胸痛的診治流程4

胸痛診斷策略吳志勇1主要內(nèi)容胸痛概述胸痛的發(fā)病機(jī)制胸痛的病因胸痛疾病的分類各類胸痛疾病臨床特征胸痛診斷胸痛診斷流程2胸痛概述胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起往往呈間斷發(fā)作胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致3胸痛概述大多數(shù)急性胸痛患者臨床預(yù)后是好的首先要考慮是否由急性的、潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞、心包堵塞及自發(fā)性氣胸國(guó)外報(bào)道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件臨床特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)的差異、病種繁多、嚴(yán)重者危及生命、可救治性早期識(shí)別和鑒別胸痛，及時(shí)救治，受益大4急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥三級(jí)醫(yī)院約20％—30％約占急診內(nèi)科病人5％—20％急性胸痛5國(guó)外胸痛流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心(％）救護(hù)車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918266國(guó)內(nèi)急性胸痛注冊(cè)研究2009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示：胸痛患者占急診就診患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無(wú)事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況該調(diào)查提示，ACS在我國(guó)急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高7時(shí)刻保持對(duì)這些致命性疾病的警惕性掌握這些致命性疾病主要的臨床特征能夠提供必要的檢查手段鑒別這些致命性疾病的合理流程急性胸痛8炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺

化學(xué)物質(zhì)有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺大腦皮質(zhì)痛覺9胸痛的發(fā)病機(jī)制

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。

放射性疼痛10心肌缺血放射痛11胸痛的病因（局部解剖）1.胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病2.胸壁組織的疾病3.膈下臟器的疾病4.功能性胸痛12胸痛的病因胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病心臟：APAMI心包炎等非心臟結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層肺：肺栓塞氣胸大葉性肺炎肺動(dòng)脈高壓胸膜：胸膜炎食管：食道賁門失遲緩癥反流性食道炎膈?。弘躔蘅v膈：腫瘤13胸痛的病因胸壁組織疾病皮膚肌肉乳房肋軟骨肋間神經(jīng)脊髓神經(jīng)根膈下臟器疾?。ㄉ僖姡┪甘改c胰臟膽囊功能性疼痛心臟神經(jīng)癥過(guò)度通氣14胸痛疾病的分類（系統(tǒng)解剖）

心血管源性1.心臟疾病：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等2.血管疾?。褐鲃?dòng)脈夾層，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓

15胸痛疾病的分類

非心血管源性

1.呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤苎祝鞣N肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌等2.消化系統(tǒng)疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等3.縱隔及隔肌疾?。嚎v隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤、隔疝、隔肌腫瘤等

4.骨骼及胸壁疾?。豪哕浌茄?，外傷或勞損，胸壁腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨髓瘤，白血病對(duì)神經(jīng)的壓迫或骨骼浸潤(rùn)、肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變（頸椎病等）、帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛、痛性肥胖癥等

5.精神心理疾?。航箲]或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥

16各類胸痛病因臨床特征17心源性疾病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征）二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變心肌炎及心肌病肥厚性心肌病X綜合征等特點(diǎn)：疼痛多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)在劍突下，可向左肩放射；疼痛常因體力活動(dòng)誘發(fā)加重，休息后好轉(zhuǎn)急性心包炎18AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(>30min)UnstableAnginaMyocardialInfarctionNonQwMI

QwMINonSTElevationMI(CK-MB≥2倍上限，cTnT≥0.1μg/L)急性冠脈綜合征（ACS）10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS19ACS危險(xiǎn)因素男性，年齡>40歲絕經(jīng)期后的婦女高血壓高脂血癥糖尿病吸煙生活方式軀干部肥胖家族史20心絞痛

疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無(wú)名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感、悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛，甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死感，迫使患者立即停止活動(dòng)疼痛持續(xù)時(shí)間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后，1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀疼痛常因用力、勞累、飽餐、情緒激動(dòng)而誘發(fā)體征：多無(wú)明顯體征發(fā)作時(shí)，心電圖檢查可見S–T段壓低，和T波改變心肌酶學(xué)無(wú)改變21急性心肌梗死病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史胸痛的性質(zhì)和部位，與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音心電圖和酶學(xué)檢查，有相應(yīng)的特異性演變22兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高R波主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥1mm，特異性稍差非特異性ST-T改變（<1mm），特異性差癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯正后壁導(dǎo)聯(lián)：V7-V9ST-T改變或V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波高大右室心梗導(dǎo)聯(lián)：V3R-V5RST-T改變心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）多次、反復(fù)描記ECG（18導(dǎo)聯(lián)）ACS心電圖23ACS心電圖24下壁、正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV225ACS心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時(shí)間26ACS心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時(shí)間27冠脈造影評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危復(fù)雜、長(zhǎng)、嚴(yán)重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危進(jìn)行血運(yùn)重建的根據(jù)局限性：二維28

主動(dòng)脈夾層aorticdissection

29AD易患因素動(dòng)脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈狹窄馬凡氏綜合征30AD病史：多見于40歲以上男性，90％以上有高血壓或Marfan綜合癥突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開始即到極點(diǎn)，可有暈厥有休克征象，但血壓仍較高；或即使血壓一度下降，在24—48小時(shí)內(nèi)又復(fù)升高由于可以發(fā)生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情；如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，即疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性31可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈受累，則上肢血壓差異常冠脈受累，出現(xiàn)急性心梗腸系膜上動(dòng)脈受累，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血腎動(dòng)脈受累，出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈受累，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈受累，出現(xiàn)偏癱、頭暈、昏迷支氣管受壓，咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓，吞咽困難破入心包，出現(xiàn)心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔，出現(xiàn)胸腔積血，左側(cè)多見破入食道，出現(xiàn)嘔血AD32AD診斷癥狀體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏動(dòng)，心臟新發(fā)雜音，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬UCG、CT、核磁（MRI)可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈造影，診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)９５％33

胸片：縱膈增寬對(duì)比增強(qiáng)CT掃描AD檢查方法34主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開始一直延申至髂動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層的DSCT成像35AD檢查方法

核磁共振動(dòng)脈造影36

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)37PE臨床特點(diǎn)危險(xiǎn)因素：老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤、職業(yè)（久立）胸痛特點(diǎn)：胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激疼痛，呈刺痛；少數(shù)為心絞痛發(fā)作；如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射伴隨癥狀：突發(fā)呼吸困難（90%，尤以活動(dòng)后明顯），咯血(30%)，驚恐(55%)，咳嗽(50%)，暈厥(13%)，發(fā)熱、紫紺、臨床無(wú)法解釋的低氧血癥等臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3

38PE臨床特點(diǎn)體征：血壓低，頸靜脈怒張，病變部位呈濁音，可聽到胸膜摩擦音如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，休克并可出現(xiàn)呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及低氧而死亡是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術(shù)后病人突然死亡的重要原因39PE輔助診斷D－二聚體檢測(cè)：可以初步篩選，短期兩次測(cè)定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動(dòng)脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞ECG：SIQⅢTⅢ（26％），V1-４ST-T改變，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形血?dú)夥治觯篜a02降低胸部X線：梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜，尖端對(duì)肺門或可為圓形或多發(fā)性小片狀影選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺灌注顯像掃描：可確定診斷40PE患者女性46歲突發(fā)胸痛并呼吸困難4小時(shí)入院心電圖：SIQIIITIIICTPA：肺栓塞竇速，QRS電軸右偏，順鐘轉(zhuǎn)新出現(xiàn)右束支傳阻滯新出現(xiàn)V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置SⅠ，QⅢ，TⅢ41PE診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血?dú)夥治龊虳-Dimer42PE確診方法

