疼痛性藥物治療新進(jìn)展

關(guān)于疼痛性藥物治療新進(jìn)展慢性疼痛是一類疾病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量長時間的疼痛信號傳入可引起神經(jīng)系統(tǒng)的損害

--發(fā)生痛敏使疼痛加重

--神經(jīng)可塑性改變使疼痛異常頑固第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天癌痛藥物治療

----從三階梯鎮(zhèn)痛指南談起第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

“傳統(tǒng)的”三階梯鎮(zhèn)痛方案非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物輕度中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細(xì)節(jié)弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物**非阿片類鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚、NSAIDs第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天“三階梯鎮(zhèn)痛”的強(qiáng)大生命力“三階梯止痛原則”以其強(qiáng)烈的著眼于患者的人文情懷得到各國的稱許，這是“三階梯止痛原則”的靈魂所在?！叭A梯止痛原則”要在實(shí)踐中不斷豐富和發(fā)展，具體用藥仍會不斷變化。第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天WHO對三階梯鎮(zhèn)痛的描述（1）--WHO網(wǎng)站第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天WHO對三階梯鎮(zhèn)痛的描述（2）對“non-opioids（非阿片類藥物）”的定義：阿司匹林和對乙酰氨基酚；應(yīng)用范圍：輕至重度疼痛

----WHO網(wǎng)站第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天“三階梯”鎮(zhèn)痛原則的演化一階梯藥物“non-opioid”標(biāo)明為“阿司匹林和撲熱息痛（對乙酰氨基酚）”二、三階梯阿片藥物不再區(qū)分“弱阿片”和“強(qiáng)阿片”：弱阿片的淡化輕、中、重三個疼痛級別對應(yīng)的治療藥物變化

--非阿片藥物（阿司匹林和撲熱息痛）用于鎮(zhèn)痛的全程；

--阿片類藥物也可以有條件的用于鎮(zhèn)痛的全程（opioidformildtomoderatepain;opiodformoderatetoseverepain）傳統(tǒng)的代表性藥物(阿司匹林、可待因)逐漸被“新推薦藥”（對乙酰氨基酚、羥考酮等）取代具體用藥體現(xiàn)個體化，其核心是：尊重患者感受，選擇最適當(dāng)?shù)闹雇磩┑?頁,共68頁，2024年2月25日，星期天“一階梯”用藥首推對乙酰氨基酚（acetaminophen,APAP）

1.非酸類NSAIDs鎮(zhèn)痛藥，血漿蛋白結(jié)合率低，較少與藥物競爭血漿蛋白導(dǎo)致副作用增加；2.作用靶點(diǎn)以中樞為主，可能與氧化亞氮樣作用有關(guān)，仍在研究中；3.與其它藥物“親和力”強(qiáng)，適宜制成復(fù)方制劑。第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天非甾體抗炎藥(NSAIDs)

NonsteroidalAntiinflammatoryDrugs是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗炎機(jī)制與糖皮質(zhì)激素甾體抗炎藥（SAIDs）不同，故又稱為非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。阿司匹林于首次合成(1898年)，現(xiàn)已有百余種上千個品牌NSAIDs藥物上市。常見如：對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等。大約每天有3000萬人在使用，是全球使用最多的藥物種類之一。第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對乙酰氨基酚是NSAIDs嗎？APAP是解熱鎮(zhèn)痛藥，不屬NSAIDs（解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥）。單獨(dú)區(qū)分出來的理由：

1.消炎作用很弱。

2.藥理作用與NSAIDs區(qū)別很大，如血漿蛋白結(jié)合度，PKa值非酸性等。（當(dāng)溶液中藥物離子濃度和非離子濃度各占50%時，溶液的pH值稱為該藥的離解常數(shù)，用PKa表示）。

3.臨床效應(yīng)（不良反應(yīng)明顯區(qū)別于NSAIDs，如胃腸道副作用、心血管、腎毒性等很小，主要體現(xiàn)為肝毒性風(fēng)險）

4.兩種NSAIDs藥物不主張合用，但是APAP可以和NSAIDs合用。第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天癌癥止痛：

對乙酰氨基酚優(yōu)于阿司匹林APAP的優(yōu)勢：迅速入血，通過血腦屏障，發(fā)揮止痛作用不損傷胃黏膜，不影響血小板，不增加尿酸化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定可通過直腸給藥可與多種阿片類止痛藥合用，發(fā)揮協(xié)同止痛作用可用于阿司匹林過敏者第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天*歐洲姑息治療委員會（EAPC）對于輕至中度疼痛患者，聯(lián)合對乙酰氨基酚和二階梯阿片類藥物，可在不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果。第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

