糖尿病足中醫(yī)藥發(fā)展方向

關(guān)于糖尿病足中醫(yī)藥發(fā)展方向發(fā)展背景據(jù)世界衛(wèi)生組織最新公布數(shù)據(jù)顯示糖尿病已成為除心腦血管疾病、惡性腫瘤外第三大疾病。北京召開(kāi)的2009年糖尿病國(guó)際論壇：我國(guó)最新的大中城市發(fā)病率達(dá)9.7%，已成為世界第一大國(guó)。歐美的資料顯示，25%的糖尿病患者會(huì)因足部問(wèn)題而就醫(yī)，15%的患者在一生當(dāng)中會(huì)發(fā)生足部潰瘍。我國(guó)據(jù)報(bào)道有10-15%的糖尿病患者患有糖尿病足潰瘍或壞疽。第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良影響在美國(guó)因?yàn)樘悄虿∽愣刂牡幕颊哒嫉椒峭鈧越刂?0%以上，其中需要大腿以上截肢的占30%，而那些已經(jīng)有一側(cè)下肢被截肢的患者有50%最終將失去對(duì)側(cè)肢體。我國(guó)的糖尿病足截肢率為30-75%。14-24%的糖尿病足潰瘍患者需要截肢。有報(bào)道糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者的15倍。危及生命。第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療價(jià)值糖尿病足高發(fā)病率，高致殘率，治療水平有待提高。近年來(lái)中醫(yī)中藥取得了很好的療效，展示了很好的前景。尤其是對(duì)糖尿病足的全程治療，局部創(chuàng)面治療，有著突出的貢獻(xiàn)。第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前主要中藥治療方法外治內(nèi)治其他療法穴位注射、溫針灸、穴位按摩辨證分型、分期分型、專方專藥、中成藥外科清創(chuàng)術(shù)、外科藥物第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前主要中藥治療方法病機(jī)認(rèn)識(shí)：多認(rèn)為該病病性本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛氣陰兩虛為主。標(biāo)實(shí)則以血瘀、熱（火）毒、寒凝、濕熱、痰濁等。第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)治（一）辨證分型論治1.辨證分型論治是多數(shù)醫(yī)家的主要治療法則。但目前臨床辨證分型不一致。2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病中醫(yī)防治指南分5型。濕熱毒蘊(yùn)、筋爛肉腐：清熱利濕、解毒化瘀，四妙勇安湯合茵梔蓮湯。熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)：清熱解毒、養(yǎng)陰活血，顧步湯。氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻：補(bǔ)氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)，生脈散合血府逐瘀湯。肝腎陰虛、瘀阻脈絡(luò)：滋養(yǎng)肝腎，化痰通絡(luò)，六味地黃丸。脾腎陽(yáng)虛、痰瘀阻絡(luò)：溫補(bǔ)肝腎，化痰通絡(luò)，金貴腎氣丸。第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)治（一）辨證分型論治1.辨證分型論治是多數(shù)醫(yī)家的主要治療法則。但目前臨床辨證分型不一致。趙氏分3型。寒凝血瘀證：陽(yáng)合通脈湯加減。濕熱下注證：清利通絡(luò)湯加減。氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰湯加減。第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)治（一）辨證分型論治1.辨證分型論治是多數(shù)醫(yī)家的主要治療法則。但目前臨床辨證分型不一致。李氏分4型。寒凝阻滯型：溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕瘀血內(nèi)停型：活血化瘀、理氣通絡(luò)濕熱熾盛型：清熱利濕、化瘀解毒氣陰兩虛型：益氣養(yǎng)陰、化瘀生津第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)治（二）分期分型論治2.分期分型論治：根據(jù)糖尿病足的病程發(fā)展規(guī)律進(jìn)行分期分型論治也是糖尿病足的中醫(yī)內(nèi)治的重要方法。呂氏：以局部辨證為主、輔以整體辯證，將糖尿病足分為以下三期五型。未潰期：肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)；氣虛血瘀、脈絡(luò)阻滯。已潰期：陰虛濕熱，肉腐成膿；脾腎陽(yáng)虛、腱枯骨損。潰后期：氣血陰陽(yáng)俱虛。第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)治（二）分期分型論治2.分期分型論治：根據(jù)糖尿病足的病程發(fā)展規(guī)律進(jìn)行分期分型論治也是糖尿病足的中醫(yī)內(nèi)治的重要方法。邵氏：分三期4型。