肺通氣-灌注掃描胸部CT掃描肺動(dòng)脈造影43胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查DSCT44胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查DSCT45主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。查體主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及SM主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上。發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過(guò)速及呼吸加快等。查體R2或L3-4可聞及DM超聲心動(dòng)圖：左心室肥大、主動(dòng)脈瓣增厚、開放受限及收縮期和/或舒張期血流異常。有助于診斷46肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，多在勞累后發(fā)生，服用硝酸甘油可使癥狀加重，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等查體：心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波超聲心動(dòng)圖：心室壁肥厚，不對(duì)稱性肥厚（即室間隔厚度/左室后壁厚度≥1.3），可確診47HCM心尖肥厚性心肌病的心電圖最具特征性的變化是在胸前導(dǎo)聯(lián)V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大的倒置窄的T波（＞1mV），左心室高電壓（RV5＞2.5mV或SV1+RV5≥3.5mV）（60％-80％）48HCM超聲心動(dòng)圖：是診斷HCM的主要手段。室間隔肥厚型，約占90％以上，

超聲心動(dòng)圖典型特點(diǎn)是：①非對(duì)稱性室間隔肥厚>13mm，室間隔與左室后壁厚度之比>1.3；②二尖瓣葉前向運(yùn)動(dòng)，即SAM現(xiàn)象(sameanteriormotion，SAM)：③LVOT變窄；④左室腔一般小于56mm

4950心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒或腹瀉后1-3周發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈，多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀查體：心界可增大，心音可低鈍，心律不齊輔助檢查：心肌標(biāo)志物cTnI增高，EKG示心律失常，ST-T改變。超聲心動(dòng)圖示室壁運(yùn)動(dòng)可減弱，心腔可擴(kuò)大51女性多見，可見于10%健康青年女性胸痛在休息時(shí)發(fā)作，含服硝酸甘油無(wú)效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解，（與乳頭肌張力過(guò)高有關(guān)）可伴有頭暈、過(guò)度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力MR嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常查體心尖部可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音心臟超聲確診二尖瓣脫垂

MitralValveprolapsesyndrome52急性心包炎病變累及第5肋水平以下的心包壁層和鄰近胸膜而出現(xiàn)疼痛突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；常較為劇烈，可與呼吸有關(guān)，吸氣時(shí)加重，平臥加重，坐位前傾時(shí)減輕。常伴發(fā)熱多位于心前區(qū)及劍突下，可放散至后背，頸肩部體檢心音減弱、遙遠(yuǎn)，可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，奇脈，心影可增大心包填塞時(shí)血壓下降、右心衰竭、休克心電圖示ST段凹面向上抬高，涉及范圍較廣超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心包膜增厚、毛糙，可有少量心包積液X線可見心影擴(kuò)大心肌標(biāo)記物一般為陰性53急性心包炎心電圖表現(xiàn)54X綜合征多見于女性，為冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良所致，預(yù)后良好典型勞力型心絞痛；但部分患者胸痛持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)以上，含服硝酸甘油效果不好，部分患者胸痛不典型運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；或心肌灌注發(fā)現(xiàn)節(jié)段性心肌灌注減低和再分布征象左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影正常，但常可見血流緩慢征象麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性（排除大冠狀動(dòng)脈痙攣）55肺動(dòng)脈高壓

當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀基礎(chǔ)疾?。篗S、慢阻肺、先心病、特發(fā)性等超聲心動(dòng)圖示右心增大，肺動(dòng)脈增寬右心導(dǎo)管造影可確診56呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?/p>

氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤57呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)：胸痛（侵犯壁層胸膜）因呼吸和咳嗽加劇，其他胸壁活動(dòng)并不引起疼痛局部無(wú)壓痛多伴咳嗽或咳痰伴原發(fā)病癥狀和體征X線檢查多可提示病變58胸膜炎胸痛以纖維素性胸膜炎（干性胸膜炎）最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇隔胸膜炎：可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病滲出性胸膜炎：隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音59自發(fā)性氣胸

