肝臟腫瘤的影像診斷及鑒別診斷講座

關(guān)于肝臟腫瘤的影像診斷及鑒別診斷講座肝臟腫瘤的分類肝囊腫結(jié)節(jié)性肝細胞增生炎性假瘤瘤樣疾病胃、肺、膽、胰、結(jié)腸、卵巢、子宮、乳腺等的癌瘤轉(zhuǎn)移至肝轉(zhuǎn)移性肝腫瘤血管內(nèi)皮細胞肉瘤纖維組織細胞肉瘤平滑肌肉瘤骨肉瘤惡性淋巴瘤漿細胞瘤惡性畸胎瘤肝血管瘤血管內(nèi)皮細胞瘤淋巴管瘤脂肪瘤纖維瘤平滑肌瘤畸胎瘤間葉組織腫瘤肝細胞癌、膽管細胞癌肝母細胞瘤、鱗狀細胞癌腺鱗癌、囊腺癌、類癌肝細胞腺瘤膽管腺瘤囊腺瘤錯構(gòu)瘤上皮性腫瘤惡性良性原發(fā)性肝腫瘤第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌病理組織學(xué)分：1，肝細胞性肝癌2，膽管細胞性肝癌3，混合癌（肝細胞和膽管細胞）第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

病理分型1，彌漫型病灶呈浸潤性生長，彌散分布；無包膜，邊界不清，大小不一2，結(jié)節(jié)型腫瘤直徑＜5cm，膨脹性生長，大多有包膜

單純結(jié)節(jié)型有纖維性包膜

多結(jié)節(jié)型兩個以上病灶，大小不等—多中心或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

彌漫結(jié)節(jié)型遍布全肝的1cm直徑以下小結(jié)節(jié)(較彌漫型的結(jié)節(jié)大）3，腫塊型腫瘤直徑≥5cm，可單發(fā)或多發(fā)4，混合型結(jié)節(jié)型和浸潤型并存肝細胞癌第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

