靜脈輸液導(dǎo)致靜脈損傷的相關(guān)因素

關(guān)于靜脈輸液導(dǎo)致靜脈損傷的相關(guān)因素17世紀(jì)

-----靜脈內(nèi)治療實踐的開始。一、靜脈輸液發(fā)展史第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1628年，英國醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認識到血液的運輸作用，從而奠定了靜脈輸液的基礎(chǔ)。1656年，英國醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭，把藥物注入狗的靜脈，為歷史上首例注入血流的行為。1662年，德國一名叫約翰的醫(yī)師，首次將藥物注入人體，但由于感染病人未被救活。

靜脈輸液發(fā)展史第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天19世紀(jì)-----靜脈內(nèi)治療發(fā)展較快的一個階段。靜脈輸液發(fā)展史第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1832歐洲的一次瘟疫流行，蘇格蘭醫(yī)生托馬斯成功將鹽類物質(zhì)輸入人體。成功奠定靜脈輸液治療模式。靜脈輸液發(fā)展史第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天19世紀(jì)后半葉，靜脈輸液安全得到保證。

英國醫(yī)生李斯特創(chuàng)立了無菌的理論和方法

法國巴斯德借助顯微鏡發(fā)現(xiàn)微生物感染佛洛倫斯發(fā)現(xiàn)致熱源靜脈輸液發(fā)展史第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1900年科學(xué)家發(fā)現(xiàn)人體血液的分型。20世紀(jì)初，研制出更安全的靜脈注射液體--葡萄糖，生理鹽水，鉀，鈉等等。靜脈輸液發(fā)展史第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1940年以前，靜脈輸液只是危重疾病的一種額外治療手段，僅有醫(yī)生操作，護士只協(xié)助做相關(guān)物品準(zhǔn)備工作。40年代以后，靜脈輸液技術(shù)迅速發(fā)展，護理責(zé)任范圍得以擴展。靜脈輸液發(fā)展史第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天50年代，一次性物品誕生。1957年，發(fā)明一次性頭皮針。在此前，輸液工具為羽毛卷片，動物靜脈，動物膀胱，塑料橡膠制品及注射器針頭。靜脈輸液發(fā)展史第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天60年代是靜脈輸液治療迅速發(fā)展的里程碑。----靜脈輸注液體超過200多種----靜脈輸液給藥方式多樣化----靜脈輸液工具改進1964年，美國BD公司發(fā)明了第一代靜脈留置針。

靜脈輸液發(fā)展史第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天70年代開始精尖技術(shù)在臨床應(yīng)用。----如移動式輸液裝置，輸液泵，自控麻醉泵等。靜脈輸液作為一個專業(yè)學(xué)科得到認可。

1972年，美國成立靜脈輸液學(xué)會

靜脈輸液發(fā)展史第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天80年代：穩(wěn)定發(fā)展靜脈輸液工具材料更安全。靜脈輸液發(fā)展史第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天90年代：靜脈輸液工具更先進。醫(yī)療體制改革。中國開始在病房應(yīng)用靜脈留置針輸液。1999年12月，中國靜脈輸液學(xué)會在北京成立。靜脈輸液發(fā)展史第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天美國輸液護士協(xié)會（IntravenousNursesSociety—INS）是目前全球輸液治療護理領(lǐng)域的權(quán)威2006版《輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》，是當(dāng)今美國靜脈輸液護理教育臨床操作的標(biāo)準(zhǔn)指南；是權(quán)威性的指導(dǎo)書籍和具有法律效應(yīng)的綱領(lǐng)性指南CompanyLogo第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

中華護理學(xué)會于1999年12月成立靜脈輸液專業(yè)委員會北京及上海護理學(xué)會2001年12月成立靜脈輸液專業(yè)委員會

開展對外交流，引進國外新技術(shù)、新理論；更新靜脈輸液觀念，保證病人靜脈輸液安全、有效，靜脈輸液實踐活動專業(yè)化；建立靜脈輸液專業(yè)實踐標(biāo)準(zhǔn)，提高公共保護血管的安全意識我國靜脈輸液學(xué)術(shù)組織靜脈輸液專業(yè)委員會宗旨靜脈輸液專業(yè)委員會宗旨第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天專業(yè)靜療護士-從事靜脈輸液治療護理的專業(yè)護士

專業(yè)靜療護士標(biāo)準(zhǔn)注冊護士（RN）護理學(xué)學(xué)士學(xué)位(BSN)1年靜脈輸液治療經(jīng)驗（過去連續(xù)的2年中實施靜脈輸液治療和護理1600h）必須具備國家級認證的靜脈輸液注冊護士證書（CRNI)

CompanyLogo第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天專業(yè)靜療護士的培養(yǎng)課程

CompanyLogo藥理學(xué)