1.推薦成人用藥劑量為650mg，q4h（每日總量3.9g）或1g，q6h（每日總量＜4g）；

2.FDA正在評估每日最高劑量，對長期應(yīng)用的患者，考慮將每日最大劑量限制在3g以下。

對乙酰氨基酚應(yīng)用劑量進(jìn)展第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

NCCN不建議對乙酰氨基酚單方制劑和阿片/對乙酰氨基酚復(fù)方制劑同時使用，其目的是為了避免可能產(chǎn)生的對乙酰氨基酚過量（>4g/日）。第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對乙酰氨基酚“長期應(yīng)用”（Long-termUse）沒有統(tǒng)一界定，國外有文獻(xiàn)界定“>4年或>5年”第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天美國患者服用氨酚羥考酮的報導(dǎo)：

小劑量長期服用較安全2195患者（31%為癌癥患者）接受過超過9個月的氨酚羥考酮治療，日平均用量3.9片(對乙酰氨基酚﹤1.5g)。服藥量長時間內(nèi)保持穩(wěn)定。結(jié)論：平均日使用劑量是中等的、穩(wěn)定的，可作為病人的長期的、成功的治療方法?！狝rchInternMed,2004,164:2361-2366.第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第二階梯用藥：弱阿片的淡化低劑量的強(qiáng)阿片藥物屬于“二階梯治療藥物”；歐洲姑息治療委員會（EAPC）用“二階梯治療藥物、三階梯治療藥物”來取代原來的“弱阿片、強(qiáng)阿片”的描述；推薦低劑量的強(qiáng)阿片制劑（包括對乙酰氨基酚和阿片的復(fù)方制劑）用于中度癌痛的初始阿片治療。第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天----歐洲姑息治療委員會（EAPC）《阿片類藥物癌痛治療指南》2012版第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天弱阿片藥在癌痛治療日漸減少弱阿片傳統(tǒng)代表藥物：可待因弱阿片藥增加劑量不能變成強(qiáng)阿片藥可待因（甲基嗎啡）在體內(nèi)10%-15%

轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用,人群中1-29%

左右缺乏此酶弱阿片藥與強(qiáng)阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對的,常需重新滴定劑量對輕中度疼痛使用強(qiáng)阿片類藥物止痛效果滿意，未見嚴(yán)重毒副作用和成癮發(fā)生。第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第二階梯用藥“第二階梯用藥”人群：

1.輕至中度疼痛患者

2.規(guī)律口服對乙酰氨基酚（或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）疼痛仍控制不佳第二階梯藥物：弱阿片或低劑量強(qiáng)阿片（羥考酮、嗎啡、氫嗎啡酮）；單藥或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用對乙酰氨基酚聯(lián)合阿片：在不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果。第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天EAPC:三階梯用藥推薦1、嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼的各種劑型均可用于三階梯2、嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮共同列為首選3、嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無差別第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物+對乙酰氨基酚、阿司匹林/NSAIDs

+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物

±可樂定

±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚、阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥“三階梯”鎮(zhèn)痛的新設(shè)想

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天短效阿片制劑在癌痛治療中的地位第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天指南建議:癌痛早期初始阿片治療以“三階梯止痛”為基本治療原則癌痛初始治療中對“未使用過阿片患者”的界定：不僅僅指未使用阿片類的患者也包括曾經(jīng)使用但未出現(xiàn)明顯耐受的患者FDA對耐藥患者定義為：口服嗎啡每日≥

60mg或口服羥考酮≥

30mg，已達(dá)一周或更久第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天癌痛早期初始阿片治療癌痛早期初始阿片治療用藥推薦：

1.NCCN和“診療規(guī)范”推薦使用即釋阿片藥物治療（包括短效嗎啡或其等效藥物）

2.對于輕至中度疼痛患者，建議聯(lián)合對乙酰氨基酚和阿片類藥物以減少阿片用量，增加鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)。

3.當(dāng)止痛藥物需要量較高時，由阿片類或?qū)σ阴０被訌?fù)方制劑轉(zhuǎn)化為單純阿片類藥物。第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天即釋阿片應(yīng)用于癌痛初始阿片治療，推薦單藥或者阿片與對乙酰氨基酚聯(lián)合制劑口服即釋藥物可以有效處理爆發(fā)痛。無論采取哪種藥物，都應(yīng)立即給予在嗎啡、羥考酮等三階梯藥物的基礎(chǔ)上增加對乙酰氨基酚或非甾體，可改善鎮(zhèn)痛效果、降低阿片類藥物的使用劑量。數(shù)據(jù)支持優(yōu)先考慮對乙酰氨基酚與三階梯藥物聯(lián)合，主要是由于其副作用相對較少聯(lián)合用藥治療爆發(fā)痛癌痛初始阿片治療即釋阿片制劑在癌痛中的使用

