維生素D缺乏性佝僂病小講課

關(guān)于維生素D缺乏性佝僂病小講課概念?本病是由于維生素D不足所致的一種慢性營養(yǎng)缺乏癥，它以鈣磷代謝失常和骨樣組織鈣化不良為特征，嚴重者發(fā)生骨骼畸形?主要見于３歲以下的嬰幼兒第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天7--脫氫膽固醇（人、動物皮膚）麥角固醇（植物）膽骨化醇（內(nèi)源性維生素D3

）麥角骨化醇（外源性維生素D3）（活性不強）

25-羥膽骨化醇[25-(OH)D3]（活性很強）1，25-二羥膽骨化醇[1,25(OH)2D3]靶器官（腸、骨、腎）

紫外線25-羥化酶1-α羥化酶肝腎維生素D來源及轉(zhuǎn)化1-α球蛋白VitD結(jié)合蛋白第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天維生素D的生理作用?維生素D的生理作用：促進小腸粘膜對鈣、磷的吸收促進腎小管對鈣、磷重吸收促進舊骨脫鈣，增加細胞外也鈣磷的濃度，新骨形成第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天甲狀旁腺的生理作用?甲狀旁腺的生理作用：促進小腸粘膜對鈣、磷的吸收促進腎小管對鈣重吸收，抑制近曲小管對磷的重吸收促進舊骨脫鈣，但不能促進新骨形成。低血鈣（+）甲狀旁腺素（-）

高血鈣

1,25-(OH)2D3

第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病因?日光照射不足第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病因?

維生素D攝入不足VitD<40IU/L(4-100)VitD3-40IU/L第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病因?維生素D需要量增加出生50cm5月齡65cm1歲2歲75cm85cm第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病因?食物中鈣磷比例不當

鈣磷比例鈣吸收率母乳2：1高牛乳1.2：1低第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病因?疾病影響影響維生素D吸收維生素D羥化障礙干擾維生素D的代謝胃腸疾病肝腎疾病部分藥物第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病因日光照射不足內(nèi)源性VitD3下降食物攝入不足外源性VitD3下降食物中鈣磷含量過低或比例不當疾病及藥物影響維生素需要量增加第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天佝僂病的發(fā)病機制維生素D缺乏鈣磷乘積<40骨樣組織鈣化障礙腸鈣磷吸收減少血鈣甲狀旁腺代償不足骨鈣不能游離血鈣佝僂病性手足搐搦癥增加舊骨脫鈣血鈣正?；蚰蛄着懦鲅坠菢咏M織堆積佝僂病第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病理骨的正常生長包括軟骨內(nèi)成骨和膜內(nèi)成骨佝僂病?骨樣組織堆積?骨皮質(zhì)由不堅硬的骨樣組織所代替第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)?初期多見于3-6個月以內(nèi)的嬰兒表現(xiàn)：主要是非特異性神經(jīng)精神癥狀，如多汗、易激惹、夜啼、睡眠不安，常伴枕禿；無骨骼病變。X線：正?；蚺R時鈣化帶稍模糊。生化：血Ca正?；蛏缘?、P降低，AKP正?；蛏愿?。維生素D3下降，PTH升高。第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)?激期：主要為骨骼改變和運動機能發(fā)育遲緩。

第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)骨骼改變頭部：顱骨軟化；方顱；前囟大，閉合延遲；出牙晚胸部：肋骨串珠、雞胸、漏斗胸、郝氏溝

四肢：腳手鐲、O形腿、X形腿肌肉改變及其他：全身肌肉松弛、蛙腹，重癥腦發(fā)育受累第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)X線：出現(xiàn)典型改變

長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口樣改變，骨骺軟骨盤增寬；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變?。豢捎泄歉蓮澢位蚯嘀钦?。生化：除血清鈣稍低外，其他改變更顯著。第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天方顱第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天漏斗胸第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天雞胸第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天佝僂病手鐲第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天佝僂病腳鐲第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天O型腿第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天X型腿第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天圓背第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天X線長骨片骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變，骨骺軟骨帶增寬第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)?恢復(fù)期：癥狀和體征逐漸減輕、消失Ca、P漸恢復(fù)正常；AKP１-２月后恢復(fù)正常X線２-３周后出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，鈣化帶致密增厚，骨密度漸正常第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)?后遺癥期：＞2歲多見，無臨床癥狀血生化正常X線無活動性改變可殘留不同程度的骨骼畸形第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天診斷