兒科學(xué)抗腫瘤治療胃腸外營養(yǎng)感染控制輸液技術(shù)與臨床應(yīng)用液體與電解質(zhì)平衡質(zhì)量保證/績效提高輸血治療

專業(yè)靜療護士的培養(yǎng)課程第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二、靜脈輸液常見靜脈損傷穿刺失敗滲出/外滲靜脈炎慢性損傷CompanyLogo第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液常見靜脈損傷—穿刺失敗導(dǎo)致穿刺失敗損傷靜脈的原因較多，常見于以下因素：穿刺技術(shù)不熟練，使留置針導(dǎo)管尖端受損穿刺過度刺破后壁頭皮針僅將針尖刺入靜脈或留置針外套管在靜脈壁外至送管失敗穿刺角度過小，靜脈壁劃傷CompanyLogo第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液常見損傷—滲出/外滲由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進入正常的血管通路，損傷不只血管還有組織。滲出與外滲的區(qū)別：滲出是指非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織外滲是指腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織

CompanyLogo第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天滲出/外滲原因多見于留置針導(dǎo)管脫出靜脈穿刺過度損傷靜脈后壁操作不當(dāng)留置針尖刺破外套管未及時發(fā)現(xiàn)靜脈壁薄弱導(dǎo)致液體滲入周圍組織應(yīng)注意：早期不會影響滴速，直至組織腫脹后壓力與重力持平才會影響輸注，如未及時發(fā)現(xiàn)已造成不良后果CompanyLogo第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

CompanyLogo滲出/外滲預(yù)防BCDA

早期處理

選用材料柔軟的留置導(dǎo)管、妥善固定、及時巡視D局部50%硫酸鎂濕敷、冰敷E局部封閉（生理鹽水或2%利多卡因5ml+地塞米松5mg）抬高患肢第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

靜脈輸液常見靜脈損傷——靜脈炎CompanyLogo化學(xué)性靜脈炎機械性靜脈炎血栓性靜脈炎靜脈炎細菌性靜脈炎拔針后靜脈炎第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生靜脈炎的危險因素

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靜脈炎的危險因素液體和藥物滲透壓、PH值和種類，以及微粒（脂肪栓、碳微粒、纖維微粒、橡膠、塑料、玻璃微粒)病人狀況年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況輸液裝置導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料、穿刺部位、留置時間穿刺者的導(dǎo)管置入知識和技巧：第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天慢性損傷：靜脈輸液血管內(nèi)膜損害CompanyLogo靜脈輸液血管內(nèi)皮細胞受損形成血栓血小板凝聚

釋放前列腺素E1\E2釋放組織胺中膜層白細胞浸潤的炎癥改變持續(xù)靜脈高壓多種損害因素血管壁通透性增強血管發(fā)生收縮、痙攣炎癥反應(yīng)進而發(fā)生局部壞死纖維蛋白漏入毛細血管周圍間隙毛細血管滲透性增高妨礙營養(yǎng)物質(zhì)物與代謝廢物交換病變血管氧擴散減少可誘發(fā)嚴重并發(fā)癥第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常見損害因素：藥物因素—pH值血液PH值為7.35-7.45PH<7.0為酸性,<4.1為強酸性PH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜PH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變PH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小PH>8.0使內(nèi)膜粗糙后,血栓形成可能性增加

CompanyLogo第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天部分藥物PH值CompanyLogo01234567891011121314酸堿生理pH血液PH^環(huán)丙沙星多巴胺強力霉素鹽酸胺碘酮萬古霉素嗎啡

氨芐青霉素

環(huán)吡嘧啶

大侖丁5-Fu鉀鹽

順鉑

頭孢哌酮鈉氨茶堿青霉素速尿第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

常用的輸液溶媒及其pH值范圍

溶媒

PH值

葡萄糖注射液3.2—5.5

生理鹽水4.5—7.0

葡萄糖氯化鈉注射液3.5—5.5

甲硝唑注射液5.0—7.0

碳酸氫鈉注射液7.5—8.5

復(fù)方氯化鈉注射液4.5—7.5含Ca2+滅菌注射用水5.0—7.0乳酸鈉林格注射液6.0—7.5含Ca2+20%甘露醇4.5-6.5CompanyLogo第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常見損害因素：藥物因素—滲透壓

血漿滲透壓為240-340mOsm/L（毫滲單位），285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓血漿滲透壓＞600mOsm/L具有高度危險，24小時內(nèi)即可造成化學(xué)性靜脈炎400-600mOsm/L為中度危險＜400mOsm/L為低度危險

滲透壓是引起靜脈炎最相關(guān)的因素--滲透壓越高，靜脈刺激越大CompanyLogo第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天低滲溶液：<240mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液、5%GNS溶液高滲溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖5-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿610TPN1400

