糖尿病酮癥酸中毒的診療新進展

關于糖尿病酮癥酸中毒的診療新進展一、概念

糖尿病酮癥酸中毒（diabetickettoacido—sis.DKA）是由于體內(nèi)胰島素嚴重缺乏而胰島素的反調(diào)節(jié)激素增加，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的高血糖、高血酮和代謝性酸中毒的臨床綜合癥。第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、流行病學（1）

據(jù)美國一項研究，糖尿病患者中DKA年發(fā)病率為46/10000，普通人群為1.4/10000，美國每年約10萬DKA患者住院，占糖尿病住院患者的2.9%。北大醫(yī)院統(tǒng)計占糖尿病病人的14.6%，還有一國外資料中占糖尿病的14%。

20%的DKA患者入院前未診斷糖尿病，另外15%的患者因DKA而多次入院。許多研究表明DKA患者的平均年齡40~50歲，其危險性隨年齡增長而下降。且女性患者發(fā)病率高于男性，冬季DKA發(fā)生稍有上升。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、流行病學（2）DKA是24歲以下糖尿病患者的主要死亡原因，占這一人群死亡率的一半，且有關資料統(tǒng)計1915~1922年占糖尿病死亡人數(shù)41%，1923~1936年降至8.4%，60年代后降至1%。1922年胰島素發(fā)現(xiàn)前DKA死亡率100%，1932年降至29%,50年代后DKA死亡率下降至15%，最近研究報道DKA的死亡率降至在2.5%~9%之間。DKA的死亡率與年齡、入院時狀態(tài)及醫(yī)療護理水平相關。第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、病理生理學DKA的主要發(fā)病機制是胰島素缺乏和升血糖素增多引起的胰島素抵抗，但胰島素缺乏是相對的而不是絕對的。這時促進代謝分解，抑制合成增加，形成肝糖原分解，血糖升高，糖利用和儲存困難，促進脂肪、蛋白質(zhì)分解（如下圖所示：）第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天胰島素缺乏脂肪分解增加高血糖滲透性利尿高滲透壓單純性高滲狀態(tài)酮體生成增加酮癥酸中毒單純性酮癥酸中毒第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、病理生理學(1)高血糖：1影響細胞外液滲透壓，血糖每升高5.6mmol/L，血漿滲透壓升高5.5mOsm/L2滲透性利尿，DKA時腎小球濾過率的量比正常5.6~11.1mmol/L高5~6倍，遠超過近端腎小球回收糖的最大能力脂肪分解增加：1胰島素嚴重缺乏，不能抑制脂肪分解2糖利用障礙3DKA時，生長激素、胰升血糖素和皮質(zhì)醇等促脂肪分解激素增加第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、病理生理學(2)高酮癥血癥

DKA病人脂肪分解增加造成大量游離脂肪酸堆積，形成乙酰輔酶A產(chǎn)生酮體酸血癥與酸中毒

1、FFA、酮酸（乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）大量堆積

2、蛋白質(zhì)分解

3、乳酸增加

4、碳酸氫根大量丟失

5、腎功能急性腎衰

第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、病理生理學(3)酸血癥與酸中毒6、過度酸中毒（PH7.0以下）引起呼吸中樞麻痹，呼吸減弱甚至昏迷、水電解質(zhì)紊亂7、高血糖引起的滲透性利尿8、蛋白質(zhì)和脂肪分解增加，酸性代謝產(chǎn)物排出時帶走水分9、滲透性利尿使鉀大量流失10、DKA時泌H+

和NH3+

機制受損Na+-K+

交換增加11、嘔吐和入量不足第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、病理生理學(4)神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和腦水腫1、失水、高糖、高血粘度、使腦細胞供氧不足，利用差2、乙酰乙酸、β-羥丁酸致腦細胞酸中毒3、血漿滲透壓升高使腦細胞失水，在333~340mOsm/L不致昏迷，但加重腦功能紊亂。降糖快，糾酸快會由一度清醒因缺氧進入昏迷。4、失水、酸中毒、血粘度、血壓下降、微循環(huán)血流不暢、腦功能受影響5、感染嚴重者，易發(fā)生毒血癥，產(chǎn)生DIC6、心梗、心率紊亂、心衰、休克、腦血管供血不足、腦缺氧加重第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天四、發(fā)病因素（1）

