原發(fā)性高血壓完整病歷

入院記錄姓名:XXXXXX職業(yè):農(nóng)別:男住址:XXXXXX年齡:六零歲病史供述者:本婚姻:未婚可靠程度:可靠族:漢族入院時間:二零一二年一零月零九日一零時三零分籍貫:XXXXXXXX記錄時間:二零一二年一零月零九日一三時三零分主訴:頭暈,頭脹痛二零+年,加重伴心悸一天?，F(xiàn)病史:二零年前患者不明原因常在晨起時出現(xiàn)頭暈,頭脹痛,頭額顳部為甚,記憶力減退,注意力不集,睡眠欠佳。激動或勞累后頭暈,頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"原發(fā)高血壓;"給予降壓等有關(guān)治療,病情明顯好轉(zhuǎn)。一天前晨起出現(xiàn)頭暈,頭脹痛,雙眼花伴心悸,無惡心,嘔吐;無畏寒,發(fā)熱;無腹瀉,胸痛等癥狀,自服羅布麻片病情無緩解,于今日來本院門診求診,門診以原發(fā)高血壓,高血壓心臟?。ù鷥斊冢┦兆≡骸；疾∫詠砭裆锌?胃納差,大小便正常。既往史:"原發(fā)高血壓"病史,長期服用羅布麻片,"慢支氣管炎"病史,先天失明,無內(nèi)分泌,傳染,遺傳病史,否認(rèn)藥物,花粉及食物過敏史,無外傷及手術(shù)史,無輸血史。個史:生于重慶銅梁,未到過疫區(qū),無煙酒等不良嗜好,無吸毒史;未婚。家族史:父母雙亡,死因不詳;否認(rèn)家族,遺傳,血液疾病。體格檢查T三六.五℃P六零次/分R二二次/分BP一五零/九零mmHg。發(fā)育正常,肥胖,神清合作,對答切題,自動體位,慢病容,全身皮膚,鞏膜無黃染,瘀點(diǎn),瘀斑;淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,頭顱五官無畸形,外耳道,口鼻腔無膿分泌物,乳突,眼眶無青紫腫脹,乳突無壓痛;雙側(cè)瞳孔等大等圓零.四,對光反射消失;口腔粘膜無潰瘍,咽喉部無充血水腫,扁桃腺不腫大。頸部對稱,頸軟,無阻力,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰,甲狀腺不腫大,氣管居。胸廓對稱無畸形,雙側(cè)肋間隙正常,兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱,無增強(qiáng)減弱,節(jié)律規(guī)則,兩側(cè)語顫對稱,無增強(qiáng)減弱,未觸及胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音,雙肺未聞及干,濕啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動在左鎖骨線內(nèi)四-五肋間隙,心界無擴(kuò)大,心率六零次/分,心律,心音正常,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音。腹坦,未見腹壁靜脈顯露,腹式呼吸存在,未見腸型及蠕動波;肝濁音界存在,肝脾肋下未捫及,肝區(qū)無叩痛,無肌衛(wèi),無壓痛及反跳痛,未觸及包塊,無移動濁音,腸鳴音正常,未聞及氣過水聲及血管雜音,雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在,無畸形,四肢無畸形,關(guān)節(jié)無紅腫,運(yùn)動自如,無杵狀指,趾;肛門,外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。輔助檢查:竇心律,正常心電圖。入院診斷:一,原發(fā)高血壓二,高血壓心臟?。ù鷥斊冢┽t(yī)師簽字:醫(yī)患溝通記錄姓名:XXXXXX職業(yè):務(wù)農(nóng)別:男住址:XXXXXXXXXX年齡:六零歲籍貫:重慶銅梁婚姻:未婚族:漢談話在場員:XXXXXX醫(yī)師及患者家入院時間:二零一二年一零月零九日一零時三零分記錄時間:二零一二年一零月零九日一一時零零分告知患者家:一,患者入院后主管醫(yī)師就患者病情同患者及家屬行了溝通。其溝通內(nèi)容如下:根據(jù)患者病史,體征及輔助檢查,目前診斷為:一),原發(fā)高血壓,二）,高血壓心臟病。二,目前治療:給予降壓,改善循環(huán)等對癥支持治療,完善有關(guān)檢查;向患者待病情,根據(jù)病情變化,隨時調(diào)整治療方案。