主要根據(jù)病史、佝僂病的臨床表現(xiàn)、血生化檢測、骨骼X線改變做出診斷。?注意：由于早期癥狀無特異性，須結(jié)合發(fā)病年齡、季節(jié)、病史做出綜合判斷。第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天早期診斷—血鈣、磷較為傳統(tǒng)早期血鈣、磷水平變化不大對佝僂病早期診斷價值不大第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天早期診斷—堿性磷酸酶（ALP）ALP由成骨細胞分泌，是反映骨鈣代謝障礙的重要生化指標佝僂病早期，軟骨鈣化障礙，成骨細胞代償性增生，功能活躍，合成ALP增多但是ALP除來源于骨骼外，還可來自肝、膽、腸、腎和肺等多種組織器官，其活性受多種因素影響，因此特異性不強第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天早期診斷—骨堿性磷酸酶（BALP）BALP由成骨細胞合成，直接反映成骨細胞的活性，是反映骨生長障礙最特異、最敏感的指標佝僂病早期，軟骨鈣化障礙，成骨細胞代償性增生，功能活躍，合成BALP增多，且隨著病情進展不斷上升，升高程度與佝僂病活動程度密切相關(guān)BALP檢測靈敏性、特異性高，采血微量、簡捷、方便第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天早期診斷—血清25-(OH)D325-(OH)D3是維生素D在體內(nèi)血循環(huán)中的主要形式，是其代謝的中間產(chǎn)物，在血液中濃度最高、最穩(wěn)定，半衰期最長，又是合成1.25-(OH)2D3的前體，因此可以反映體內(nèi)內(nèi)源性和外源性維生素D的營養(yǎng)狀況25-(OH)D3在佝僂病早期明顯降低，經(jīng)維生素D治療后，可恢復(fù)到正常水平可作為確診維生素D缺乏性佝僂病及預(yù)后觀察的較好指標第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天早期診斷—尿脫氧吡啶啉/肌酐檢測脫氧吡啶啉是骨膠原的分解產(chǎn)物，僅存在于骨的Ⅰ型膠原中，在骨吸收過程中，尿脫氧吡啶啉釋放到血液中，直接以原形排泄到尿中，尿脫氧吡啶啉90%以上來自骨骼，不受食物成分的影響，其排泄受破骨細胞活力影響，為骨吸收的特異性指標，為去除尿濃縮稀釋對尿脫氧吡啶啉的影響，通常用尿脫氧吡啶啉/肌酐表示佝僂病早期有骨吸收增加，可引起尿脫氧吡啶啉升高，檢測方法簡便，無創(chuàng)傷，患兒易于接受，可以應(yīng)用于佝僂病的普查第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天早期診斷—尿羥脯氨酸/肌酐檢測羥脯氨酸是人體膠原蛋白的主要成分，是反映膠原代謝的骨生化指標佝僂病患兒骨溶解加強，膠原降解，可釋放羥脯氨酸，從而使血、尿中的羥脯氨酸排出增多但尿中羥脯氨酸有50%來自骨，亦有皮膚、補體等來源，故尿羥脯氨酸基本能反映骨吸收和骨轉(zhuǎn)換的程度，但不特異尿羥脯氨酸/肌酐與血清25-(OH)D3呈負相關(guān)，與ALP呈正相關(guān)，其靈敏度低于25-(OH)D3，但高于ALP及腕部X線檢測取樣方法簡便安全，無創(chuàng)傷，患兒易于接受，可以應(yīng)用于佝僂病的篩查第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天早期診斷—骨礦含量及骨密度骨密度為單位面積的骨礦物含量，主要反映人體長期的鈣營養(yǎng)狀況，骨代謝的過程往往能反映破骨細胞與成骨細胞的活動及骨基質(zhì)、骨礦物含量的變化，因此骨質(zhì)的測量直接反映鈣的營養(yǎng)狀況佝僂病早期，由于體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂，骨礦物鹽含量開始下降，單骨礦含量下降超過5%時，采用單光子吸收法對嬰兒左側(cè)橈骨中遠1/3端骨礦含量、骨密度進行檢測，即可檢測出。該方法簡便，無損傷，易被患兒及家屬接受，可作為早期診斷的方法之一第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天早期診斷—X線佝僂病患兒X線可見尺骨遠端干骺端邊角突出、杯口變形、先期鈣化帶下骨小梁結(jié)構(gòu)模糊、呈毛刷征、骨皮質(zhì)疏松，皮質(zhì)表面模糊。其中以尺骨遠端干骺端邊角突出最重要X線檢查是診斷佝僂病的重要手段，但佝僂病早期常常無X線改變，只有當骨礦含量下降達30%-50%時，才出現(xiàn)改變，此時患兒多屬于佝僂病的激期或后期，因此對佝僂病的早期診斷意義不大X線檢測對身體有一定的輻射作用，使許多家長有所顧忌第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天早期診斷—超聲檢查佝僂病早期主要是干骺端軟骨發(fā)育異常，骺軟骨主要成分是透明軟骨，基質(zhì)中75%是水分，聲阻抗小，透聲好，使軟骨呈現(xiàn)低回聲。