能夠同時引起高血糖和高血酮癥，為嚴重胰島素不足伴胰島素拮抗激素增加，常見如下原因：

1、1型糖尿病

2、年齡：年青者多于老年

3、性別：幼兒無差別，成人女性多于男性

4、誘因：Ⅰ感染，是常見原因占20~40%，泌尿系、肺感染常見

Ⅱ胰島素應用不當，突然停止治療，或應激時不知增加劑量

Ⅲ飲食失調(diào)，胃腸功能紊亂，嚴重嘔吐，泄瀉等攝入少，排出多

Ⅳ精神刺激嚴重持久

Ⅴ嚴重的應激疾病，外傷、腦出血、心梗等第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天四、發(fā)病因素（2）1型糖尿病常見胰島素應用不足或失效而誘發(fā)DKA2型糖尿病常見應激或胃腸功能紊亂相關脫水誘發(fā)DKA第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天五、DKA的診斷（1）診斷DKA必須具備三條原則：1、糖尿病的診斷2、酮癥的診斷3、代謝性酸中毒的診斷糖尿病：按1999年WHO診斷標準：空腹≥7.0mmol/L,或餐后兩小時≥11.1mmol/L，至少兩次不同機會證實。酮癥的診斷：主要依靠血酮（最好不同稀釋度測血酮）濃度在5mmol/L以上，尿酮明顯≥80mg/dl，少數(shù)患者尿酮陰性代謝性酸中毒診斷：靠血氣分析BE＜-3.0mmol/L,深大呼吸吐出CO2過多，血中CO2減少，即呼吸堿中毒使PH值上升，故PH值不如BE可靠，HCO3-濃度也受呼吸影響。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天五、DKA的診斷（2）臨床癥狀分①酮癥（輕），②酮癥酸中毒（中）③酮癥酸中毒昏迷（重）輕度：疲乏軟弱，四肢無力，尿多，多飲，食欲不振，皮膚干燥中度：惡心嘔吐，呼吸深快，爛蘋果味，血壓下降，四肢冷重度：神志昏迷，倦怠，昏睡，肌張力下降，反射遲鈍或消失乃至昏迷，亦可出現(xiàn)中樞性高熱第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院