--《EAPC阿片類藥物癌痛治療指南》2012版第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天氨酚羥考酮片（泰勒寧）第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天慢性非癌痛

----之神經(jīng)病理性疼痛第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理性疼痛的定義及分級

（IASPTaxonomyupdated2011.7）修訂時間神經(jīng)病理性注釋1994由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)損傷或功能障礙而引起的疼痛神經(jīng)系統(tǒng)損傷修訂為軀體感覺系統(tǒng)，包括內(nèi)臟感覺，強(qiáng)調(diào)NP時的軀體感覺受損；功能障礙修訂為疾病，目的是明確區(qū)分疾病與神經(jīng)系統(tǒng)重塑等所致的功能異常。2011由軀體感覺系統(tǒng)的損傷和疾病而引起的疼痛分級：Definite（確診）,Probable（疑似）,andpossible（可能），分類：并將NeP分為周圍性、中樞性以及復(fù)雜性和混合性。

TreedeRDetal.Neuropathicpain:redefinitionandagradingsystemforclinicalandresearchpurposes.Neurology.2008;29;70(18):1630-5.

第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天腦干感覺皮層丘腦邊緣皮層中樞外周神經(jīng)

背根神

經(jīng)節(jié)

脊髓

外周1.

Allan

gottschalk.

et

al.

American

Family

Physician.

2001(63):1979-1984上行傳入下行調(diào)節(jié)痛覺傳導(dǎo)通路第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天外周敏感化

各種原因的神經(jīng)損傷引起異位沖動異位沖動引發(fā)神經(jīng)損傷部位和背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜Na＋通道的密度增高被損傷的神經(jīng)纖維自發(fā)放電,這些自發(fā)的異位沖動不斷地傳入脊髓,可引起和維持中樞敏感化。第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天背根神經(jīng)節(jié)可塑性病理改變1、傷害刺激引起組織結(jié)構(gòu)改變和異常信號傳導(dǎo)通路的形成。2、C和Aδ沉寂纖維活化。3、Aβ神經(jīng)與C和Aδ神經(jīng)形成異常突觸聯(lián)系，參與疼痛傳遞。4、交感神經(jīng)與Aβ神經(jīng)形成籃狀結(jié)構(gòu)，參與疼痛傳遞。5、上位中樞痛覺傳導(dǎo)通路的再建。

第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天交感神經(jīng)在神經(jīng)病理性疼痛中的作用神經(jīng)瘤內(nèi)含有傳導(dǎo)痛覺的（Aδ和C）纖維和交感神經(jīng)的節(jié)后纖維；神經(jīng)損傷后交感神經(jīng)節(jié)后纖維發(fā)出側(cè)枝，在背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元周圍形成籃狀結(jié)構(gòu)內(nèi)含有P物質(zhì)、CGRP等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。交感神經(jīng)興奮易化或直接興奮感覺傳入神經(jīng)元?？梢越忉屔窠?jīng)損傷后，交感神經(jīng)興奮引起或加重疼痛。第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天中樞敏感化

1883年Sturge提出切斷神經(jīng)前，最好先局部麻醉，以免切斷神經(jīng)引起的沖動傳入中樞。1983年Woolf證實(shí)，組織、神經(jīng)損傷或強(qiáng)烈刺激，初級傳入C纖維可引起脊髓背角神經(jīng)元興奮性的持續(xù)升高，這一現(xiàn)象被稱之為中樞敏感化（centralsensitization）。

第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天中樞痛覺致敏化1、背角抑制性中間神經(jīng)元功能弱化。2、下行痛覺抑制系統(tǒng)功能減弱。3、中樞痛覺神經(jīng)元興奮性增高。4、Na＋通道功能增強(qiáng)，K＋通道功能減弱。5、GABA、甲基門冬氨酸、NK1等受體功能改變。6、細(xì)胞因子（炎癥因子等）的作用等。7、背角阿片受體內(nèi)部活度下調(diào)，阿片藥物耐受。8、疼痛記憶改變。

第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天脊髓腦干丘腦中樞敏化是神經(jīng)病理性疼痛的重要發(fā)病機(jī)制

疼痛

痛覺超敏

神經(jīng)損傷

上行傳入

下行調(diào)節(jié)外周第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天⊙原發(fā)性痛敏繼發(fā)性痛敏外周機(jī)制中樞機(jī)制軸—軸反射末梢釋放SP+EAA痛覺超敏(觸痛)allodynia第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天Aβ纖維（非痛）C纖維（痛、傷害性）NGF第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)可塑性變化的三種狀態(tài)

激

活?

