需要頻繁換算不同藥品的藥名、包裝和標簽的近似，造成用藥混淆醫(yī)院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序經濟利益驅使，致使處方行為扭曲第69頁,共81頁，2024年2月25日，星期天根據ADEs分析，實施相關防范措施限制使用不合格制劑根據臨床實際需要，修改臨床用藥方案改進不當的藥品配制方法密切監(jiān)測高風險藥物（如慶大霉素、地高辛、肝素、華法令及抗癌藥物）臨床應用的ADEs密切監(jiān)測高危人群（如孕婦、哺服婦、老人、幼兒及肝、腎功能不良患者）的用藥反應第70頁,共81頁，2024年2月25日，星期天提倡合理使用注射制劑WHO基層醫(yī)療機構用藥調研指標中將臨床注射用藥使用率列為指標之一。注射劑的過度使用,是引發(fā)ADE的潛在因素。注射劑的過度及不規(guī)范的注射操作：是血源傳染病傳播的重要途徑之一。注射劑過度使用，浪費醫(yī)藥資