高危足期：以寒凝型、血瘀型為主。成癰期：以濕熱型、血瘀型為主。潰瘍期：以熱毒型、血瘀型為主。第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)治（二）分期分型論治2.分期分型論治：根據(jù)糖尿病足的病程發(fā)展規(guī)律進(jìn)行分期分型論治也是糖尿病足的中醫(yī)內(nèi)治的重要方法。閾氏：將糖尿病足潰瘍分期辨證治療。根據(jù)“創(chuàng)面創(chuàng)準(zhǔn)備”理論，分黑期、黃期、紅期、粉期四期進(jìn)行治療。黑期：（組織壞死期）：熱毒傷陰證，內(nèi)治宜和營(yíng)活血，養(yǎng)陰清熱解毒。方用顧步湯或四妙勇安湯合增液湯加減。黃期：（炎性反應(yīng)期）：1.濕熱毒盛型，內(nèi)治宜涼血清熱解毒，合營(yíng)利濕消腫。方用四妙勇安湯合四妙丸加減。2.濕熱蘊(yùn)阻證，治宜清熱利濕，合營(yíng)托毒。方用三妙丸，萆薢滲濕湯加減。紅期：（肉芽增生期）：氣虛血瘀證，內(nèi)治宜益氣活血，托里生肌。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合人參養(yǎng)榮湯加減。粉期：（上皮化期）：治療同“紅期”第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)治（二）分期分型論治2.分期分型論治：根據(jù)糖尿病足的病程發(fā)展規(guī)律進(jìn)行分期分型論治也是糖尿病足的中醫(yī)內(nèi)治的重要方法。總結(jié)證型：寒邪：寒凝血瘀證、寒濕阻滯型、陰寒偏盛型。未潰早期。血瘀：血瘀型、血瘀內(nèi)停型、氣虛血瘀、氣滯血瘀。未潰晚期。濕熱：濕熱下注證；濕熱熾盛型；濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肉腐成膿；濕熱毒蘊(yùn)，筋爛肉腐；濕熱蘊(yùn)阻證；陰虛濕熱證。已潰早期。熱毒：熱毒傷陰型；陰虛毒熱、熱毒熾盛型。已潰早期。虛：氣陰兩虛證。未潰早期，或已潰晚期。氣虛虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛證。已潰晚期。第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)治（三）專方專藥3.專方專藥于氏采用瀉下法，用桃核承氣湯加減治療熱毒型糖尿病足38例患者，治療結(jié)果：血液流變學(xué)、經(jīng)皮氧分壓以及足背皮膚溫度的改變由于對(duì)照組，取得了很好的臨床療效。高氏觀察氣陰兩虛兼血瘀證的糖尿病足患者60例，行膝下微球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后給與補(bǔ)陽(yáng)還五湯。結(jié)論：補(bǔ)陽(yáng)還五湯可降低糖尿病足患者膝下微球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄率。第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)治（三）專方專藥3.專方專藥徐氏對(duì)30例糖尿病足患者行血管超聲消融治療后，給予桃核承氣湯加減。隨訪后，再鼻塞率明顯低于阿司匹林組。黃氏仙方活命飲加減治療糖尿病足瘀熱互結(jié)型患者30例，結(jié)果：總有效率為93.3%，優(yōu)于對(duì)照組的73.19%。王氏在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用桃紅四物湯合四妙勇安湯治療糖尿病足40例，治療組：總有效率87.5%對(duì)照組70%。第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)治（四）中成藥4.中成藥張氏加用脈絡(luò)疏通顆粒治療糖尿病足患者78例，總有效率85%，優(yōu)于對(duì)照組的68.4%。裴氏加用諾迪康膠囊治療34例糖尿病足患者，結(jié)果諾迪康組在緩解下肢缺血癥狀間歇性跛行的癥狀以及提高血液流變學(xué)改善率方面均優(yōu)于活血通脈對(duì)照組。張氏配合口服百奧蚓激酶腸溶膠囊治療早期糖尿病足24例，創(chuàng)面完全愈合者11例，好轉(zhuǎn)12例。楊氏加服復(fù)方丹參滴丸治療2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變患者71例。結(jié)果，治療組總有效率95.23%由于對(duì)照組的75%。第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)治（四）中成藥4.中成藥總結(jié)：口服：百奧蚓激酶腸溶膠囊、脈絡(luò)疏通顆粒、諾迪康膠囊、復(fù)方丹參滴丸、步長(zhǎng)腦心通膠囊、脈血康膠囊、脈管復(fù)康膠囊。注射：銀杏達(dá)莫、銀杏葉提取物注射液、舒血寧、燈盞細(xì)辛注射液、燈盞花素、血栓通注射液、血塞通注射液、丹參酮IIA硫酸鈉、復(fù)方丹參注射液、丹紅注射液、疏血通注射液、川芎嗪注射液、紅花注射液、苦碟子注射液、黃連粉（凍干）、黃芪注射液。第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天外治中醫(yī)外治法外科清創(chuàng)術(shù)外用藥物治療截趾手術(shù)、蠶食清創(chuàng)法、鯨吞法、祛腐清筋術(shù)、煨膿長(zhǎng)肉法外敷藥膏（散）、溻漬療法、中藥足浴第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天外治（一）外科清創(chuàng)術(shù)中醫(yī)清創(chuàng)術(shù)在糖尿病足創(chuàng)面的治療中起著至關(guān)重要的作用。