安全許可證延期申請

附件1企業(yè)名稱：申請類別：填報日期：年月日中華人民共和國建設(shè)部制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請或者申請延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關(guān)填寫，本表第一至第五部分由企業(yè)填寫。表中“證書有效期”一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時間。企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請按第七項所列目錄順序用A4型紙單獨裝訂成冊；企業(yè)在申請時，需要交驗附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在河北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳網(wǎng)站（）下載后用A4型紙打印。

企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表》及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：(簽名)（企業(yè)公章）年月日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟類型設(shè)立時間聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級（已辦理資質(zhì)的填寫）主項資質(zhì)增項資質(zhì)資質(zhì)證書編號原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證日期證書編號證書有效期至二、企業(yè)主要負責人簡況法定代表人姓名性別最高學歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期經(jīng)理姓名性別最高學歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期

三、項目負責人簡況序號姓名級別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期四、本企業(yè)（注冊建造師）人員基本情況序號姓名專業(yè)注冊建造師證書編號安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期五、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構(gòu)負責人姓名性別最高學歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。六、特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期七、安全生產(chǎn)許可證審批情況市級建設(shè)行政主管部門意見負責人簽字：（公章）年月日省級建設(shè)行政主管部門意見負責人簽字：（公章）年月日附件2建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證和建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證變更申請表1、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證變更申請表單位名稱單位地址營業(yè)執(zhí)照字號資質(zhì)證書編號資質(zhì)類別及等級主項資質(zhì)：增項資質(zhì)：安全生產(chǎn)許可證編號許可證副本數(shù)量企業(yè)法人代表（簽字）考核合格證號申請變更事項現(xiàn)單位名稱現(xiàn)單位地址現(xiàn)法定代表人考核合格證號所附證明材料 安全生產(chǎn)許可證□變更后的資質(zhì)證書□工商局核名文件□變更后的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照□董事會決議或任職文件□現(xiàn)法定代表人施工企業(yè)主要負責人安全考核合格證書□經(jīng)辦人簽字：（申請企業(yè)蓋章）年月日市級建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日省級建設(shè)行政主管部門意見：年月日注：所附證明材料提供復印件，交驗原件。交回原安全生產(chǎn)許可證。2、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證注銷申請表單位名稱單位地址營業(yè)執(zhí)照字號資質(zhì)證書編號資質(zhì)類別及等級主項資質(zhì)：增項資質(zhì)：安全生產(chǎn)許可證編號許可證副本數(shù)量企業(yè)法人代表（簽字）考核合格證號申請注銷原因所附證明材料 建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證□經(jīng)辦人簽字：（申請企業(yè)蓋章）年月日市級建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日省級建設(shè)行政主管部門意見：年月日注：所附證明材料提供復印件，并交回安全生產(chǎn)許可證。3、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證補證申請表單位名稱單位地址營業(yè)執(zhí)照字號資質(zhì)證書編號資質(zhì)類別及等級主項資質(zhì)：增項資質(zhì)：安全生產(chǎn)許可證編號企業(yè)法人代表（簽字）考核合格證號申請補證原因所附證明材料 資質(zhì)證書□企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照□法定代表人施工企業(yè)主要負責人安全考核合格證書□注明安全生產(chǎn)許可證發(fā)證日期并聲明作廢的公眾媒體資料□經(jīng)辦人簽字：（申請企業(yè)蓋章）年月日市級建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日省級建設(shè)行政主管部門意見：年月日注：登載作廢聲明的公眾媒體資料原件；其他所附證明材料提供復印件，交驗原件。4、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證增證申請表單位名稱單位地址營業(yè)執(zhí)照字號資質(zhì)證書編號資質(zhì)類別及等級主項資質(zhì)：增項資質(zhì)：安全生產(chǎn)許可證編號企業(yè)法人代表（簽字）考核合格證號申請前許可證副本數(shù)量申請增加許可證副本數(shù)量（本）（本）所附證明材料 建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證□資質(zhì)證書□企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照□法定代表人施工企業(yè)主要負責人安全考核合格證書□經(jīng)辦人簽字：（申請企業(yè)蓋章）年月日市級建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日省級建設(shè)行政主管部門意見：年月日注：所附證明材料提供復印件，交驗原件。5、建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書變更申請表企業(yè)名稱所在市原單位情況企業(yè)名稱所在市安全生產(chǎn)許可證編號：資質(zhì)類別及等級主項資質(zhì)：增項資質(zhì)：變更前三類人員情況A類人員B類人員C類人員人人人變更事項更正姓名□所在企業(yè)的名稱變更□變更所在的單位□擬變更至申請企業(yè)的人員數(shù)量A類人員B類人員C類人員人人人所附證明材料更正姓名身份證□安全生產(chǎn)考核證書□所在企業(yè)的名稱變更安全生產(chǎn)考核證書□現(xiàn)企業(yè)的資質(zhì)證書、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、工商核名文件□變更所在的單位安全生產(chǎn)考核證書□原企業(yè)資質(zhì)證書□原單位解聘書和現(xiàn)單位聘用合同、人事檔案關(guān)系轉(zhuǎn)移證明□聘用單位繳納養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的有效證明□項目負責人已變更到位的建造師注冊證書□經(jīng)辦人簽字：（申請企業(yè)蓋章）年月日市級建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日省級建設(shè)行政主管部門意見：年月日注：所附證明材料提供復印件，除原企業(yè)資質(zhì)證書外還需交驗原件；安全生產(chǎn)考核合格證書收回。變更人員名單申請單位：（章）序號姓名性別出生日期技術(shù)職稱人員類別身份證號安全考核證書類別證號證書號發(fā)證時間12345678910注：“技術(shù)職稱類別”填寫“助工”、“工程師”、“高級工程師”或工程經(jīng)濟類職稱，項目負責人(B類人員)應(yīng)為“注冊建造師”。6、建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書丟證補證申請表企業(yè)基本情況企業(yè)名稱所在市資質(zhì)類別及等級主項資質(zhì)：增項資質(zhì)：企業(yè)三類人員情況A類人員B類人員C類人員人人人申請補證原因所附證明材料資質(zhì)證書□企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照□注明考核合格證書發(fā)證日期并聲明作廢的公眾媒體資料□經(jīng)辦人簽字：（申請企業(yè)蓋章）年月日市級建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日省級建設(shè)行政主管部門意見：年月日注：登載作廢聲明的公眾媒體資料提供原件；其他所附證明材料提供復印件，交驗原件。三類人員補證人員名單申請單位：（章）序號姓名性別出生日期技術(shù)職稱人員類別身份證號安全考核證書類別證號證書號發(fā)證時間1234注：“技術(shù)職稱類別”填寫“助工”、“工程師”、“高級工程師”或工程經(jīng)濟類職稱，項目負責人(B類人員)應(yīng)為“注冊建造師”。7、建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書注銷申請表企業(yè)基本情況企業(yè)名稱所在市