臨床病理1，腫瘤內(nèi)可有出血和壞死，鈣化少見2，轉(zhuǎn)移方式以血行為主，其次為淋巴轉(zhuǎn)移3，轉(zhuǎn)移部位肺最常見4，可有門、肝靜脈瘤栓，動－門脈短路第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天影像表現(xiàn)1，CT平掃為低密度腫塊，邊界不清，可有壞死、出血2，T1成像腫瘤多為低信號，中心有出血、壞死者為高、低混雜信號；T2成像病變多為高信號，占90%以上；邊界清或不清，信號均勻或不均勻；內(nèi)見線狀低信號。3，增強后動脈期明顯均勻或不均勻強化，肝實質(zhì)無明顯強化，門靜脈和實質(zhì)期肝實質(zhì)顯著強化，病灶內(nèi)造影劑退出而成低密度。第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天影像表現(xiàn)4，部分腫瘤有假包膜：CT表現(xiàn)為病變周圍環(huán)狀低密度帶；MRIT1像包膜顯示率達80%，表現(xiàn)為低信號，MRIT2像包膜的顯示率僅約40%，也表現(xiàn)為低信號或內(nèi)層低信號、外層高信號；增強后包膜有環(huán)狀強化，以門脈期或延遲期顯示清晰，可不完整及厚薄不一。顯示率：MR優(yōu)于CT，T1優(yōu)于T2。5，門靜脈瘤栓，其內(nèi)有充盈缺損6，肝內(nèi)外擴散和轉(zhuǎn)移：常見者肝內(nèi)肝轉(zhuǎn)移、肝外肺轉(zhuǎn)移；肝門區(qū)、腹膜后及心膈角淋巴轉(zhuǎn)移；直接侵犯膽囊、膽管及腹壁等。7，腫瘤血管和動靜脈分流第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天巨塊型肝癌平掃動脈期靜脈期1，平掃腫瘤低密度，邊界不清，內(nèi)有更低密度壞死2，動脈期實性部分顯著強化，壞死部分無強化3，門靜脈期肝組織顯著強化，腫瘤組織相對低密度造影劑快進快出第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)型肝癌T1像腫瘤為低信號（箭）T2像腫瘤為高信號（箭）T1T2第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天平掃動脈期靜脈期延時期肝癌增強表現(xiàn)造影劑快進快出第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌平掃強化1，平掃見肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊界不清2，增強實質(zhì)期腫瘤呈低密度強化3，與肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別要結(jié)合臨床第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天彌漫型肝癌平掃強化1，平掃左肝彌漫密度減低，與右肝分界不清2，增強后左肝病變低密度強化，可見更低密度密集微小結(jié)節(jié)；門脈左支充缺--瘤栓（箭）門脈瘤栓第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天少數(shù)肝癌T1像呈高信號可能的原因：1、病變內(nèi)出血2、脂肪變性，是肝癌的病理特征之一；FNH、再生結(jié)節(jié)及腺瘤罕見3、病變內(nèi)銅含量增多，高信號常見4、腫瘤的分化程度：分化好，信號高5、肝背景信號：肝充血、肝實質(zhì)鐵質(zhì)沉著增多，肝信號減低第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝癌脂肪變性同相T1梯度回波，肝癌稍低信號反相T1梯度回波，部分肝癌病變信號下降第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天腫塊型肝癌伴假包膜—外周水腫腫瘤邊界清楚，有中央斑片壞死，腫瘤實性部分顯著強化；假包膜在平掃呈線樣低密度，增強后在線樣低密度（彎箭）外側(cè)可見稍低密度水腫帶（直箭）。第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天小肝癌伴假包膜—不完整，MR優(yōu)于CTCT增強實質(zhì)期未顯示假包膜，MR增強后病變內(nèi)側(cè)見不完整假包膜，呈弧線狀強化（箭）第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)型肝癌伴假包膜—T1強化優(yōu)于T2T2：腫瘤呈等-高信號，未見包膜，T1：強化后見包膜T2T1第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷1，血管瘤：注意，多回波技術(shù)沒有增強動態(tài)檢查準確，動態(tài)掃描技術(shù)比照CT。2，局灶性結(jié)節(jié)增生：T1為等-低信號，均勻，中央可有更低信號瘢痕區(qū)；T2為稍高或等信號，中央瘢痕更高信號；增強早期顯著均勻強化，中晚期呈稍高—等信號，中央瘢痕無強化或延遲強化。3，腺瘤：T1多為高信號，T2亦為高信號，信號不均勻，增強表現(xiàn)與FNH類似，但可見包膜。第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天4，轉(zhuǎn)移瘤：注意，T2像可見腫瘤中央壞死--高信號“靶征”和腫瘤周圍水腫—高信號“環(huán)征”，與低信號肝癌假包膜不同。5，肝內(nèi)膽管細胞癌：見講義。6，肝肉瘤：見講義。7，肝淋巴瘤：見講義。鑒別診斷第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天平掃A期V期D期典型肝血管瘤--鑒別診斷血管瘤（直箭）的演變和囊腫（彎箭）的不強化第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天典型肝血管瘤--鑒別診斷延時期平掃動脈期強化T1低信號，T2高信號，動脈期邊緣結(jié)節(jié)強化，延時期完全充填。同CT。第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天典型肝血管瘤--鑒別診斷中央纖維團塊（箭），增強顯示清晰，T1、T2顯示不明顯第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天hemangiomafromhyper-to-iso-A,plainscan.B,arterialphase.C,51secondslater.D,1minutes51secondslater.E,3minutes40secondslater.F,9minuteslater不典型肝血管瘤--鑒別診斷第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天不典型肝血管瘤--鑒別診斷hyperattenuatinghemangiomafromhyper-toiso.A,plainscan.B,arterialphase.C,80secondslater.D,5minuteslater第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天fattyliverhyperattenuatinghemangiomafromhyper-tohyper-withthefattyinfiltritionoftheliver,earlyparenchimalenhancement.A,plainscan.B,arterialphase.C,36secondslater.不典型肝血管瘤--鑒別診斷第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天hypoattenuatinghemangiomafromhypo-densetoisodense.A,plainscan.B,arterialphase.C,41secondslater.D,3minutes39secondslater.E,6minutes55seconds不典型肝血管瘤--鑒別診斷第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天血管瘤CT診斷及鑒別診斷