可逆?

自身敏化和

上

揚(yáng)

(wind-

up)

調(diào)

節(jié)?

重復(fù)刺激后

發(fā)生?

慢性可逆性

的中樞敏化，

（神經(jīng)遞質(zhì)、

受體和離子

通道的變化）

改

變?

發(fā)生于持續(xù)

的強(qiáng)烈刺激

或神經(jīng)損傷

后，長期持

續(xù)的病理性

改變

不可逆?

不可逆的神

經(jīng)病理性疼

痛，可持續(xù)

存在

神經(jīng)病理性疼痛的治療目的在于控制神經(jīng)可塑性發(fā)生改變Woolf

and

Salter,

Science

288:

1765-1768,

2000第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理性疼痛的常見類型周圍性神經(jīng)病性痛中樞性神經(jīng)病性痛

三叉神經(jīng)痛

/舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病酒精性多發(fā)神經(jīng)病化療/

放療引起的多發(fā)神經(jīng)病復(fù)雜性區(qū)域痛綜合征HIV感覺神經(jīng)病醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開胸手術(shù)后痛）腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)痛性糖尿病性神經(jīng)病幻肢痛神經(jīng)根?。i、胸或腰骶）毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病創(chuàng)傷后神經(jīng)痛卒中后疼痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天治療神經(jīng)病理性疼痛藥物的作用靶點(diǎn)第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理性疼痛藥物治療的理念更新第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天藥物治療的對策第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物在神經(jīng)病理性疼痛治療進(jìn)展第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物與神經(jīng)病理性疼痛

?

???

阿片類藥物對神經(jīng)病理性疼痛的療效？

阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛的安全性？一些高質(zhì)量的研究表明阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛是有效的阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛的效果可以與TCAs相媲美，明顯優(yōu)于抗痙攣藥第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天阿片療效評價之演變阿片類藥物治療NP有效

Morphine,Gabapentin,orTheirCombinationforNeuropathicPain.

NENGLJMED2005;352:1324-133.

該研究科學(xué)證實(shí)了嗎啡治療神經(jīng)病理性疼痛的客觀療效，還發(fā)現(xiàn)它能顯著改善患者的情緒、減輕疼痛給患者帶來的活動受限，也顯著改善了睡眠和生活質(zhì)量。第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天嗎啡與加巴噴丁

單藥或聯(lián)合治療神經(jīng)病理性疼痛結(jié)果嗎啡單藥及聯(lián)合GBT治療均顯著減輕了疼痛程度。嗎啡單藥治療前后有顯著差異（5.72至3.70）。與安慰劑比較，嗎啡及嗎啡聯(lián)合加巴噴丁均顯著降低了疼痛強(qiáng)度，聯(lián)合治療降低程度最顯著，但與嗎啡單藥治療并無顯著差異，而與加巴噴丁單藥治療存在顯著差異。令人吃驚的是，一直作為神經(jīng)病理性疼痛一線治療藥物的加巴噴丁與安慰劑相比，對患者疼痛的緩解并無統(tǒng)計學(xué)差異。聯(lián)合治療時嗎啡及加巴噴丁的劑量比單藥治療低，但便秘的發(fā)生率比加巴噴丁單藥高、口干的發(fā)生率較嗎啡單藥也顯著增加。第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天阿片療效評價之演變第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天阿片療效評價之演變

以往研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)病理性疼痛形成后，脊髓背角C型傳入纖維表達(dá)的μ型阿片受體明顯下降，這被認(rèn)為是阿片療效不佳的主因；后來發(fā)現(xiàn)κ受體mRNA表達(dá)上調(diào)，推測NP形成后，外周阿片受體亞型可能存在表達(dá)差異，隨后的研究證實(shí)了這一點(diǎn)；κ受體激動劑在炎性痛及NP時都有與μ受體激動劑等同的鎮(zhèn)痛效果，還可減輕患肢炎性水腫，對炎性所致NP有優(yōu)勢。NP動物模型下外周阿片受體表達(dá)并非持續(xù)減低，2周后恢復(fù)至正常生理水平，這可能解釋臨床研究中阿片治療NP有效的原因。第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天阿片療效評價之演變

