甲狀腺疾病的外科治療

關于甲狀腺疾病的外科治療1位于第2~4氣管軟骨環(huán)前，翼狀內分泌腺體，由峽部、兩側葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有～，外科～）2重約20--30克，由懸韌帶連結于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內V）；下V（無名V），5ml/克/分鐘4淋巴：沿頸內V→頸深淋巴結5鄰近結構①神經(jīng)：

喉返N：聲帶運動喉上N：內支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張②甲狀旁腺：及喉返神經(jīng)關系密切（術中易損傷）。甲狀腺解剖特點第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺生理1合成T4（90％）T3（10％），結合甲狀腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、產(chǎn)熱②蛋白質、碳水化合物及脂肪的分解③促進生長發(fā)育和組織分化（腦、骨骼）3生理調節(jié)：

①下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸

②甲狀腺內：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓負反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷）②甲狀腺素合成障礙③缺碘第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病因

1攝入碘缺乏：地方性~2甲狀腺激素需要量增加：生理性~3甲狀腺激素生物合成和分泌障礙病因分類

1地方性~2散發(fā)性~3生理性~4先天性~單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機理

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、

T3/T4↑2散發(fā)性：TSH↑

對TSH敏感性↑

TSH類似物其他生長因子3生理性：T3、T4合成相對↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）病理生理

1甲狀腺增生2結節(jié)形成3自主功能形成：繼發(fā)性甲亢4癌變第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

1甲狀腺腫大：彌漫性→結節(jié)性2壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)3繼發(fā)甲亢：Plummer病4惡變：發(fā)生率4~17%單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）診斷

1病史：高原山區(qū)、缺碘2甲狀腺腫3核素顯像：大小不等功能不一的結節(jié)4B超：體積↑、結節(jié)（實質、囊性、混合性）5X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓6細針穿刺（FNAC）第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）預防

去除病因：加碘鹽第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療原則1生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜等2地方性~和散發(fā)性~：補碘：適于地方性~TSH抑制治療：L-T4131I治療手術治療單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）手術適應證1巨大甲狀腺腫影響外觀及生活2出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)3胸骨后甲狀腺腫4繼發(fā)甲亢5可疑惡變第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手術方式甲狀腺次全切除甲狀腺全切除術后治療甲狀腺素：防止復發(fā)單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病因分型1原發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發(fā)性甲亢：毒性結節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3高功能腺瘤甲亢的外科治療第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質，為IgG。長效甲狀腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）TSH受體的抗體（TRAb）：與TSHR結合，抑制TSHTMAb,TGAb繼發(fā)性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的外科治療第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫2高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進消瘦、心率↑、脈壓↑3突眼

甲亢的外科治療第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查1BMR測定：脈率＋脈壓差－111

正?！?0%，＋20~30%輕度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2攝131I率測定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4測定：↑甲亢的外科治療第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天外科治療指證：1繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發(fā)甲亢3壓迫癥狀4胸骨后甲狀腺腫5內科治療半年以上無效者或復發(fā)者6懷疑惡變者早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者

甲亢的外科治療第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲亢的外科治療禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴重器質性疾患者第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天術前準備1一般準備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2術前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3藥物準備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑DuanXN:甲亢的外科治療第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生缺點：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid

10滴Tid或4～5滴Tid

時間不能過長，＜3周心得安：控制甲亢癥狀，20～60mgQ6h甲亢的外科治療第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手術及術后注意事項麻醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內結扎保留腺體背面手術方式雙葉甲狀腺次全切除術：切除80～90％，每葉留3～4g一葉甲狀腺全切+對側次全切除甲狀腺全切除：防止復發(fā)或惡變術后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減