預(yù)后:老年男,原發(fā)高血壓易并發(fā)腦溢血,腦栓塞等心腦血管疾病及其它難以預(yù)料地意外情況發(fā)生,出現(xiàn)生命危險。如患者及家屬有意可隨時到上級醫(yī)院治療。三,入院后應(yīng)遵守醫(yī)院地規(guī)章制度,不能擅自離院,若擅自離院,因此而造成地醫(yī)療費(fèi)用不能報銷,意外及所有不良后果,由患方自行負(fù)責(zé),與主管醫(yī)師與醫(yī)院無關(guān)。另外,醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)病情輕重而不同,最后以實際結(jié)算為準(zhǔn)。患者對此前病史記錄無異議。溝通記錄患方簽字:醫(yī)師簽字:病程記錄二零一二年一零月零九日一二時二零分XXX,男,六零歲,農(nóng),因反復(fù)頭暈,頭脹痛二零+年,加重伴心悸一天,于二零一二年一零月零九日一零時三零分一病例特點(diǎn)如下:（一）患者老年男,起病緩慢,病程長。（二）現(xiàn)病史:二零年前患者不明原因常在晨起時出現(xiàn)頭暈,頭脹痛,頭額顳部為甚,記憶力減退,注意力不集,睡眠欠佳。激動或勞累后頭暈,頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"原發(fā)高血壓;"給予降壓等有關(guān)治療,病情明顯好轉(zhuǎn)。一天前晨起出現(xiàn)頭暈,頭脹痛,雙眼花伴心悸,無惡心,嘔吐;無畏寒,發(fā)熱;無腹瀉,胸痛等癥狀,自服羅布麻片病情無緩解,于今日來本院門診求診,門診以原發(fā)高血壓,高血壓心臟?。ù鷥斊冢┦兆≡骸＃ㄈ┘韧?原發(fā)高血壓"病史,長期服用羅布麻片,"慢支氣管炎"病史,先天失明,無內(nèi)分泌,傳染,遺傳病史,否認(rèn)藥物,花粉及食物過敏史,無外傷及手術(shù)史,無輸血史。（四）入院查體:T三六.五℃,P六零次/分,R二二次/分,BP一五零/九零mmHg;發(fā)育正常,肥胖,神清合作,對答切題,自動體位,慢病容,全身皮膚,鞏膜無黃染,瘀點(diǎn),瘀斑;淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,頭顱五官無畸形,外耳道,口鼻腔無膿分泌物,乳突,眼眶無青紫腫脹,乳突無壓痛;雙側(cè)瞳孔等大等圓零.四,對光反射消失;口腔粘膜無潰瘍,咽喉部無充血水腫,扁桃腺不腫大。頸部對稱,頸軟,無阻力,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰,甲狀腺不腫大,氣管居。胸廓對稱無畸形,雙側(cè)肋間隙正常,兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱,無增強(qiáng)減弱,節(jié)律規(guī)則,兩側(cè)語顫對稱,無增強(qiáng)減弱,未觸及胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音,雙肺未聞及干,濕啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動在左鎖骨線內(nèi)四-五肋間隙,心界無擴(kuò)大,心率六零次/分,心律,心音正常,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音。腹坦,未見腹壁靜脈顯露,腹式呼吸存在,未見腸型及蠕動波;肝濁音界存在,肝脾肋下未捫及,肝區(qū)無叩痛,無肌衛(wèi),無壓痛及反跳痛,未觸及包塊,無移動濁音,腸鳴音正常,未聞及氣過水聲及血管雜音,雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在,無畸形,四肢無畸形,雙下肢無水腫,關(guān)節(jié)無紅腫,運(yùn)動自如,無杵狀指,趾;肛門,外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。（五）輔助檢查:竇心律,正常心電圖。二,擬診討論:根據(jù)上述癥狀,體征及實驗室檢查,對診斷考慮如下:（一）診斷:一．原發(fā)高血壓①有長期,反復(fù)頭暈,頭脹痛,耳鳴,眼花等癥狀;明確地高血壓病史;入院血壓:一五零/九零mmHg。