家庭簽約醫(yī)生工作計(jì)劃

家庭簽約醫(yī)生工作計(jì)劃

家庭簽約醫(yī)生工作計(jì)劃1

根據(jù)《關(guān)于做實(shí)做好20__年海南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函【20__】209號(hào)）要求，（瓊衛(wèi)辦基層發(fā)【20__】2號(hào)）文件要求和臨衛(wèi)計(jì)（【20__】號(hào)）的文件要求,結(jié)合我院工作實(shí)際，制定本方案。

一、目標(biāo)人群

我鎮(zhèn)轄區(qū)范圍內(nèi)的建檔立卡貧困人口、特困戶、低保戶、計(jì)劃生育特殊人群和重點(diǎn)人群（包括高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、重性精神病、婦保、兒保）等。

二、目標(biāo)任務(wù)

20__年力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)人群（在家常住人口為主）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率達(dá)30%以上，建檔立卡貧困人口特困戶、低保戶、計(jì)劃生育特殊人群等在家人員簽約服務(wù)達(dá)100%。

三、服務(wù)內(nèi)容

簽約享受國(guó)家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，至少包括以下內(nèi)容。

（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)

按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》提供鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生要以簽約居民需求為導(dǎo)向，以建立與動(dòng)態(tài)管理居民健康檔案為基礎(chǔ)，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好病人的篩查、隨訪、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)以及健康教育等工作，對(duì)于有需求的重點(diǎn)人群提供上門(mén)健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。各項(xiàng)服務(wù)記錄作為績(jī)效考核依據(jù)。

（二）基本醫(yī)療服務(wù)

鄉(xiāng)村醫(yī)生為簽約居民提供一般診療服務(wù)，協(xié)助開(kāi)展院前急救，規(guī)范服藥，健康知識(shí)宣教，提高病人規(guī)范服務(wù)的依從性。簽約醫(yī)生服務(wù)的檔案由衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室各存檔一份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月進(jìn)行審核，作為對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生績(jī)效考核和執(zhí)業(yè)考核的依據(jù)。

（三）健康評(píng)估

以居民健康簽約信息為基礎(chǔ)，在縣鄉(xiāng)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)下，每年對(duì)簽約居民進(jìn)行不少于1次健康狀況評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的健康危險(xiǎn)因素、危害健康行為等健康問(wèn)題，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，量體制訂個(gè)性化健康方案，使居民既了解自己的健康狀況，也掌握常見(jiàn)的預(yù)防保健措施。

（四）轉(zhuǎn)診服務(wù)

如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療的病例，鄉(xiāng)村醫(yī)生要為簽約居民及時(shí)提供向上級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。

鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展以健康管理為主要內(nèi)容、以主動(dòng)服務(wù)為主要形式的其它個(gè)性化服務(wù)。

四、簽約模式

根據(jù)我縣衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)和國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責(zé)，簽約服務(wù)由衛(wèi)生院及衛(wèi)生室兩級(jí)組建健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)包衛(wèi)生院班子成員包片，專業(yè)技術(shù)人員包衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生包戶、包人的原則，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)將簽約服務(wù)形成網(wǎng)格化管理，建立穩(wěn)定的契約型服務(wù)關(guān)系。

（一）簽約主體

鄉(xiāng)村醫(yī)生是簽約服務(wù)的主體和第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)簽約居民提供服務(wù)。所屬衛(wèi)生院采取技術(shù)人員包村的管理方式與村衛(wèi)生室結(jié)成對(duì)子，與衛(wèi)生院健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同負(fù)責(zé)對(duì)簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（二）簽約形式

為保證簽約服務(wù)得到有效落實(shí)，簽約的對(duì)象既可是鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人，也可是由鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)，但應(yīng)明確負(fù)責(zé)人與聯(lián)系人，便于群眾聯(lián)系。在雙方充分了解簽約服務(wù)內(nèi)涵的前提下，由居民自愿選擇醫(yī)生，簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議，享受簽約服務(wù)。村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人可根據(jù)轄區(qū)內(nèi)居民數(shù)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力，引導(dǎo)居民選擇鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約。對(duì)尚未簽約的居民仍按規(guī)定提供基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)。

（三）簽約周期

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽。期滿后居民可選擇自動(dòng)續(xù)（解）約或另選鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約，如沒(méi)有提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。鄉(xiāng)村醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務(wù)承諾，并根據(jù)農(nóng)民的意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度。