甲亢的外科治療第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥1術后呼吸困難和窒息原因血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴密止血，無效則氣管切開預防甲亢的外科治療第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲亢的外科治療術后并發(fā)癥2喉返神經(jīng)損傷0.5％，原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處理：無特殊，6月后健側代償預防：保留腺體背面，處理下A時，處理下極時，全長暴露第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲亢的外科治療術后并發(fā)癥3喉上神經(jīng)損傷原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因處理上血管時未緊貼上極集束結扎臨床表現(xiàn)：嗆咳（內支損傷），音調低（外支損傷）處理：無特殊，6月后健側代償預防：緊貼上極，分別結扎第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲亢的外科治療術后并發(fā)癥4手足抽搐永久性～和一過性～原因誤切血供破壞臨床表現(xiàn)：術后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補鈣，vitD3，雙氫速固醇，異體移植預防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲亢的外科治療術后并發(fā)癥5甲狀腺危像原因：術前準備不足，手術應激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質激素鎮(zhèn)靜劑降溫支持洋地黃預防第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞急性甲狀腺炎又名：巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因

病毒感染臨床表現(xiàn)

1甲狀腺腫

2疼痛

3吞咽困難病程3個月，分4期：

1甲亢期

2甲狀腺功能正常期

3甲減期

4甲狀腺功能恢復期第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞急性甲狀腺炎診斷

1病前1～2周有上感史

2病后1周內BMR↑、攝131I率↓，呈分離現(xiàn)象

3吞咽困難治療

1強的松治療1～2月

2L-T4：替代治療和抑制治療第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又名橋本甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因病因自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)

1無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質硬，后期纖維化，形成結節(jié)

2甲減（早期甲亢，后期甲減）

3壓迫癥狀第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷

1無痛性甲狀腺腫

2BMR↓3攝131I率↓

4自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治療

1內科治療：L-T4（抑制→替代）

2手術：有壓迫癥狀或可疑惡變第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主

1青年女性好發(fā)：40歲以下2單發(fā)無痛性結節(jié)，生長緩慢，囊內出血者增長快3癌變率10%420%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀5鑒別疾?。航Y節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結節(jié)6手術治療為主：大部切除或部分切除，術中快速切片

甲狀腺瘤（ThyroidAdenoma）第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

1腫塊，硬，不光滑

2壓迫癥狀：氣管、食道、神經(jīng)、血管

3頸淋巴結腫大

4髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅甲狀腺癌第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌診斷

1臨床表現(xiàn)

2FNAC3降鈣素鑒別診斷橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉

第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌臨床分期

分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療分化型甲癌：

1手術治療（甲狀腺切除范圍）低危組行患側腺葉切除+峽部切除高危組行患側腺葉切除+對側次全切除腺葉次全切除：按良性疾病手術，術后病理為孤立性乳頭狀微小癌腺葉切除+峽部切除：T≤1.5cm，且局限于一葉近全切除：T＞1.5cm，較廣泛的一側乳頭狀癌伴淋巴結轉移者全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側淋巴結腫大，遠處轉移

甲狀腺癌第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌分化型甲癌

1手術治療（淋巴結清掃）：不主張行預防性頸淋巴結清掃未發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大：不作清掃淋巴結腫大，快速切片證實為轉移：低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結清掃或改良頸淋巴結清掃高危組：改良頸淋巴結清掃或經(jīng)典頸淋巴結清掃第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌分化型甲癌

2術后TSH抑制治療：L-T43131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠處轉移、晚期或不能耐受手術者（若攝131I率低，可先用rhTSH上調攝131I率）

4外放射治療：局部殘留者

第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌髓樣癌

1甲狀腺切除范圍散發(fā)性：全切除，或腺葉切除＋對側次全切除（理論依據(jù)：5～30％雙側性）家族性：全切除（雙側性）

2淋巴結清掃散發(fā)性：發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大則行頸淋巴結清掃，也可預防性頸淋巴結清掃（50～60％淋巴結陽性）家族性：雙側清掃（易雙側轉移）

3局部殘留：131I治療（C細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用）

4化療、放療、TSH抑制治療無效第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌未分化癌

1外放療＋化療＋TSH抑制治療

2不手術，