糖尿病臨床疾病概要

關(guān)于糖尿病臨床疾病概要目的與要求掌握：診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、酮癥酸中毒的診斷依據(jù)和治療原則。熟悉：糖尿病的分類(lèi)的意見(jiàn)及最新分型。糖尿病高滲性狀態(tài)的診斷依據(jù)。了解：本病的病因、發(fā)病機(jī)制、自然史，病理生理和實(shí)驗(yàn)室檢查。糖尿病慢性并發(fā)癥和糖尿病合并妊娠的治療原則。本病長(zhǎng)期良好控制的重要意義。第2頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足所致，表現(xiàn)為慢性血葡萄糖水平增高為特征，伴隨高血壓、血脂紊亂的一組疾病。第3頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)

全球目前有超過(guò)1.5億糖尿病患者,到2025年,這數(shù)字將翻一倍第4頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力、組織對(duì)胰島素降糖能力的敏感性血糖第5頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖耐量異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)IDF，2006年第6頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天類(lèi)型空腹血糖75gOGTT2小時(shí)血糖mmol/Lmmol/L

單純空腹血糖異常6.1≤FPG＜7.0

＜7.8（iIFG）單純餐后血糖異常＜6.17.8≤PPG＜11.1（iIGT）混合血糖異常6.1≤FPG＜7.07.8≤PPG＜11.1(cIGT)第7頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年WHO）第8頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)糖尿病進(jìn)行診斷有三種可能的方式，每一種方式必需在隨后的一天中，通過(guò)三種方法中的任何一種，對(duì)診斷進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。第9頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天2006年ADA新的分類(lèi)1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對(duì)不足）2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗、胰島素不足）其他特殊類(lèi)型糖尿病妊娠期糖尿病第10頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天1型糖尿病自身免疫型1型糖尿病特發(fā)性1型糖尿病第11頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫型1型糖尿病青少年發(fā)病HLA相關(guān)性體液中存在針對(duì)胰島B細(xì)胞的抗體伴隨其他自身免疫疾病成人隱匿自身免疫糖尿病第12頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病2型糖尿病根本病因：

胰島素抵抗和

-細(xì)胞功能不全AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667–687.胰島素抵抗

肝糖原產(chǎn)生

葡萄糖攝取

-細(xì)胞功能不全胰島素分泌受損基因易感性，肥胖，缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式第13頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)：40歲以后起病發(fā)病緩慢,癥狀相對(duì)較輕很少自發(fā)性發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒不需依賴(lài)胰島素治療維持生命可伴全身肥胖和(或)腹型肥胖常有家族史第14頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他特殊類(lèi)型糖尿病B細(xì)胞功能遺傳性缺陷青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)

線粒體基因突變糖尿病胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物或化學(xué)品所致糖尿病感染不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病其他第15頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠期糖尿病妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不論是否需要用胰島素治療或單用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)。不包括妊娠前已知的糖尿病患者第16頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天免疫學(xué)異常啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失臨床糖尿病終末期1型糖尿病病因、自然史遺傳易感性第17頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病病因、自然史胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷臨床糖尿病終末期IGT、IFG遺傳易感性第18頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖IGT

糖尿病階段微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥糖尿病發(fā)生NGT2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中各種病理生理異常的演變第19頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群:多飲﹑多食﹑多尿﹑消瘦并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖其他第20頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲狀態(tài)糖尿病乳酸酸中毒感染第22頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病不是一種簡(jiǎn)單的疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谶m合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病中風(fēng)心血管死亡率和中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.第23頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天大血管并發(fā)癥:動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈—冠心病腦動(dòng)脈—缺血性或出血性腦血管疾病腎動(dòng)脈—腎動(dòng)脈硬化外周動(dòng)脈—下肢疼痛﹑感覺(jué)異常和間歇性跛行甚至下肢壞疽第24頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天微血管并發(fā)癥糖尿病腎?。―N）:結(jié)節(jié)性(高度特異性)彌漫性(最常見(jiàn))滲出性糖尿病視網(wǎng)膜病變

(DR)糖尿病神經(jīng)病變（DNeu)第25頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病分期Ⅰ期:GFR升高Ⅱ期:腎小球基底膜增厚UAER多正?；蜷g歇性增高Ⅲ期:微量白蛋白尿(20～199ug/min或30～299mg/24h)Ⅳ期:大量白蛋白尿(>200ug/min或>300mg/24h或尿蛋白總量>0.5g/24h)Ⅴ期:尿毒癥期第26頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常眼底

糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期。黃斑部可見(jiàn)少量微血管瘤糖尿病視網(wǎng)膜病變II期。視網(wǎng)膜可見(jiàn)小出血，微血管瘤，硬性滲出。糖尿病視網(wǎng)膜病變III期。視網(wǎng)膜可見(jiàn)出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。