（四）簽約責(zé)任

鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)為簽約居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生等各項(xiàng)服務(wù)，并獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。在為居民提供服務(wù)過(guò)程中，因居民隱瞞病史信息、不執(zhí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生制定的防治方案、不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量以及因病情超出鄉(xiāng)村醫(yī)生診療水平和能力而造成不良后果的，鄉(xiāng)村醫(yī)生不承擔(dān)責(zé)任。

五、補(bǔ)償與考核

各村衛(wèi)生室要進(jìn)一步完善簽約服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制，簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助水平與對(duì)應(yīng)的簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和公共衛(wèi)生服務(wù)提供量掛鉤，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)得報(bào)酬及時(shí)、足額到位。轄區(qū)內(nèi)簽約服務(wù)人口不再重復(fù)拉入公共衛(wèi)生服務(wù)考核和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

我院高度重視簽約服務(wù)工作，我院成立“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”。

組長(zhǎng)：林輝（院長(zhǎng)）

副組長(zhǎng)：王明濤（副院長(zhǎng)）、王麗娥（公衛(wèi)組長(zhǎng)）成員：王華（醫(yī)生）、吳坤修（醫(yī)生）、吳璐瑤（公衛(wèi)）、鐘學(xué)宇（公衛(wèi)）、林詩(shī)瑩（公衛(wèi)）、王銳（公衛(wèi)）何瀟杰（公衛(wèi)）陳小劍（公衛(wèi)）

組長(zhǎng)專門(mén)管理組織，加強(qiáng)組織宣傳工作，各成員負(fù)責(zé)協(xié)助村醫(yī)進(jìn)行鑒約工作。我院健康管理團(tuán)隊(duì)要對(duì)簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核，建立日常工作制度和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)簽約服務(wù)工作穩(wěn)步開(kāi)展。

（二）加強(qiáng)考核激勵(lì)

要完善簽約服務(wù)的`補(bǔ)償機(jī)制，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、簽約對(duì)象滿意度進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，并作為基本補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)分配、獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)。鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，確保簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)獲得的報(bào)酬及時(shí)足額到位，調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生主動(dòng)做好簽約服務(wù)的積極性。要將簽約服務(wù)開(kāi)展情況作為鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用的重要條件，對(duì)于服務(wù)不到位、群眾不認(rèn)可的鄉(xiāng)村醫(yī)生可實(shí)行緩聘或解聘。我院將建立定期報(bào)表制度和定期通報(bào)制度，及時(shí)掌握工作開(kāi)展情況，對(duì)于完成工作任務(wù)好的予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，對(duì)于工作進(jìn)展較慢、達(dá)不到規(guī)定要求的，予以通報(bào)批評(píng)。

（三）規(guī)范服務(wù)模式

我院將不斷完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作內(nèi)涵、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、培訓(xùn)要求和考核指標(biāo)，形成具體實(shí)施細(xì)則和工作手冊(cè)，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。要認(rèn)真開(kāi)展簽約服務(wù)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，使開(kāi)展簽約服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生能全面掌握服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程和考核要求，全面勝任健康管理職責(zé)。加快簽約服務(wù)信息化開(kāi)發(fā)力度，為簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐。

（四）廣泛宣傳發(fā)動(dòng)

各村衛(wèi)生室要注重宣傳引導(dǎo)，努力為簽約服務(wù)營(yíng)造良好氛圍。要在村委會(huì)和村衛(wèi)生室公示簽約服務(wù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況和簽約服務(wù)的特點(diǎn)、內(nèi)容，充分告知群眾與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議的好處，使簽約服務(wù)工作家喻戶曉，讓更多的居民自覺(jué)接受簽約服務(wù)。及時(shí)公布工作進(jìn)展，主動(dòng)接受農(nóng)村居民、新聞媒體和社會(huì)各界的監(jiān)督，解答社會(huì)各界關(guān)心的問(wèn)題。加強(qiáng)正面引導(dǎo)，堅(jiān)持典型引路，樹(shù)立簽約服務(wù)良好形象，積極培育簽約服務(wù)活動(dòng)中涌現(xiàn)出的先進(jìn)個(gè)人，使簽約服務(wù)工作真正貼近百姓、深入人心。家庭簽約醫(yī)生工作計(jì)劃2

