激光在眼底手術(shù)中的應(yīng)用

1、 方向性好光學(xué)瞄準(zhǔn)容易、方便聚焦 單色性選擇眼內(nèi)特定組織吸收光的波長(zhǎng) 能量密度高 可變的脈沖間隔激光熱量彌散限制在很小的范圍， 使產(chǎn)生精確的激光-組織共同作用 熱效應(yīng)熱效應(yīng)激光激光靶組織吸收靶組織吸收 組織溫度升高組織溫度升高 組織蛋組織蛋白變性白變性+ +凝固凝固- -汽化汽化- -碳化碳化凝固凝固 治療眼底病主要光凝等級(jí)治療眼底病主要光凝等級(jí) 電離效應(yīng)：電離效應(yīng)： (Qs-Nd:YAG)(Qs-Nd:YAG) 光化學(xué)效應(yīng)：光化學(xué)效應(yīng)： PDTPDT 吸收吸收 不吸收不吸收黑色素黑色素( (色素膜、色素膜、RPE)RPE) 藍(lán)、綠、黃、藍(lán)、綠、黃、紅外紅外 紅紅(400-600nm)(400

2、-600nm)血色素血色素 ( (血紅蛋白、脈絡(luò)膜血紅蛋白、脈絡(luò)膜) ) 黃、綠、藍(lán)黃、綠、藍(lán) 紅、紅、 紅紅 外外 葉黃素葉黃素藍(lán)藍(lán) 綠綠( (部分吸收部分吸收 ) ) 黃、紅黃、紅( (黃斑占黃斑占70%)70%) 光斑光斑:100-500um 小小: 邊緣銳利邊緣銳利-用于后極部和封孔。用于后極部和封孔。 大大: 破壞缺血缺氧區(qū)面積大破壞缺血缺氧區(qū)面積大（黃斑黃斑100um, 后極后極200um, 血管弓外血管弓外500um） 實(shí)際光斑大小實(shí)際光斑大小 作用時(shí)間作用時(shí)間(0.1-0.3秒秒) 短：視網(wǎng)膜灼燒局限，短：視網(wǎng)膜灼燒局限， 邊緣銳利邊緣銳利 (避免避免0.1秒，秒， RPE層微

3、小爆炸層微小爆炸) 長(zhǎng)：長(zhǎng)： 光凝斑加深，光凝斑加深， 側(cè)面擴(kuò)展，側(cè)面擴(kuò)展， 呈錐形呈錐形 屈光間質(zhì)不清：時(shí)間加長(zhǎng)，較加大能量更屈光間質(zhì)不清：時(shí)間加長(zhǎng)，較加大能量更安全安全能量能量： 不同機(jī)器、不同狀態(tài)不同機(jī)器、不同狀態(tài)-差異大差異大 不同病變不同病變-吸收激光的差異也大吸收激光的差異也大 從小能量開始，從小能量開始， 漸加至合適漸加至合適 避免：避免： 小光斑、短時(shí)間、高能量小光斑、短時(shí)間、高能量 -RPE層爆破層爆破 能量能量變量變量 光斑光斑 脈沖時(shí)間脈沖時(shí)間 三個(gè)參數(shù)靈活應(yīng)用三個(gè)參數(shù)靈活應(yīng)用氬氬TSOTSO眼底表現(xiàn)眼底表現(xiàn)主要適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥副作用副作用氪氪輕輕 I I 淡灰色淡灰色

4、黃斑區(qū)黃斑區(qū)(RPE(RPE清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)) )幾乎無(wú)幾乎無(wú)中中 IIII 白斑白斑PPDRPPDR、RVORVO的的NPNP區(qū)區(qū) 少少 外圍外圍- -灰暈灰暈( (輕輕) ) III ( III (輕輕- -中中) ) 濃白斑濃白斑PDRPDR、RVORVO、血管炎、血管炎視網(wǎng)膜增視網(wǎng)膜增 灰暈灰暈1-21-2圈圈CoatsCoats、 SRNVSRNV殖膜殖膜封孔封孔重重 IV (IV (重重) ) 濃白中心濃白中心視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜出血出血 坡形白環(huán)坡形白環(huán)的腫瘤的腫瘤裂孔裂孔有時(shí)伴出血有時(shí)伴出血增殖膜增殖膜 激光中視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜產(chǎn)生熱效應(yīng) 24小時(shí)內(nèi)使視網(wǎng)膜和RPE形成粘連 與