藥液隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓CompanyLogo甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常見損害因素：感染因素主要來源于皮膚表面的微生物。通過導(dǎo)管和表皮組織間的空間及經(jīng)皮隧道移動，最終進入血管交叉感染，雙手是傳播的主要途徑操作不當(dāng)污染導(dǎo)管，通過被污染的導(dǎo)管接頭腔內(nèi)感染（長期留置導(dǎo)管）穿刺部位污染（短期留置導(dǎo)管）輸液裝置污染，消毒液污染靜脈輸注液的污染腸道菌群移位是感染的重要原因CompanyLogo第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

治療室空氣中菌塵含量偏高

目前醫(yī)院輸液配藥過程中空氣環(huán)境普遍不夠潔凈，很多大城市醫(yī)院空氣質(zhì)量抽查不達標(biāo)的約占70％，醫(yī)院治療室空氣中浮游菌含量平時常常超過2000～4000cfu/立方米，感染隱患。靜脈藥物配置中心（PIVAS)CompanyLogo，第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常見損害因素：物理因素—溫度當(dāng)?shù)陀隗w溫的液體進入機體血液中，血管受到冷的刺激發(fā)生收縮，嚴重情況下發(fā)生痙攣，尤其是輸液側(cè)機體的血管收縮更為明顯，局部血流減少。藥物加溫后靜脈輸注可減少結(jié)晶性藥物及自然因素對局部血管的刺激，有效預(yù)防靜脈炎。但溫度調(diào)整應(yīng)根據(jù)藥物的理化性質(zhì)及病人的感受，維持在25℃-35℃為宜

要使用專門的加溫設(shè)備CompanyLogo靜脈輸液加熱器第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天賈弘等提出，輸液最理想的藥液溫度為34℃而現(xiàn)在全國絕大多數(shù)醫(yī)院尚不能做到這一點。特別是在冬春季節(jié)，醫(yī)院藥庫的藥液溫度普遍在10℃左右，南方廣大醫(yī)院內(nèi)普遍無暖氣，室溫也常在15℃左右。配制有機粉劑藥時既難溶解，也影響輸液藥效發(fā)揮，常出現(xiàn)年老體弱者和幼小的患者在輸液時感到心悸、發(fā)冷甚至寒戰(zhàn)的現(xiàn)象CompanyLogo第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈輸液血管保護策略1、評估治療方案輸液目的輸液療程輸液速度溶液的性質(zhì)藥物的PH值及滲透壓輸液環(huán)境等因素CompanyLogo第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)對靜脈損傷

應(yīng)采取積極的防范措施：如稀釋輸注藥物，改變PH值，以減少對靜脈刺激的危險輸注高滲溶液時應(yīng)采取最大的和最合適的靜脈，應(yīng)首先考慮中心靜脈在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜脈壁的刺激縮短靜脈輸注時間減少并發(fā)癥的危險CompanyLogo第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)選穿刺部位穿刺前認真選擇靜脈，是提高一次性穿刺成功率和輸液治療預(yù)后良好的成功起點所選擇的靜脈應(yīng)能夠滿足輸液的要求，并有足夠的血液稀釋，避開肢體彎曲部位進行穿刺下肢靜脈不作為成人選擇穿刺血管的常規(guī)部位CompanyLogo第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天據(jù)不同部位血管的回血量選擇血管手背及前臂靜脈<95ml/min肘部及上臂靜脈100-300ml/min鎖骨下靜脈1-1.5L/min上腔靜脈2-2.5L/minCompanyLogo第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天關(guān)注患者差異患者的年齡、性別，特別強調(diào)新生兒及老年病人的特殊性心理因素活動狀態(tài)皮膚條件病程及配合情況等實施個體化靜脈輸液護理

CompanyLogo第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

輸液部位的選擇新觀念

一般醫(yī)生在給患者治療中首先考慮的是原發(fā)病的治療，輸液途徑的評估及營養(yǎng)的評估均未考慮，待患者的液體無法通過外周靜脈補充時，才考慮置入中心靜脈導(dǎo)管，此時患者已造成嚴重的靜脈炎或血管閉塞等不可挽回的局面CompanyLogo第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天目前輸液部位的選擇有了新的觀念，對5天以內(nèi)一般輸液(等滲液)可選擇外周靜脈，輸液5天以上者，應(yīng)選擇經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(PICC)，對腫瘤的患者需化療治療的應(yīng)使用PORT或PICC可減少患者的痛苦一般短期治療或經(jīng)費不好的患者，外周靜脈不好可選擇普通中心靜脈導(dǎo)管

CompanyLogo第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天熟知導(dǎo)管特性臨床上靜脈輸液用導(dǎo)管種類繁多，頭皮鋼針、套管針用于外周淺靜脈輸液；中心靜脈輸液常通過頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管的方式靜脈輸液工具的選擇原則主要是3個方面1.對患者安全的，2.對操作者安全的，3.對環(huán)境無害的CompanyLogo第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天穿刺導(dǎo)管的選擇

在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最小、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管；導(dǎo)管不透X射線（X射線