根據(jù)中央、省、市關(guān)于全面深化改革的工作部署和要求，為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革，進(jìn)一步推進(jìn)“黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)”深入開(kāi)展，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、醫(yī)療服務(wù)的重心由注重疾病治療向注重健康管理轉(zhuǎn)變，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向城鄉(xiāng)家庭下沉，切實(shí)緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問(wèn)題，現(xiàn)根據(jù)《綿竹市“家庭式醫(yī)生”簽約工作實(shí)施方案的通知》精神，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、總體目標(biāo)

以實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、人人樹(shù)立健康生活理念、人人擁有家庭醫(yī)生”為目標(biāo)，充分利用以鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院為實(shí)施主體，村衛(wèi)生站為成員補(bǔ)充的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，廣泛深入開(kāi)展“家庭式醫(yī)生簽約服務(wù)”活動(dòng)，真正形成“小病在鄉(xiāng)村，大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)到基層、健康回家庭”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式。

二、工作原則

（一）堅(jiān)持“自愿平等、規(guī)范服務(wù)”的原則；

（二）堅(jiān)持“以城鄉(xiāng)居民健康為目的”的原則，對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行健康管理，簽約服務(wù)協(xié)議，建立城鄉(xiāng)居民與家庭醫(yī)生的契約服務(wù)關(guān)系，逐步形成家庭健康管理的良好格局。

（三）堅(jiān)持“以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心”的原則，認(rèn)真履行協(xié)議，不斷提高服務(wù)水平，滿足城鄉(xiāng)居民多樣化和個(gè)性化的需求，逐步樹(shù)立家庭醫(yī)生的責(zé)任感和城鄉(xiāng)居民的信任感。

（四）堅(jiān)持“團(tuán)隊(duì)協(xié)作、社會(huì)參與”的原則，簽約醫(yī)生要具有良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和較強(qiáng)的溝通能力，通過(guò)多種形式宣傳，動(dòng)員社會(huì)多方參與，形成家庭醫(yī)生契約服務(wù)的良好社會(huì)氛圍。

三、簽約模式

（一）簽約主體：簽約服務(wù)主體由衛(wèi)生院醫(yī)生、公衛(wèi)科成員、護(hù)士等組成，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的補(bǔ)充力量，每個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由3-5名醫(yī)務(wù)人員組成。

（二）簽約對(duì)象：簽約服務(wù)面向轄區(qū)內(nèi)所有居民家庭，以65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、精神疾病患者、貧困人口、孤寡老人、特服人員、殘疾人、低保人員等特需人群為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以村為單位，劃片區(qū)包干簽約服務(wù)。

（三）簽約形式：團(tuán)隊(duì)以簽約醫(yī)生為代表，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位，以一位家庭成員的`書(shū)面簽約為依據(jù)，代表全家簽約。簽約醫(yī)生與簽約對(duì)象雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)力義務(wù)等款項(xiàng)。協(xié)議原則上一年一簽，期滿后如需續(xù)約，應(yīng)告知簽約醫(yī)生簽約并簽字確認(rèn)。

（四）簽約服務(wù)內(nèi)容：

1、健康管理服務(wù)：

（1）開(kāi)展對(duì)簽約家庭健康評(píng)估及指導(dǎo)。免費(fèi)為簽約家庭成員建立健康檔案，每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行一次家庭進(jìn)行一次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化健康指導(dǎo)計(jì)劃，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

（2）開(kāi)展對(duì)簽約家庭中中老年人健康管理。每年免費(fèi)為簽約家庭中65歲以上老年人開(kāi)展一次健康體檢，體檢項(xiàng)目包括基礎(chǔ)項(xiàng)目、測(cè)量身高、體重、血壓、血糖等。

（3）開(kāi)展對(duì)簽約家庭中糖尿病、高血壓病、精神病等慢性病人的管理，至少每季度回訪1次，提供用藥咨詢，提出診療建議，完善診療方案。

（4）開(kāi)展對(duì)簽約家庭中孕產(chǎn)婦管理。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目孕產(chǎn)婦管理規(guī)范，對(duì)高危孕產(chǎn)婦實(shí)施動(dòng)態(tài)化全程管理。（5）開(kāi)展對(duì)簽約家庭中0-6歲周歲兒童健康管理。根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)要求，對(duì)不同年齡階段的嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，給予健康指導(dǎo)，預(yù)防兒童疾病的發(fā)生。（6）開(kāi)展對(duì)簽約家庭健康教育，發(fā)放健康教育宣傳資料，普及醫(yī)療及保健常識(shí)；同時(shí)提供咨詢電話，給予醫(yī)療、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