癥狀（%）食欲減退惡心嘔吐乏力頭痛頭暈三多癥加重腹痛倦怠北大一院76.15047.528.528.5716.7協(xié)和醫(yī)院55.455.243.516.539.022.1/第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天六、鑒別診斷（1）就診時突出表現(xiàn)：脫水、低血壓或休克者，要鑒別其它原因的脫水、休克意識障礙型：要鑒別低血糖昏迷、腦血管意外急腹痛要鑒別胰腺炎、膽囊炎代謝性酸中毒要鑒別乳酸中毒（血乳酸正常值＜20mg/Dl)酮癥陽性要鑒別饑餓性酮癥第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天糖尿病昏迷發(fā)作病史用藥史體征實驗室檢查低血糖突然出汗、心慌、性格異常胰島素或促泌劑瞳孔大、心跳快、出汗、模糊、昏迷血糖2.8mmol/LDKA1~24h三多明顯，伴惡心、嘔吐、腹痛胰島素輕度脫水深快呼吸血糖16.7~33.3mmol/L，尿糖酮體強陽性PH↓CO2CP↓非酮癥糖尿病高滲性1~14d老人、失水40%可無糖尿病利尿藥激素透析嚴重脫水血壓下降昏迷、病理反射血糖＞44.4mmol/L尿糖+++酮體—或+乳酸中毒1~24h有肝腎病史降糖藥深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱、深昏迷血乳酸＞5陰離子間隙＞18mEg/LNaHCO3＜20mEg/L第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天七、治療總則補液、立即補充胰島素、補鉀、消除誘因補液：多數(shù)DKA患者都存在液體和電解質(zhì)不足。補液目的是擴充血容量，并不使?jié)B透壓降至正常，降低血糖胰島素敏感性改善，升糖激素水平下降。初期先補等滲鹽水，以后根據(jù)具體變化調(diào)整類型，開始補液速度取決于患者脫水程度及心功能狀態(tài)。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天七、治療總則（2）補液總量、補液速度各家經(jīng)驗不盡相同：Kitabchi(1994),嚴重脫水并有休克，第一小時給NS1000ml并化驗，此后視脫水情況200~1000ml/h，每小時檢測血壓、尿量、神志、組織灌注，血糖降13.9mmol/L選5%糖鹽水100~250ml/h，液體內(nèi)含胰島素（3~7u/h）。Carroll氏說：頭4小時快速補液非常重要，若頭4小時補液速度小于300ml/h，生存率26%，300~1000ml/L,生存率58%大于1000ml/L,生存率18%。我們傾向第一小時500ml，頭4~6小時2000~2500mlNS，一般血壓尿量均好轉(zhuǎn)，尿量達50~70ml/h。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天七、治療總則（3）Sherwin(1996.cc.1270)的經(jīng)驗：DKA和HHS二者最初治療是恢復血容量和糾正低灌注。此時總的體液丟失5000~12000ml，補液開始1000mlNS在30min至1h補充。接著1000ml在第二小時補充，此后補液根據(jù)血壓、尿量、神志、灌注好轉(zhuǎn)程度調(diào)整。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天七、治療總則（4）Olefsky(1992.22.1365):DKA通常液體缺乏5~8升或更多，關鍵是迅速擴充血容量。頭1~2h輸NS1~2升，此后輸液要慢，失液量在16~24h補充。要觀察心臟、腎臟的變化情況。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天七、治療總則（5）嚴氏（1993.733）：DKA常有嚴重脫水，失水量達體重10%，頭2h輸1000~2000ml，補充血容量，改善腎功能。第3~6h輸1000~2000ml，第1天總輸入量6000~8000ml，快速輸液不能有效升壓可輸膠體液。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天七、治療總則（6）JOSLIN,s(927):前4h輸生理鹽水，之后適當輸0.45%氯化鈉，血糖≤13.9mmol/L，換5%葡萄糖、0.45%氯化鈉注射液。開始30min~1h輸1L,第二小時輸1L，第三小時輸500ml~1L,第四小時輸500ml，第五小時輸500ml~1L，前5小時總共3L~5L,第6~12小時250~500ml/h，老年患者、心衰、腎功能不全者酌情調(diào)整補液速度和種類。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天分類補液時期效果補液量快速補液頭2h初步恢復約2L左右頭4h正常血壓尿量偏少，小心！較快補液繼8h穩(wěn)定血壓和排尿量12h尿量加15~20%失水量普快補液12~24h補充失水量補足其余失水量和尿量小結(jié)共24~36h糾正低血壓和少尿失水占體重+10%第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天補充胰島素基本理論和應用：內(nèi)源和外源胰島素濃度和半衰期t1/2空腹餐后門V:t1/2正常人5~20uu/ml50~100uu/ml4~8min靜滴1u/h20uu/ml20min靜滴3u/h60uu/ml20min靜滴5u/h100uu/ml20min第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天外周靜脈胰島素濃度、效應，治療方法試驗INS濃度uu/ml效應靜脈成人.單位/h體外實驗10抑制糖原分解20抑制糖異生30抑制脂肪分解（抑酮）50~60促進肌肉和脂肪攝取和糖利用明顯＞100促進鉀進入細胞內(nèi)體內(nèi)實驗（DKA病人觀察）24抑制酮體生成最高速度1/20.01u/h·kg120抑制酮體生成0.1u/h·kg第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

第一階段：靜滴生理鹽水加速效胰島素

6u/h，一般按0.1u/kg·h計標，務使血糖每小時下降2.8~4.2mmol/L,足抑制脂肪分解，酮體生成和肝糖異生（美國）。亦有要求每小時血糖降4.14~5.55mmol/L（中國），若2~3小時血糖仍不下降，胰島素可加倍劑量，若血糖降至13.9mmol/L，轉(zhuǎn)至二階段治療生理鹽水改5%葡萄糖，一般2—4克葡萄糖輸一單位胰島素，尿酮體轉(zhuǎn)陰尿糖（+）過渡到平時治療量。停止靜脈輸入胰島素前一小時皮下注射6單位胰島素以防血糖反彈。在治療過程中應維持在7.8—10mmol/L若血糖降至4.4mmol/L，暫停胰島素使用不超過一小時。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