5、冷凝相比，光凝對(duì)血視網(wǎng)膜屏障破壞小 有效防止PVR發(fā)生 激光光纖規(guī)格：20G,23G,25G,27G 激光光纖的外形：直頭、彎頭、帶照明 避免損傷晶狀體 避免損傷視網(wǎng)膜 避免誤傷黃斑（全視網(wǎng)膜鏡） 視網(wǎng)膜激光能量不足的原因 視網(wǎng)膜未復(fù)位借助重水或氣體，壓平視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜水腫加大激光能量 激光光纖頭端被眼內(nèi)組織粘附凝固用酒精棉球擦拭 常用的光凝方法 1、PRP 2、局部光凝 1. 廣泛光凝使視網(wǎng)膜新陳代謝活力廣泛光凝使視網(wǎng)膜新陳代謝活力緩解視網(wǎng)膜缺緩解視網(wǎng)膜缺血缺氧血缺氧新生血管生長(zhǎng)因子新生血管生長(zhǎng)因子NV退行退行 2.光凝后視網(wǎng)膜變薄，視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜間屏障功能光凝后視網(wǎng)膜變薄，視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜間

6、屏障功能，有利于脈絡(luò)膜血循環(huán)氧至視網(wǎng)膜，有利于脈絡(luò)膜血循環(huán)氧至視網(wǎng)膜 3.后極以外視網(wǎng)膜廣泛瘢痕化，對(duì)血供的需求后極以外視網(wǎng)膜廣泛瘢痕化，對(duì)血供的需求 有有利于黃斑區(qū)血供的改善。利于黃斑區(qū)血供的改善。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：PDR，CRVO(缺血性，青光眼，虹膜新生缺血性，青光眼，虹膜新生血管血管)范圍：范圍： 視盤上視盤上, ,鼻側(cè)鼻側(cè), ,下各下各1-1.5DD1-1.5DD以外以外黃斑上下血管弓以外赤道部或黃斑上下血管弓以外赤道部或 黃斑顳側(cè)黃斑顳側(cè)1-2DD1-2DD以外赤道部以外赤道部廣泛播散光凝廣泛播散光凝 光斑光斑200-500un200-500un，間距，間距1 1個(gè)光斑，反應(yīng)個(gè)光斑

7、，反應(yīng)IIIIIIIIII級(jí)級(jí) 廣泛視網(wǎng)膜光凝先于黃斑無(wú)血管區(qū)顳側(cè)2DD處作23排激光激光六個(gè)月后，中周部視網(wǎng)膜激光斑點(diǎn)增生性病變完全消退進(jìn)展期PDR行激光治療。800點(diǎn)，750對(duì)新生血管行融合激光光凝5周后，給予上方激光光凝大約700點(diǎn)，750對(duì)黃斑顳上新生血管給予激光光凝激光4個(gè)月后，可見新生血管明顯消退注意黃斑顳側(cè)新生血管的色素瘢痕 象限性或區(qū)域性象限性或區(qū)域性-視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜裂孔、BRVO， 血管炎、血管炎、Coats(輕輕) 光凝在孔周圍正常視網(wǎng)膜上光凝在孔周圍正常視網(wǎng)膜上 不用大光斑，不用大光斑， 形成視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜粘連形成視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜粘連 黃斑裂孔：黃斑裂孔：一般不做，一般

8、不做， 單排光凝單排光凝“C”形，形， 輕反應(yīng)（黃光，輕反應(yīng)（黃光， 小光斑）小光斑） 黃斑以外裂孔：黃斑以外裂孔： 2-3排光凝，排光凝， 中級(jí)反應(yīng)中級(jí)反應(yīng) (過量形成萎縮孔過量形成萎縮孔) 年輕患者，雙眼年輕患者，雙眼 原發(fā)性周邊部視網(wǎng)膜血管病變?cè)l(fā)性周邊部視網(wǎng)膜血管病變 血管鞘血管鞘 毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū) 新生血管新生血管 毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)-散在激光散在激光 新生血管新生血管-周圍補(bǔ)充激光周圍補(bǔ)充激光 新生血管性青光眼新生血管性青光眼-全視網(wǎng)膜激光（全視網(wǎng)膜激光（PRP） 黃斑水腫黃斑水腫-局灶或格柵狀激光局灶或格柵狀激光 原發(fā)性視網(wǎng)膜血管性病變?cè)l(fā)性視網(wǎng)膜血管性病變 可同時(shí)累及動(dòng)靜脈可同時(shí)累及動(dòng)靜脈 視網(wǎng)膜水腫及大片視網(wǎng)膜下硬性滲出視網(wǎng)膜水腫及大片視網(wǎng)膜下硬性滲出 可繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離可繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離 可繼發(fā)青光眼可繼發(fā)青光眼 血管異常血管