高頻超聲可清晰顯示尺橈骨近端及肋骨干骺端各部位的異常改變，并與X線平片征象對應(yīng)，且更有優(yōu)勢：能更早發(fā)現(xiàn)形態(tài)學改變，能發(fā)現(xiàn)寬度＜0.5mm的鈣化不全，骨膜與軟骨膜連接處斷裂，骨皮質(zhì)翹起等征象但目前臨床應(yīng)用暫不多第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天早期診斷—小結(jié)國內(nèi)外佝僂病主要診斷方法較多，但各有其優(yōu)缺點，應(yīng)進行綜合分析并非一個佝僂病的診斷均要用到以上方法臨床中，應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟、實用、可推廣、簡單、準確等原則選擇適當?shù)脑\斷方法第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷腎性佝僂病由于先天或后天性腎疾患引起腎功能不全，出現(xiàn)繼發(fā)性1-羥化酶缺乏，導(dǎo)致1，25-(OH)D生成減少而發(fā)病。由于血磷高，血鈣低，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進。可出現(xiàn)佝僂病、骨軟化癥、纖維性骨炎及腎軟組織鈣化，多伴有酸中毒。骨X射線檢查可見骨普遍脫鈣，骨骺端呈典型的佝僂病改變。血鈣雖低，但很少見手足搐搦癥，因酸中毒及低蛋白血癥使離子鈣維持一定水平。一般劑量的維生素D治療無效。第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷維生素D依賴性佝僂病常染色體隱性遺傳病，多有家族史。為腎小管1-羥化酶缺陷。發(fā)病多在1歲以內(nèi)，可有肌乏力，抽搐，發(fā)病緩者可在成人期出現(xiàn)。除佝僂病改變外，血清25-(OH)D正常，甲狀旁腺素（PTH）增高，尿磷增高，有氨基酸尿。用大劑量維生素D治療反應(yīng)好，用藥后佝僂病可修復(fù)，但要終身用藥。第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷肝性佝僂病慢性肝病時膽汁分泌減少，肝功能差，維生素D在肝臟不能轉(zhuǎn)化為25-(OH)D，因此1，25-(OH)D生成減少，引起佝僂病除佝僂病體征外，有肝病史及癥狀用一般治療量的維生素D無效第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷抗癲癇藥物性佝僂病長期服用抗癲癇藥如苯妥英鈉可激活肝臟一些酶，加速25-(OH)D分解，使1，25-(OH)D生成不足為非1，25-(OH)D缺乏性佝僂病，與維生素D代謝無關(guān)第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷低磷抗維生素D性佝僂病又稱家族性低血磷性佝僂病，與維生素D代謝無關(guān)，是X染色體顯性遺傳病多認為本病是由腸及腎小管上皮細胞對磷吸收轉(zhuǎn)運原發(fā)性缺隱所致多在1～2歲發(fā)病主要特點為重癥佝僂病，骨痛，生長緩慢，低血磷，高尿磷用一般劑量維生素D治療無效第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷腎小管酸中毒性佝僂病分為近端型與遠端型。近端腎小管HCO3-重吸收障礙，遠端腎小管排泌氫離子障礙，以致產(chǎn)生高氯性酸中毒并影響到腎小管中鈣、鉀、磷的吸收。有家族史。表現(xiàn)多飲，多尿，酸中毒，生長遲緩，呼吸急促，骨軟化，易感染，佝僂病體征，低血鉀表現(xiàn)及高尿鈣。病久可有腎鈣化結(jié)石及反復(fù)泌尿系感染。小劑量維生素D和枸櫞酸鹽合劑治療有效第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷范可尼氏綜合征為常染色體隱性遺傳病，先天多發(fā)性腎小管缺隱。近端腎小管對鈣、磷、碳酸氫根、鉀、鈉、糖、氨基酸重吸收障礙，此病可繼發(fā)于胱氨酸病及重金屬中毒，也可發(fā)生腎小管酸中毒?；純憾嘤?～6月發(fā)病，生長發(fā)育明顯障礙，伴嚴重佝僂病，全身乏力，肝脾腫大，營養(yǎng)不良，多尿嘔吐，脫水酸中毒，晚期腎功能衰竭?；灴梢姲被崮?、腎性糖尿、低血磷，高尿磷、二氧化碳結(jié)合力低、尿蛋白陽性?？捎么髣┝烤S生素D治療，加用檸檬酸鉀(枸櫞酸鉀)、檸檬酸鈉合劑以糾正酸中毒。繼發(fā)性范可尼氏綜合征則治療原發(fā)病第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷胱氨酸性佝僂病又稱胱氨酸累積癥。臨床表現(xiàn)及生化檢查似范可尼氏綜合征。角膜、肝、腎、脾、淋巴結(jié)和骨髓內(nèi)有胱氨酸沉著