需重輸注，血糖持續(xù)小于5.6mmol/L可靜滴10%葡萄糖，使血糖維持在7.8—10mmol/L一旦進食改皮下注射，皮下注射短效胰島素后，靜脈胰島素仍需維持1—2小時。入院前使用胰島素的患者可恢復之前的胰島素用量，對新診斷的患者，可據(jù)0.6u/Kg·d的量開始皮下注射。補鉀：

大多數(shù)DKA患者就診時血鉀正?；蚪档突蛏撸w內(nèi)鉀離子已大量丟失，除了脫水，代謝酸中毒使細胞內(nèi)失鉀外，補液，糾酸及胰島素使用都可使鉀轉(zhuǎn)移。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

部分學者傾向氯化鉀，也有推薦使用2/3氯化鉀和1/3磷酸鉀。血鉀低于3.5mmol/L補鉀量要大，血鉀低于3.3mmol/L在使用胰島素之前先補鉀，補鉀量3克加1000毫升液體補完，在一小時補完。當血鉀升到3.5mmol/L之后再補胰島素。補鉀濃度1g鉀加500ml液體.DKA治愈后，口服補鉀需數(shù)天。開始時每兩小時測鉀，待鉀穩(wěn)定后每六小時測鉀，必要時心電監(jiān)護。務必使血鉀濃度維持在4—5mmol/L。補鉀第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

血鉀低于2.5mmol/L時，認識預防心室率紊亂呼吸肌麻痹，腸麻痹嚴重后果。力爭在數(shù)小時內(nèi)使血鉀升到3.0mmol/L以上。最好接近3.5mmol/L。補鉀原則第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天DKA補鉀建議血鉀＞5.5mmol/L，或患者無尿不予補鉀一般補氯化鉀，如患者嚴重低磷血癥不能口服補磷，合并補磷酸鉀如無禁忌，靜脈補液每1000ml中入鉀血鉀（mmol/L）補鉀量（mmol/L）＜3.5403.5~4.5204.5~5.510＞5.5停補鉀第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天補堿（1）

輕中度酸血癥無需補堿，僅PH＜7.1或CO2CP＜10mmol/L才給補堿。然而目前尚無研究表明DKA患者血PH在6.9~7.1時補堿有多大益處。然而嚴重酸中毒常合并一些不良心血管反應，包括低血壓、心輸出量降低、心動過緩、心率失常，也可引起腎臟和腸系膜缺血，腦血管擴張，腦壓增加而昏迷。使緩沖堿剩余大大減少，引起胰島素抵抗。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天補堿（2）

補堿不良反應有：堿中毒、腦脊液PH值反而降低、低鉀、容量負荷過量，組織氧化作用改變和酮體生成增多。因此補堿一定慎重，PH＜7.0時，100ml碳酸氫鈉加400ml注射用水，以200ml/h的速度輸注，30min查PH值，若PH值仍＜7.0時，兩次補入。第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天補磷

非常規(guī)必要。低磷血癥出現(xiàn)心輸出量降低，呼吸肌無力，橫紋肌溶解，中樞系統(tǒng)抑郁，癲癇和昏迷。急性腎衰和溶血。但多數(shù)研究尚未發(fā)現(xiàn)DKA患者補磷的好處。故嚴重低磷＜0.48mmol/L，血鈣正?？紤]補磷，小量靜脈磷酸鉀和氯化鉀較安全有效，口服補磷更好。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天動態(tài)監(jiān)測（1）

成功治療DKA患者必須進行臨床癥狀和實驗室的動態(tài)監(jiān)測，每小時測血糖一次，電解質(zhì)和血氣分析需2~4h復查一次。無需測定動脈氧分壓（PO2）和二氧化碳分壓（PCO2

）患者可測靜脈血PH值。尿素氮、肌酐需每4