ChangedandUnchangedConsensusChanged

從對癥治療到對因治療；從阿片選擇到受體選擇；從可獲得性到可耐受性；Unchanged

平衡原則（藥物聯(lián)合，療效副作用兼顧）對因治療（原發(fā)病及針對NeuP形成機(jī)制）綜合治療（多學(xué)科共同參與實(shí)現(xiàn)）第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天NP的阿片藥物治療進(jìn)展-1嗎啡-傳統(tǒng)藥物的增效，聯(lián)合治療為主

1.聯(lián)合不同亞型谷氨酸受體拮抗劑，能更有效的緩解痛覺過敏和痛覺超敏。

2.聯(lián)合二甲胺四環(huán)素治療。作為半合成四環(huán)素的二甲胺四環(huán)素可有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞的功能，顯著抑制神經(jīng)病理性疼痛形成后的膠質(zhì)細(xì)胞增生，有助于減少中樞敏化，還可減輕神經(jīng)痛試驗動物模型下對嗎啡的耐受現(xiàn)象，顯著增加嗎啡的鎮(zhèn)痛效果。

ErichsenHKandetal.Pain.2005;116(3):347-58.

ChenSandetal.MedHypotheses.2010;75(6):663-5.第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天NP的阿片藥物治療進(jìn)展-2

羥考酮–研究最多的阿片藥物，對κ受體作用更強(qiáng)第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物與抗抑郁藥聯(lián)合治療神經(jīng)痛Comparison：Anticonvulsants

and

opioids

versus

anticonvulsants

aloneCombination

pharmacotherapy

for

the

treatment

of

neuropathic

pain

in

adults

(Review)

iCopyright

?

2012

The

Cochrane

Collaboration.

Published

by

JohnWiley

&

Sons,

Ltd.第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物與抗痙攣藥聯(lián)合治療神經(jīng)痛Combination

pharmacotherapy

for

the

treatment

of

neuropathic

pain

in

adults

(Review)

iCopyright

?

2012

The

Cochrane

Collaboration.

Published

by

JohnWiley

&

Sons,

Ltd.Comparison：Anticonvulsants

and

opioids

versus

anticonvulsants

alone,Outcome

2：Proportion

of

patients

who

dropped

out

due

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effects.第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天WHO鎮(zhèn)痛三階梯:癌痛慢性非癌痛Pain123適應(yīng)于中度至重度的阿片類藥物±非阿片類±輔助治療適應(yīng)于輕度至中度的阿片類藥物±非阿片類±輔助治療非阿片類藥物±輔助治療疼痛持續(xù)或加劇疼痛持續(xù)或加劇疼痛WHO.Cancerpainrelief,2nded.Geneva,WHO,1996第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天慢性非癌痛三階梯鎮(zhèn)痛Pain123介入神經(jīng)毀損治療±阿片類±

非阿片類±輔助治療阿片類藥物±輔助治療非阿片類藥物±輔助治療疼痛持續(xù)或加劇疼痛持續(xù)或加劇疼痛WHO.Cancerpainrelief,2nded.Geneva,WHO,1996第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天新型第三類鎮(zhèn)痛藥：不是NSAIDs，又不具有阿片類藥的成癮性，無器質(zhì)性器官毒性如草烏甲素(BulleyaconitineA,BLA)、科達(dá)得龍、河豚毒素注射液等今后疼痛藥物治療研究的方向：離子通道、受體離子通道藥是慢性疼痛藥物治療的研究方向第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天離子通道藥鎮(zhèn)痛機(jī)制1、神經(jīng)信號傳導(dǎo)的根本是神經(jīng)興奮的發(fā)生，傳導(dǎo)是通過細(xì)胞膜的離子通道介導(dǎo)的離子轉(zhuǎn)運(yùn)而完成的。2、傷害性感受的神經(jīng)系統(tǒng)的信號傳導(dǎo)，給予作用于離子通道的藥物，可以降低神經(jīng)興奮性，通過抑制神經(jīng)興奮的發(fā)生、傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天新型離子通道藥——非電壓依賴性鉀離子通道開放劑1970年合成了氟吡?。‵lupirtine）—科達(dá)得龍，是一種選擇性神經(jīng)元鉀通道開放劑?？蓜┝恳蕾囆缘募せ钼涬x子通道,調(diào)整鉀離子外流,，鉀離子外流導(dǎo)致細(xì)胞膜電位趨于穩(wěn)定,間接抑制NMDA受體,起到NMDA受體拮抗劑作用,從而阻斷NMDA受體介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流