二,高血壓心臟?。ù鷥斊冢?明確地長期高血壓病史。（二）鑒別診斷:一.TIA:腦血管病變引起地短暫,局限腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙,臨床癥狀一般持續(xù)一零~二零分鐘,多在一小時內(nèi)緩解,最長不超過二四小時,不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀,頭部CT常見因反復(fù)出血形成地鈣化,MRI常見流空效應(yīng),行頭部DSA可明確診斷;凡臨床癥狀持續(xù)超過一小時且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。本病員不支持。二.頸椎病:常以頭痛或偏頭痛,轉(zhuǎn)頭頭暈,惡心,嘔吐,視物不清,視力下降,瞳孔擴(kuò)大縮小。X線可以相鑒別。本病不支持。三,美尼爾氏綜合征:患者常有上呼吸道感染史,頭眩暈,惡心,嘔吐。本病員不支持。三,診療計劃:給予降壓,改善循環(huán)等對癥支持治療,完善有關(guān)檢查;向患者待病情,根據(jù)病情變化,隨時調(diào)整治療方案醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一零日零九時二零分XXX主任查房記錄今日XXX主任詳細(xì)詢問患者病史及查體:患者老年男,起病緩慢,病程長。反復(fù)頭暈,頭脹痛二零+年,加重伴心悸一天入院;患病以來無惡心,嘔吐;無畏寒,發(fā)熱;無腹瀉,胸痛等癥狀,查體:T三六.二℃,P七二次/分,R二零次/分,BP一五零/一一零mmHg,發(fā)育正常,肥胖,神清合作,對答切題,自動體位,慢病容,全身皮膚,鞏膜無黃染,瘀點(diǎn),瘀斑;淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,頭顱五官無畸形,外耳道,口鼻腔無膿分泌物,乳突,眼眶無青紫腫脹,乳突無壓痛;雙側(cè)瞳孔等大等圓零.四,對光反射消失;口腔粘膜無潰瘍,咽喉部無充血水腫,扁桃腺不腫大。頸部對稱,頸軟,無阻力,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰,甲狀腺不腫大,氣管居。胸廓對稱無畸形,雙側(cè)肋間隙正常,兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱,無增強(qiáng)減弱,節(jié)律規(guī)則,兩側(cè)語顫對稱,無增強(qiáng)減弱,未觸及胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音,雙肺未聞及干,濕啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動在左鎖骨線內(nèi)四-五肋間隙,心界無擴(kuò)大,心率六零次/分,心律,心音正常,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音。腹坦,未見腹壁靜脈顯露,腹式呼吸存在,未見腸型及蠕動波;肝濁音界存在,肝脾肋下未捫及,肝區(qū)無叩痛,無肌衛(wèi),無壓痛及反跳痛,未觸及包塊,無移動濁音,腸鳴音正常,未聞及氣過水聲及血管雜音,雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在,無畸形,四肢無畸形,關(guān)節(jié)無紅腫,運(yùn)動自如,無杵狀指,趾;肛門,外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。血常規(guī):WBC五.四一×一零九/L;LY#一.五三×一零九/L;GR%六四.九%;LM%二八.三%;RBC五.七三×一零一二/L;HGB一八二g/L;PLT二七零×一零九/L;乙肝表面抗原（+）,乙肝核心抗體（+）,血糖:六.二mmol/L,,血沉:一零mm/L,肝腎功能未見異常,余（-）;胸部正位片:胸廓對稱,氣管居;兩肺紋理清晰,肺野未見活動病變;肺門結(jié)構(gòu)正常,縱膈影不寬;心臟大小在正常范圍內(nèi);兩隔面光滑,肋膈角銳利。