2、基本醫(yī)療服務(wù)

為契約家庭成員提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療、防控知識(shí)介紹及用藥咨詢。

3、便捷就診服務(wù)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍、診療項(xiàng)目的宣傳，方便服務(wù)對(duì)象針對(duì)性選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。對(duì)契約家庭可以通過(guò)電話進(jìn)行門(mén)診、住院預(yù)約，并開(kāi)通綠色就診通道。

4、出院回訪服務(wù)

及時(shí)對(duì)簽約家庭出院病人進(jìn)行隨訪，并提出健康管理建議。

5、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)

對(duì)簽約家庭成員提供分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，并開(kāi)通綠色通道，讓契約家庭成員享受到更快捷、更方便、更專業(yè)的就診及健康保健服務(wù)。

6、便民惠民服務(wù)

對(duì)契約家庭中行動(dòng)不便的老、弱、病、殘人員提供上門(mén)醫(yī)療、保健服務(wù)和確保生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下的免費(fèi)接送服務(wù)。

（五）簽約要求

1、強(qiáng)化能力。簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢性病的診療技術(shù)，具備健康管理的基本知識(shí)，具有良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和溝通能力，充分獲得簽約對(duì)象的信任。

2、規(guī)范行為。簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要做到“五主動(dòng)”（主動(dòng)介紹、主動(dòng)宣傳、主動(dòng)答疑、主動(dòng)健康教育、主動(dòng)征詢意見(jiàn)）、“五規(guī)范”（上門(mén)行為規(guī)范、稱呼稱謂規(guī)范、文明用語(yǔ)規(guī)范、著裝禮儀規(guī)范、簽約程序規(guī)范）。

3、加強(qiáng)聯(lián)系。制作發(fā)放居民服務(wù)聯(lián)系卡，做到“五公開(kāi)”，即在服務(wù)轄區(qū)公示醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員名單、工作職責(zé)、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)熱線、服務(wù)時(shí)間等內(nèi)容，并根據(jù)簽約居民的意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容及方式，提高服務(wù)質(zhì)量和滿意度。

4、雙向互動(dòng)。簽約服務(wù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和簽約對(duì)象互動(dòng)的雙向性，簽約是甲乙雙方的自愿協(xié)議，應(yīng)體現(xiàn)雙方在維護(hù)健康、控制疾病方面的共識(shí)與合作。對(duì)尚未簽約的城鄉(xiāng)居民仍按規(guī)定開(kāi)展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

四、簽約流程

（一）衛(wèi)生院成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組（詳附后），全面負(fù)責(zé)工作落實(shí)，成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，組建醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展簽約服務(wù)工作。

（二）衛(wèi)生院制定具體的實(shí)施方案，明確工作目標(biāo)，工作內(nèi)容和運(yùn)作程序，從服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量上對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核，家庭醫(yī)生應(yīng)明確各自的職責(zé)、分工和責(zé)任區(qū)域，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的簽約家庭實(shí)行分片管理，與簽約家庭簽訂服務(wù)協(xié)議，充分掌握簽約家庭成員的健康情況和醫(yī)療保健需求，提供方便、快捷、有效、個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)和健康指導(dǎo)。

（三）加強(qiáng)宣傳合作。在村委會(huì)公布家庭醫(yī)生相關(guān)信息，多種方式宣傳“家庭式醫(yī)生”簽約服務(wù)內(nèi)容，與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立醫(yī)療服務(wù)綠色通道，確保為簽約家庭提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。

（四）統(tǒng)一印制方便簽約家庭聯(lián)系的“家庭醫(yī)生聯(lián)系卡”，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和聯(lián)系方式，方便簽約家庭宣傳服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式。

（五）衛(wèi)生院派出人員每天抽下班時(shí)間與分管轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)系，挨家入戶與被簽約人員進(jìn)行簽約服務(wù)。

五、考核管理

（一）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在開(kāi)展簽約服務(wù)的工程中，嚴(yán)格規(guī)范服務(wù)行為，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。到20__年底，轄區(qū)內(nèi)簽約家庭達(dá)到80%。

（二）衛(wèi)生院根據(jù)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行績(jī)效考核實(shí)行崗位工資和績(jī)效工資相結(jié)合的分配制度，鼓勵(lì)多勞多得，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。一旦發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