多見于20-40男性無(wú)力體型患者或可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人誘因多為咳嗽噴嚏屏氣或突然用力起病突然，疼痛較劇烈，表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射多伴呼吸困難及刺激性干咳，隨時(shí)間延長(zhǎng)疼痛逐漸減輕但呼吸困難加重，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無(wú)全身中毒癥狀，要特別注意張力性氣胸患肺側(cè)叩診過(guò)清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管移位、頸靜脈怒張等60自發(fā)性氣胸胸部x線檢查可確診61自發(fā)性氣胸EKG：可引起ST改變及T波倒置等62肺部疾?。ㄑ装Y、結(jié)核、腫瘤等）肺部炎癥：患側(cè)胸痛，呈刺痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升。X線或CT有淡薄或片狀陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片或培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)肺部腫瘤可侵犯胸膜、胸壁或縱隔，可有肩、胸背的持續(xù)性疼痛，或腋下放射性疼痛。肋骨，脊柱受侵犯時(shí)，則有壓痛點(diǎn)，腫瘤壓迫肋間神經(jīng)X線檢查、CT和MRI

63縱隔氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е?；縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過(guò)速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處64縱隔腫瘤壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等65消化系統(tǒng)疾病食管疾病：反流性食管炎、食管痙攣、食管裂孔疝和賁門失弛緩等。特點(diǎn)：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加劇；常伴有吞咽困難。食管疾病的胸痛與勞力無(wú)關(guān)膽石癥并急性膽囊炎急性胃炎/潰瘍病急、慢性胰腺炎肝臟疾病66食管疾病食管返流性疾病胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味，平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解。食管pH值測(cè)定、胃鏡有助于診斷

67食管疾病食管痙攣突發(fā)鈍痛及胸骨后緊縮樣疼痛，吞咽困難在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解，ECG無(wú)改變上消化道鋇餐檢查68食管疾病賁門失弛緩食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及返食胸痛:

類似心梗，放散到頜、頸、臂、背部硝酸甘油可緩解上消化道鋇餐檢查69食管疾病食管裂孔疝：胸痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加重，伴吞咽困難，常伴返流性食管炎。上消化道鋇餐及內(nèi)鏡檢查可確定診斷

,CT上表現(xiàn)為突向膈上的含氣囊腫物，形如圓球或蘑菇狀，邊緣光滑、整齊、內(nèi)壁凹不平，囊內(nèi)可有液于，MRI可顯示疝囊與橫膈的關(guān)系70消化性潰瘍臨床上表現(xiàn)腹痛有規(guī)律性，為上腹部疼痛，與進(jìn)食相關(guān)、可伴反酸、燒心等癥狀，局部可有壓痛。心電圖及心肌標(biāo)記物無(wú)特殊改變確診有賴于胃鏡71膽道疾病膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱輔助檢查：血尿常規(guī)、肝功、B超值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛72急、慢性胰腺炎膽結(jié)石、飲酒、飽餐史；腹、背疼痛、劇烈嘔吐癥狀，壓痛體征血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、CT掃描73膈下膿腫橫膈病引起的胸痛是由于膈神經(jīng)受到刺激引起。其特點(diǎn)為：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激時(shí)，疼痛可放射至肩部及頸部膈下膿腫是由鄰近臟器的感染直接蔓延或淋巴轉(zhuǎn)移而引起，以右側(cè)多見，除全身感染癥狀外，還有下胸部疼痛，并放射至肩部。體檢局部有壓痛，膈運(yùn)動(dòng)減弱。X線檢查患側(cè)隔肌升高而固定，膈下有氣體及液平。穿刺可抽出膿液而確診