第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷腦眼腎綜合征：智力與發(fā)育障礙，白內(nèi)障、代謝性酸中毒、蛋白尿、有肌酸尿、氨基酸尿、腱反射消失或減弱、肌力減退、尖叫及佝僂病表現(xiàn)第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防—措施孕婦應(yīng)多曬太陽、飲食應(yīng)含有豐富的維生素D、鈣磷和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。妊娠后期適量補充維生素D800IU/日新生兒提倡母乳喂養(yǎng)；早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開始補充維生素D800IU/d，3個月后改預(yù)防劑量足月兒生后2周開始補充維生素D400IU/d，直至2歲生后2-3周可讓嬰兒堅持戶外活動，夏季陽光充足，戶外活動多，可暫停服用或減量一般可不加服鈣劑第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療目的：控制活動期、防止骨骼畸形原則：以口服為主第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療方法口服法：維生素D50～100μg/日（2000-4000IU），或1,25-(OH)2D30.5ug-2.0ug，1個月后改為預(yù)防量（400IU）；治療期間適當補充適量的鈣，以利于骨的鈣化，但不宜過多以免影響鐵、鋅等礦物質(zhì)的吸收肌注法：當重癥佝僂病有并發(fā)癥或無法口服者可大劑量肌注維生素D20萬～30萬IU一次，3個月后口服預(yù)防量。注射前需服用鈣劑3天，注射后仍服用鈣劑30天第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療—常見制劑簡介維生素AD滴劑：（維生素A能促進骨骼和牙齒的生長發(fā)育，與維生素D有協(xié)同防治佝僂病的作用）規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，通常每克含維生素A9000IU，含維生素D3000IU用法：每次1/6克，大約5滴，1次/天用于預(yù)防用藥第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療—常見制劑簡介維生素AD（膠囊型）規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，不同廠家每粒的含量稍有不同，每粒膠囊含維生素A1500IU（1800IU、2100IU），含維生素D500IU（600IU、700IU）用法：每次1粒，1次/天可作為預(yù)防或治療用藥第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療—常見制劑簡介阿法迪三（阿法骨化醇）：是一種人工合成的活性維生素D3的前體，在肝內(nèi)25羥化酶的作用下生成1、25-二羥骨化醇而發(fā)揮藥理作用規(guī)格：0.25ug/粒用法：每次一粒，1次/天用于治療用藥，服用一個月后需遵醫(yī)囑用量，還可用于維生素D依賴性佝僂病第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療—常見制劑簡介維生素D針劑：規(guī)格：30萬IU用法：20萬～30萬IU，1次肌注，每月復(fù)查1次，必要時可隔月肌注1次，共1～3次。