（三）家庭醫(yī)生上崗前應(yīng)接受規(guī)范化工作技能培訓(xùn)，定期進(jìn)行工作考核，對(duì)考核不合格的家庭醫(yī)生，及時(shí)推出再培訓(xùn)，保證服務(wù)質(zhì)量不滑坡。六、一、甲方職責(zé)義務(wù)1．為乙方提供以下免費(fèi)服務(wù)：

（1）提供服務(wù)包。甲方為乙方提供所選擇服務(wù)包類型項(xiàng)目下的服務(wù)內(nèi)容（詳見(jiàn)附件1）

（2）通知乙方接受公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時(shí)間安排，通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。

（3）發(fā)放健康教育材料。及時(shí)將本單位印刷的健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料等材料發(fā)放給簽約居民，及時(shí)將健康活動(dòng)信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民。

（4）開(kāi)展健康管理服務(wù)。免費(fèi)為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，做好65歲以上老年人，0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重型精神病患者、結(jié)核病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)等工作。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入居民健康管理信息系統(tǒng)。其服務(wù)及管理均按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的要求進(jìn)行。

（5）提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時(shí)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

（6）制定疾病預(yù)防方案。定期通過(guò)門(mén)診、電話、上門(mén)等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

（7）開(kāi)放就診綠色通道。乙方在簽約醫(yī)院住院期間，乙方提供相應(yīng)憑證后，甲方需協(xié)同辦理相關(guān)手續(xù)，并對(duì)簽約人員開(kāi)放綠色通道。家庭簽約醫(yī)生工作計(jì)劃3

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以全面落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為目標(biāo)，針對(duì)本中心工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，建設(shè)村級(jí)衛(wèi)生家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，確保基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關(guān)口前移，重心下沉”，不斷提高村級(jí)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。

二、工作目標(biāo)

通過(guò)村級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)和村級(jí)健康教育、健康管理、村級(jí)健康調(diào)查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深入村級(jí)，送到家庭，不斷提高居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。力爭(zhēng)早日實(shí)現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。

三、工作內(nèi)容

（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作

根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員特長(zhǎng)、工作崗位、資質(zhì)等實(shí)際情況不斷對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行優(yōu)化，按每個(gè)團(tuán)隊(duì)覆蓋≤10000人的原則，配置1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由1名縣級(jí)專家、1名全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名護(hù)師、1名公共衛(wèi)生人員及村級(jí)工作，以便更好的服務(wù)于廣大居民，更進(jìn)一步提高居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務(wù)

為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，堅(jiān)持“充分告知、重點(diǎn)突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務(wù)協(xié)議的方式，建立相對(duì)固定的契約服務(wù)關(guān)系，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)利義務(wù)等款項(xiàng)，家庭醫(yī)生以團(tuán)隊(duì)的形式，按照約定內(nèi)容向居民提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務(wù)。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個(gè)周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動(dòng)續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對(duì)象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個(gè)月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計(jì)生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務(wù)需求的健康人群。

（三）提供基本醫(yī)療服務(wù)

1、常見(jiàn)病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。

2、門(mén)診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。為簽約居民優(yōu)先提供上級(jí)級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約服務(wù)，做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約

居民可在享受《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(20__版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)：

1、建立居民健康檔案服務(wù)。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個(gè)人健康信息，對(duì)首次簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，制訂個(gè)性化的健康計(jì)劃，使居民及時(shí)了解自身健康狀況。并及時(shí)更新，保證健康檔案資料的.完整性和準(zhǔn)確性，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。

2、健康教育和健康咨詢服務(wù)。對(duì)簽約重點(diǎn)人群的健康狀況制定針對(duì)性的健康教育計(jì)劃和開(kāi)展健康教育服務(wù)。

3、老年人健康管理服務(wù)。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；提供1次中醫(yī)健康管理服務(wù)，包括體質(zhì)辨識(shí)、生活方式和健康狀況評(píng)估、中醫(yī)干預(yù)等。

4、慢性病患者管理服務(wù)。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進(jìn)行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測(cè)和健康評(píng)估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，為2型糖尿病患者，每年進(jìn)行4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)；每年進(jìn)行一次較全面的免費(fèi)健康體檢。

5、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)。對(duì)居家知情同意的嚴(yán)重精神障礙患者提供隨訪、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對(duì)患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

6、特殊人