背景性視網(wǎng)膜改變第27頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期。視網(wǎng)膜開(kāi)始出現(xiàn)新生血管。

糖尿病視網(wǎng)膜病變V期。新生血管引起玻璃體出血。

糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體

增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離。

糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治

療后，病變處于穩(wěn)定。增殖性視網(wǎng)膜改變第28頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼部其他病變黃斑病﹑白內(nèi)障﹑青光眼﹑屈光改變﹑虹膜睫狀體病變等第29頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病變（DNeu）以周?chē)窠?jīng)為主（DNP）:四肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累表現(xiàn)為感覺(jué)異常﹑肢痛甚至肌萎縮和癱瘓，對(duì)稱(chēng)性，有明顯的平面，從末梢開(kāi)始顱神經(jīng)以動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和外展神經(jīng)為主第30頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天自主神經(jīng)受累影響胃腸﹑泌尿系﹑心血管及性功能可表現(xiàn)為腹瀉與便秘交替﹑殘尿量增加﹑尿失禁﹑尿潴留﹑直立性低血壓﹑持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速﹑逆向射精﹑陽(yáng)痿和排汗異常(多汗﹑少汗和無(wú)汗)第31頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病皮膚病變

糖尿病性皮膚病變糖尿病性水皰病糖尿病性硬皮性水腫第32頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病足第33頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿糖其他胰島素C肽HbA1c果糖胺OGTT血糖(靜脈血漿)實(shí)驗(yàn)室檢查第34頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷其他原因致尿糖陽(yáng)性藥物對(duì)糖耐量的影響繼發(fā)性糖尿病第36頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、2型糖尿病的鑒別（一）臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查1型糖尿病2型糖尿病起病和高峰年齡青少年，多<30歲成年人,多>40歲

12~14歲60~65歲起病方式急驟，LADA為緩慢進(jìn)展隱匿性起病前體重多正?；蚴窍荻喑鼗蚍逝值湫吞悄虿“Y狀三多一少多飲、多尿、消瘦急性并發(fā)癥有自發(fā)酮癥酸中毒傾向應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥,老年患者易出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷慢性并發(fā)癥微血管病變DR多見(jiàn)腎臟病變更為常見(jiàn)心、腦血管病變少見(jiàn)，多在晚期多見(jiàn)，且常出現(xiàn)在糖尿病前第37頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、2型糖尿病的鑒別（二）臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查1型糖尿病2型糖尿病胰島素和C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏常呈高胰島素血癥、峰值延遲，晚期胰島素分泌低下胰島素自身免疫相關(guān)抗體70-80%陽(yáng)性<10%陽(yáng)性，且可能為緩慢進(jìn)展的成人自身免疫性糖尿病胰島素治療反應(yīng)胰島素依賴(lài)非胰島素依賴(lài)，多數(shù)對(duì)胰島素敏感對(duì)胰島素治療不敏感第38頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天綜合治療飲食藥物

運(yùn)動(dòng)糖尿病監(jiān)測(cè)糖尿病教育第39頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

理想尚可差血漿葡萄糖mmol/l空腹4.4～6.1≤7.0＞7.0

非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0GHbA1c%＜6.56.5～8.0＞8.0血壓mmHg＜130/80＞130/80～＜160/95＞160/95體重指數(shù)(BMI)kg/m2男＜25男＜27男≥27