其目的在于除去異物、清潔創(chuàng)面、防止感染、減輕疼痛，避免創(chuàng)面滲出物積聚，預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。截趾手術(shù)：自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來(lái)，歷代中醫(yī)外科名家均將清創(chuàng)截趾術(shù)作為治療脫疽的基本治療方法。王氏通過(guò)回顧性分析合并缺血的糖尿病足趾壞疽68例患者手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的創(chuàng)面愈合率，比較了兩種具有代表性的常用截趾手術(shù)方式（一期縫合創(chuàng)面的蟅趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)與開(kāi)放性創(chuàng)面的經(jīng)趾骨截趾術(shù)），結(jié)果顯示：3個(gè)月時(shí)總體愈合率相當(dāng)，故據(jù)此提出對(duì)合并缺血的糖尿病足足趾壞疽手術(shù)方法不應(yīng)把創(chuàng)面愈合速度作為評(píng)估療效的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天外治（一）外科清創(chuàng)術(shù)中醫(yī)清創(chuàng)術(shù)在糖尿病足創(chuàng)面的治療中起著至關(guān)重要的作用。其目的在于除去異物、清潔創(chuàng)面、防止感染、減輕疼痛，避免創(chuàng)面滲出物積聚，預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2.蠶食清創(chuàng)法：指分詞逐步清除壞死組織的清創(chuàng)方法。原則：健康組織要盡可能保留。急性期不清除或少清除，慢性期適當(dāng)清除，在創(chuàng)面界限清楚時(shí)可徹底清除。無(wú)血無(wú)痛的壞死組織先清除，有血有癰的壞死組織后清除。閾氏：對(duì)糖尿病足潰瘍患者外治注重煨膿祛腐法。以保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，采用的蠶食法分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血、無(wú)明顯疼痛為度；對(duì)于干性壞疽，必須先外用紅油膏使壞死組織軟化，后行蠶食療法清創(chuàng)。取得很好的療效。江氏：將60例糖尿病足患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組予“蠶食清創(chuàng)法”，對(duì)照組行常規(guī)清創(chuàng)法處理。結(jié)果觀察組與對(duì)照組總有效率分別為93%，77%。第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天外治（一）外科清創(chuàng)術(shù)中醫(yī)清創(chuàng)術(shù)在糖尿病足創(chuàng)面的治療中起著至關(guān)重要的作用。其目的在于除去異物、清潔創(chuàng)面、防止感染、減輕疼痛，避免創(chuàng)面滲出物積聚，預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。3.鯨吞法：所謂“鯨吞”，即在麻醉下將壞死組織由健康組織分界處進(jìn)行徹底清除。司氏采用蠶食清創(chuàng)法和常規(guī)方法（一次性清除壞死組織）。分為治療組與對(duì)照組對(duì)糖尿病足干性壞疽與濕性壞疽患者行局部清創(chuàng)換藥，結(jié)合全身抗感染、降血糖、改善循環(huán)等處理，結(jié)果干性壞疽病人治療組100%，對(duì)照組68.2%；濕性壞疽治療組80%，對(duì)照組100%。4.祛腐清筋術(shù)趙氏配合祛腐清筋術(shù)共治療137例患者，保肢成功率96.35%第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天外治（一）外科清創(chuàng)術(shù)中醫(yī)清創(chuàng)術(shù)在糖尿病足創(chuàng)面的治療中起著至關(guān)重要的作用。其目的在于除去異物、清潔創(chuàng)面、防止感染、減輕疼痛，避免創(chuàng)面滲出物積聚，預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。5.煨膿長(zhǎng)肉法：煨膿長(zhǎng)肉法是在創(chuàng)面治療中，運(yùn)用中草藥膏（散），經(jīng)皮膚和創(chuàng)面對(duì)藥物的吸收，促進(jìn)局部的氣血暢通，使創(chuàng)面膿液增多，載邪外出，增強(qiáng)其防御能力，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)的目的。劉氏中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)治，配合“煨膿散”外敷、蠶食清創(chuàng)法綜合治療糖尿病足162例，總有效率96%。