注射前服用鈣劑3天，注射后仍服鈣劑共30天用于治療用藥第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療—鈣劑簡介補鈣的原則：按元素鈣計算補鈣參考量0-3歲為100-200mg/d，3歲以上為200-300mg/d，青春期可加倍按結(jié)合鈣或化合鈣（即鈣鹽）計算的補鈣參考劑量0-3歲為1-2g/d,3歲以上為2-3g/d，青春期可加倍第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療—鈣劑簡介碳酸鈣含量較高、吸收率較好且包含維生素D的鈣劑（碳酸鈣含量—維生素D含量）：迪巧維D鈣咀嚼片（300mg—100IU）凱斯立D咀嚼片（3500mg—200IU）鈣爾奇D300咀嚼片（300mg—60IU）鈣爾奇D600片（600mg—125IU）勁得鈣咀嚼片（300mg—60IU）以上被推薦為兒童補鈣首選第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天注意事項—概念的辨析維生素D缺乏與佝僂病是兩個不同的概念一是維生素D缺乏先于佝僂病的發(fā)生，佝僂病是維生素D缺乏的最終階段二是研究表明維生素D不僅僅影響鈣磷代謝，而且具有廣泛的生理和病理作用，是維持人體健康、細胞生長和發(fā)育必不可少的物質(zhì)，如影響免疫、神經(jīng)、生殖、內(nèi)分泌、上皮及毛發(fā)生長等?預(yù)防維生素D缺乏不僅僅能預(yù)防佝僂病，而且能預(yù)防與維生素D缺乏相關(guān)的疾病，有重要的臨床意義第59頁,共69頁，2024年2月25日，星期天注意事項—避免誤區(qū)佝僂病不是缺鈣，而是缺乏維生素D維生素D每日400IU能有效預(yù)防佝僂病的發(fā)生，而＞400IU/d預(yù)防效果并不能相應(yīng)增加大劑量維生素D與治療效果無正比例關(guān)系，不縮短療程，與臨床分期無關(guān)；且大劑量維生素D治療缺乏可靠的指標來評價血中維生素D代謝產(chǎn)物的濃度、維生素D的毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠期后果第60頁,共69頁，2024年2月25日，星期天注意事項—維生素A中毒維生素A過量會降低細胞膜和溶酶體膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致細胞膜受損，引起皮膚、骨骼、腦、肝等多臟器組織病變。腦受損可致顱壓增高；骨組織變性引起骨質(zhì)吸收、變形、骨膜下新骨形成；血鈣、尿鈣上升；肝組織受損引起肝臟腫大，肝功能改變。第61頁,共69頁，2024年2月25日，星期天注意事項—維生素A中毒急性維生素A過多癥：兒童一次劑量超過30萬IU即可能發(fā)生臨床表現(xiàn)在攝入后6-8小時，至多在1-2天內(nèi)出現(xiàn)主要有嗜睡或過度興奮，頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀腦脊液檢查壓力增高，細胞數(shù)正常，蛋白質(zhì)偏低，糖正常血漿維生素A水平劇增，可達500ug/L以上（正常成人100-300ug/L第62頁,共69頁，2024年2月25日，星期天注意事項—維生素A中毒慢性維生素A過多癥：多因不遵醫(yī)囑長期攝入過量維生素A制劑引起嬰幼兒每天攝入5萬-10萬IU，超過6個月即可引起慢性中毒，也有報道每天僅服2.5萬IU，一個月即出現(xiàn)中毒癥狀首先出現(xiàn)的常常是胃納減退，體重下