74胸壁病變特點(diǎn)：疼痛的部位固定于病變處，且局部有明顯壓痛深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動(dòng)作使胸廓活動(dòng)疼痛加劇75胸壁病變1.胸壁外傷和感染局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑2.帶狀皰疹常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線，患部皮膚感覺過(guò)敏，呈刀割樣劇痛或灼痛76胸壁病變3.流行性胸痛由于柯薩奇B組病毒感染所致。多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。休格檢查：罹患肌肉有壓痛，呼吸運(yùn)動(dòng)受限制。血常規(guī)，血沉正常。確診須從咽拭子和糞便中分離出病毒或恢復(fù)期血清中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)滴度比初期顯著增高。預(yù)后良好77胸壁病變4.痛性肥胖癥本病病因不明，多見于35~50歲女性，表現(xiàn)為肥胖、皮下出現(xiàn)多數(shù)痛性脂肪結(jié)節(jié)，當(dāng)皮下脂肪結(jié)節(jié)出現(xiàn)與增大時(shí)，則有疼痛與麻木，疼痛從壓痛到自發(fā)性劇痛發(fā)作；同時(shí)伴有衰弱，出汗減少與感情淡漠等神經(jīng)精神癥狀。最常見于胸部與臀部，也可見于身體其他部位，而面和手足不受侵犯5.肋間神經(jīng)炎胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著78胸壁病變6.脊神經(jīng)后根痛脊神經(jīng)后根可因感染，中毒，骨質(zhì)增生或腫瘤壓迫和受牽拉而引起神經(jīng)痛，常呈刺痛或銳痛，放射于肩部，前胸及側(cè)胸，彎腰，舉臂及身體扭轉(zhuǎn)均可使疼痛加重，脊椎X線及脊髓造影有助于診斷。7.肋間神經(jīng)瘤原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫肋間神經(jīng)均可引起肋間神經(jīng)痛，性質(zhì)為持續(xù)性痛，局部檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊存在，病理檢查可發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞而確診79胸壁病變8.非化膿性肋軟骨炎（Tietze病）好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失9.頸椎病由于頸脊神經(jīng)根受到刺激引起疼痛，有時(shí)疼痛部位在胸骨下部或心前區(qū)，可放射至腹部，肩部，上肢和手的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，頗似心絞痛，但疼痛為持續(xù)性，含服硝酸甘油無(wú)效，心電圖示未見心肌缺血改變，X線示頸椎骨質(zhì)增生，椎間隙變窄等改變80胸壁病變10.骨腫瘤原發(fā)性和繼發(fā)性骨腫瘤破壞骨質(zhì)及骨膜，可引起疼痛，局部壓痛及病理性骨折。骨髓象改變及X線檢查可確診。如急性白血病，胸骨下端常有局限性壓痛點(diǎn)，這是由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致。多發(fā)性骨髓瘤，由于骨髓瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)大量增生，造成骨質(zhì)疏松和局限性骨質(zhì)破壞，引起骨痛；常見部位為骶部、肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰段等81功能性胸痛多為青年及中年(更年期）人，女性較多見本病的胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(數(shù)小時(shí))隱痛。病人有時(shí)覺氣悶或呼吸不暢，喜喘大氣，或作嘆息性呼吸，但無(wú)悶痛或較明顯的壓迫感胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動(dòng)、一點(diǎn)痛同時(shí)伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。疲倦、失眠、睡眠不深或多夢(mèng)，食欲缺乏，頭痛等，各種檢查不能確定為器質(zhì)性心臟病，診斷為排除性診斷82胸痛診斷83胸痛發(fā)病年齡胸痛的部位和放射胸痛的性質(zhì)胸痛的時(shí)限胸痛誘發(fā)和緩解因素胸痛的伴隨癥狀胸痛既往史胸痛問(wèn)診84青少年發(fā)?。憾嘁娪诹餍行孕赝础⑿募⊙浊鄩涯臧l(fā)?。憾嘁娪谛啬ぱ?、肺炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、肺栓塞等中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟?、肺癌、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、胸膜間皮瘤等胸痛發(fā)病年齡

85心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層主動(dòng)脈瘤、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主動(dòng)脈夾層、食管疾病、縱隔疾病等胸痛部位86一側(cè)胸痛：多見于肺炎、肺栓塞、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫等后背痛：見于脊柱疾病、心梗、主動(dòng)脈夾層、膽囊炎等局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛：功能性胸痛、結(jié)腸脾曲綜合征等放射痛：放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛，也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見于主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下的病變胸痛部位87胸痛性質(zhì)一部分疾病引起胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特征性壓迫性、壓榨性、悶漲感或緊縮感：心絞痛、心梗刀割樣銳痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛肌痛，常呈酸痛骨痛，呈酸痛或錐痛食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼熱感胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無(wú)法清楚定位88胸痛時(shí)限瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛2至10分鐘：心絞痛10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛特別是對(duì)于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別診斷價(jià)值大89胸痛誘發(fā)和緩解因素心絞痛多由勞力或是情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后即可緩解（3-5分鐘內(nèi)），15分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