第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天外治（一）外科清創(chuàng)術(shù)中醫(yī)清創(chuàng)術(shù)在糖尿病足創(chuàng)面的治療中起著至關(guān)重要的作用。其目的在于除去異物、清潔創(chuàng)面、防止感染、減輕疼痛，避免創(chuàng)面滲出物積聚，預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)創(chuàng)面愈合?？偨Y(jié)：清創(chuàng)術(shù)主要根據(jù)局部缺血和感染情況以缺血為主的創(chuàng)面（多為干性壞疽），多采用蠶食法，煨膿長(zhǎng)肉法。與感染為主的創(chuàng)面（多為濕性壞疽），待感染控制后多采用鯨吞法和祛腐清筋術(shù)。截趾手術(shù)：運(yùn)用改善后可行，如缺血嚴(yán)重慎用。第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天外治（二）外用藥物治療1.外敷膏藥（散）高氏在常規(guī)換藥基礎(chǔ)上用龍血竭膠囊去殼取粉末加適量白酒調(diào)成稀糊狀外敷創(chuàng)面，貼敷無(wú)菌凡士林紗布，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)。結(jié)果觀察組總有效率為94.1%；高于對(duì)照組的73.1%。劉氏觀察芒硝外敷組和無(wú)藥物外敷組的糖尿病足患者，2組治療顯效率、平均住院天數(shù)、平均治療費(fèi)用有顯著差異，但總有效率和截肢率有差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有紫草膏、龜象膏、丁桂散、黃連膏、玉紅膏都取得了很好的療效。第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天外治（二）外用藥物治療2.溻漬療法|：又稱浸漬法，是指藥物煎湯淋洗患部的方法，此法能使瘡瘍患面潔凈，祛除病邪，從而達(dá)到治療目的。根據(jù)辯證用不同的藥液紗布局部濕敷，每次濕敷1-1.5h，每日2-3次。鄭氏在常規(guī)治療基礎(chǔ)上+黃連浸出液局部濕敷換藥觀察52例糖尿病足患者。結(jié)果治療組患者治療總體見(jiàn)效率明顯高于對(duì)照組。胡氏用康復(fù)新濕敷創(chuàng)面治療39例糖尿病足部潰瘍；與常規(guī)換藥組對(duì)照。結(jié)論康復(fù)新優(yōu)于常規(guī)換藥，能有效促進(jìn)愈合。蔣氏用活血化瘀、清熱解毒的中藥液局部濕敷，治療糖尿病足局部潰瘍患者72例，結(jié)果治療結(jié)果治療組潰瘍愈合率為98%，優(yōu)于對(duì)照組的60%。第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天外治（二）外用藥物治療3.中藥足浴中藥液加水4000ml浸泡15-20分鐘，溫度37-40度，每天浸泡1-2次。周氏用黃連足浴方治療I型糖尿病足患者103例，對(duì)照組采用溫水浴足，結(jié)果顯示，治療組療效明顯高于對(duì)照組。王氏在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用自擬中藥足浴1號(hào)方。治療糖尿病足按wagner分級(jí)為0級(jí)患者?？傆行?6.2%，明顯高于空白對(duì)照組45.6%。張氏用自制糖足消足浴治療氣虛血瘀型早期糖尿病組患者50例對(duì)照組50例安慰劑（配置著色劑）足浴，結(jié)果顯示總有效率治療組82.98%，對(duì)照組51.11%；踝臂血壓指數(shù)上升明顯，肢體位置試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組。第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天外治（二）外用藥物治療總結(jié)：有清熱利濕，解毒止痛，活血化瘀，化腐生肌，多為院內(nèi)制劑。外用藥膏（散）根據(jù)創(chuàng)面辯證用于各種創(chuàng)面。溻漬法多用于濕性創(chuàng)面。熏洗多用于糖尿病足早期，藥物以活血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒為主。注意：水溫、過(guò)敏；缺血嚴(yán)重者慎用。第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他療法穴位注射：鐘氏選擇0際糖尿病足患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用丹紅注射液穴位注射。足三里穴，三陰交穴。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率94.74%，對(duì)照組總有效率60.53%。溫針灸李氏觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用溫針灸輔助治療，結(jié)果顯示觀察組的治愈率明顯高于對(duì)照組。穴位按摩余氏觀察組部穴位按摩與基礎(chǔ)治療護(hù)理相結(jié)合的方法對(duì)（糖尿病足wagner分級(jí)0級(jí)）患者神經(jīng)電生理的干預(yù)作用。研究結(jié)果對(duì)糖