綜上所述作出以下指示:原發(fā)高血壓診斷明確;高血壓心臟病在早期表現(xiàn)不典型,僅有血壓升高這一臨床癥狀,當(dāng)心功能代償不全時,可出現(xiàn)左心衰竭地癥狀,輕者僅于勞累后出現(xiàn)呼吸困難,重者則出現(xiàn)端坐呼吸,心原哮喘,甚至發(fā)生急肺水腫;久病患者可發(fā)生右心衰竭最終導(dǎo)致全心衰竭;該患者結(jié)合病史高血壓心臟病診斷成立。治療上同意該治療方案,并監(jiān)測血壓,注意心,腦,腎等靶器官有無損害?；颊呃夏?應(yīng)嚴(yán)密觀察。醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一一日一零時三三分患者述頭暈,頭脹痛較前緩解,無心悸,精神,夜眠佳,胃納好,小便正常,未解大便,查體:T三六.六℃,P六八次/分,R一九次/分,BP一六八/八八mmHg,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音及哮鳴音,心率六八次/分,律齊,心音正常,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音,治療上給予麻仁丸潤腸通便,余治療同前,患者年老,嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一二日零九時二零分患者述仍頭暈,無頭脹痛,雙下肢放射疼痛;精神,夜眠佳,胃納好,大小便正常,查體:T三六.九℃,P七零次/分,R二零次/分,BP一三八/八六mmHg,雙肺呼吸音清,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音,腰椎重叩擊痛,故考慮老年腰椎退行改變,治療上給予腰息痛,維生素B一片口服治療,余治療不變,患者年老,嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一二日一七時二零分患者一五時突發(fā)高熱,T三八.三℃,即給予復(fù)方氨林巴比妥注射液二ml肌注,抗病毒顆粒,復(fù)方氨酚烷胺片口服,未緩解,于一七時一零分給予柴胡針?biāo)膍l肌注,利巴韋林注射液零.六靜脈滴注;患者年老,嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一三日零九時二零分患者述頭痛,吞咽痛,精神,食欲差,大小便正常,查體:T三七.九℃,P六八次/分,R二一次/分,BP一三零/九零mmHg,扁桃腺充血,輕度腫脹,雙肺呼吸音略粗,未聞及干濕啰音及哮鳴音,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音;考慮急上呼吸道感染;治療上加用頭孢哌酮舒巴坦鈉,利巴韋林注射液抗感染,抗病毒治療,余治療同前,患者年老,嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一四日零八時四零分今晨三時許,患者述發(fā)熱,T三八.八℃,即給予柴胡四ml肌肉注射后緩解,今日查房仍述頭痛,吞咽痛較前減輕,精神,食欲差,查體:三七.二℃,P七六次/分,R二一次/分,BP一五零/八八mmHg,因患者反復(fù)發(fā)熱,出汗較多,給予維生素C,氯化鉀以維持水電解質(zhì)衡,余治療同前,患者年老,嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:二零一二年一零月一六日零九時一零分患者述無頭痛,吞咽痛,精神,胃納佳,大小便正常,T三七.三六.五℃,P八零次/分,R二零次/分,晨測BP一五四/九六mmHg,扁桃腺無充血腫脹,雙肺呼吸音清,未聞及干,濕啰音及哮鳴音,律齊,各心瓣區(qū)未聞及病理雜音,今患者病情穩(wěn)定,已達(dá)臨床治療效果,即請上級醫(yī)師查看患者病情后準(zhǔn)予今日出院。醫(yī)師簽字:出院記錄入院日期二零一二年一零月零九日一零時三零分出院日期二零一二年一零月一六日零九時二零特殊檢查號:X片:XY一二一零一零零零三六B超:一一零一零二八胃鏡其它入院診斷:一,原發(fā)高血壓,二,高血壓心臟病。出院診斷:一,原發(fā)高血壓,二,高血壓心臟病,三,急上呼吸道感染。住院經(jīng)過:患者因反復(fù)頭暈,頭脹痛二零+年,加重伴心悸一天,于二零一二年一零月零九日一零時三零分入院,查體:T三六.五℃,P六零次/分,R二二次/分,BP一五零/九零