女＜24女＜26女≥26總膽固醇mmol/l＜4.54.5~6.0

>6.0HDL-Cmmol/l＞1.11.1～0.9＜0.9甘油三脂mmol/l＜1.5

1.5～2.2

≥2.2LDL-Cmmol/l＜2.52.5～4.4＞4.0第41頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天飲食治療制定總熱量理想體重每日所需熱量營(yíng)養(yǎng)的合理搭配碳水化合物含量（55%-60%）蛋白質(zhì)和脂肪比例（蛋白質(zhì)：15%~25%，脂肪20%~25%）第42頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天三餐能量的分配1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7等特殊情況肥胖者消瘦者特殊生理時(shí)期者第43頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天體育鍛煉T1DM患者體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，胰島素注射在腹壁皮下T2DM患者（尤其是肥胖者），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂有心、腦血管疾病或嚴(yán)重微血管病變者應(yīng)作相應(yīng)安排第44頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天自我監(jiān)測(cè)血糖（SMBG）為糖尿病患者和保健人員提供動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)2~3月查HbA1c或3周復(fù)查FA，了解疾病控制程度，及時(shí)調(diào)整治療方案1~2年全面復(fù)查，了解心、腦、腎、神經(jīng)和眼底情況，盡早發(fā)現(xiàn)大血管、微血管病變，予相應(yīng)治療第45頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服藥物治療胰島素促泌劑胰島素增敏劑雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)α葡萄糖苷酶抑制劑第46頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）胰島素促泌劑磺脲類(lèi)非磺脲類(lèi)（瑞格列奈、那格列奈）DPP4（二肽基肽酶4）抑制劑增加活性腸促胰島激素水平第47頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天磺脲類(lèi)降血糖作用機(jī)理主要刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素胰外效應(yīng)肝臟胰島素抵抗減輕外周（肌肉）胰島素抵抗減輕第48頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天磺脲類(lèi)主要副作用低血糖過(guò)敏反應(yīng)，藥疹血液學(xué)異常溶血性貧血血小板減少粒細(xì)胞缺乏肝功能異常體重增加第49頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天非磺脲類(lèi)作用機(jī)理與SU相似但位點(diǎn)不同藥物不進(jìn)入細(xì)胞吸收和代謝快餐后血糖餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑不進(jìn)餐不服藥胃腸道排泄，腎功能損害者亦可孕婦忌用第50頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）雙胍類(lèi)提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；通過(guò)抑制糖原異生和糖原分解，降低過(guò)高的肝葡萄糖輸出；降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的運(yùn)轉(zhuǎn)能力改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗第51頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天二甲雙胍、苯乙雙胍不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重的可引起乳酸酸中毒第52頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙胍類(lèi)應(yīng)用肥胖2型糖尿病的首選與磺脲類(lèi)或α葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合使用1型糖尿病可減少胰島素用量第53頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁用于糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，急性感染，充血性心力衰竭，肝腎功能不全或有任何缺氧狀態(tài)存在者不宜用于孕婦和哺乳期婦女兒童不宜服用，除非明確為肥胖的T2DM年老患者慎用，藥量酌減，并監(jiān)測(cè)腎功能第54頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類(lèi)

羅格列酮吡格列酮與過(guò)氧化物酶增殖體激活物（PPARγ）結(jié)合，從細(xì)胞轉(zhuǎn)錄水平增強(qiáng)胰島素作用，提高外周組織對(duì)胰島素敏感性，調(diào)節(jié)糖脂代謝。第55頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥2-DM，尤為肥胖、超重病人2-DM伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯者與其他藥聯(lián)用第56頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌癥對(duì)該藥過(guò)敏者DM急性并發(fā)癥1-DM明顯肝、心功能不全者妊娠及哺乳期婦女和18歲以下患者第57頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)主要是水腫，有心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用第58頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天α糖苷酶抑制劑延長(zhǎng)碳水化合物在小腸的吸收，降低餐后的高血糖阿卡波糖：α-淀粉酶抑制劑（acarbose）伏格列波糖：雙糖酶抑制劑（voglibose）第59頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天α葡萄糖苷酶抑制劑

主要副作用

最常見(jiàn)的為胃腸道反應(yīng)：腹脹、腹痛、腹瀉、排氣增多第60頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素第61頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥(一)T1DM糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦卒中第62頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥(二)因存在伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期妊娠和分娩T2DM患者經(jīng)飲食和口服降糖藥治療未獲得良好控制全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病第63頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類(lèi)按來(lái)源豬牛人按作用的時(shí)間長(zhǎng)短短效（普通胰島素）中效（NPH、慢胰島素鋅混懸液）長(zhǎng)效（PZI、特慢胰島素鋅懸液）第64頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意！黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖Somogyi現(xiàn)象：夜間曾有低血糖，未查覺(jué)，繼而出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖第65頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病蜜月期：一部分1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療后一段時(shí)間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或完全停用。緩解是暫時(shí)的，其持續(xù)時(shí)間自數(shù)周至數(shù)月不等，一般不超過(guò)1年，與患者殘存胰島功能自發(fā)性恢復(fù)有關(guān)。第66頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素抗藥性在無(wú)酮癥酸中毒也無(wú)拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過(guò)100U或200U。第67頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)兩種常見(jiàn)的糖尿病高血糖狀況第68頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒DiabeticKetoacidosis（DKA）第69頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘因T1DM有DKA自發(fā)傾向T2DM在創(chuàng)傷、飲食不當(dāng)、感染等誘因下也可出現(xiàn)DKA第70頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理酸中毒嚴(yán)重失水電解質(zhì)平衡紊亂攜氧系統(tǒng)失常周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙第71頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天第72頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)乏力、嗜睡、呼吸深快、呼氣中有爛蘋(píng)果味煩渴多飲、尿量減少、皮膚彈性差、血壓下降反應(yīng)遲鈍、以至昏迷第73頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖﹑尿酮強(qiáng)陽(yáng)性血糖多為16.7～33.3mmol/l，血酮升高多在4.8mmol/l以上血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)PH<7.35，PaCO2降低，BE負(fù)值增大血尿素氮、肌酐常偏