1，血管瘤的CT診斷標(biāo)準：①平掃病變表現(xiàn)為低密度；②增強后病變周邊首先呈結(jié)節(jié)樣強化，隨后增強結(jié)節(jié)擴大、逐漸向中心充填；③延遲（2－15分鐘）掃描病變完全變成等密度（較大血管瘤的中心部分因纖維化可不充盈）。2，在檢查中，充分延遲掃描是最重要的。3，極少數(shù)（8％）不強化的血管瘤與低血供的轉(zhuǎn)移瘤不能鑒別。第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天平掃A期D期V期FNH--鑒別診斷女，24歲CT平掃等密度，動脈期顯著強化，內(nèi)有線樣分隔，靜脈及延遲期等密度，無包膜分隔第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天TruT2TseT2T1女，24歲MR平掃T1等低信號，T2不均勻線狀高信號，邊界不清，無包膜，無中央瘢痕FNH--鑒別診斷第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天平掃A期V期D期FNH--鑒別診斷女，24歲MR平掃等低信號，動脈期顯著強化，內(nèi)有線樣分隔，靜脈及延遲期略高或等信號，無包膜第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天FNH--鑒別診斷CT平掃病變等密度，中央瘢痕低密度；動脈期顯著均勻強化，中央瘢痕及線樣分隔無強化；門脈期病變強化密度減低，中央瘢痕和分隔開始強化，延時10分鐘病變等密度，中央瘢痕高密度。平掃A期V期D期第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天FNH--鑒別診斷T2略高或等信號，中心瘢痕T2為高信號；血管期顯著強化，中心瘢痕無強化；延遲期略高或等信號，瘢痕有延遲強化。延遲期血管期T2第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1，T1為等-低信號，均勻，中央可有更低信號瘢痕區(qū)；2，T2為稍高或等信號，中央瘢痕更高信號；3，增強早期顯著均勻強化，中晚期呈稍高—等信號，中央瘢痕無強化或延遲強化。4，部分病例沒有中央瘢痕，僅見線樣分隔。FNH--鑒別診斷局灶性結(jié)節(jié)增生診斷原則第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鑒別診斷臨床上好發(fā)育齡女性，與口服避孕藥有關(guān)；腫瘤細胞胞漿內(nèi)含大量脂質(zhì)和糖原；CT和MR表現(xiàn)與FNH極為相似，但易發(fā)生出血，沒有中央瘢痕和包膜。如果沒有包膜，則與沒有中央瘢痕的FNH鑒別困難。第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鑒別診斷CT：80-95%腫瘤邊界清，無分葉，30%有假包膜，10%有鈣化；多單發(fā)，也可多發(fā)；平掃多數(shù)與肝呈等密度；少數(shù)因腫瘤內(nèi)脂肪而呈等密度，或出血呈高密度，或陳舊出血呈不均勻密度；增強后小病變動脈期顯著均勻強化，門脈期和延時期與肝呈等密度；大病變不均勻強化。MRI：T1WI呈低或高信號，T2WI呈不均勻高信號；強化方式同CT。CT和MR表現(xiàn)第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鑒別診斷左肝腺瘤新近出血：CT平掃左肝外側(cè)段低密度團塊病變，中央有高密度出血第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鑒別診斷肝腺瘤，多發(fā)，腫瘤內(nèi)含脂肪成分A，CT平掃低密度，B，同相MRT1，僅見右肝后上段高信號病變，C，反相壓脂顯示多發(fā)低信號病變ABC第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鑒別診斷ABC，切除標(biāo)本顯示：1，廣泛出血（空箭），2，胞漿內(nèi)含大量脂肪的細胞聚集區(qū)（直箭）49歲，女CA，平掃右肝下葉邊緣5cm圓形外生性腫塊，不均勻低密度B，動脈期腫瘤不均勻強化肝腺瘤：陳舊出血和脂肪第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鑒別診斷肝腺瘤：鈣化和血管期顯著強化CBAA，CT平掃；B，CT門脈期；C，MR動脈期第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鑒別診斷T2等信號，沒有中央瘢痕，包膜高信號隱約可見（箭）；動脈期顯著均勻強化；延時期呈等信號，包膜有強化。T2動脈期延時期肝腺瘤：包膜第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝轉(zhuǎn)移瘤----鑒別診斷多發(fā)病灶—平掃低密度，增強后仍呈低密度平掃強化第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天中央密度低，邊緣強化，密度稍高，最外緣又可見線狀低密度壁周水腫，為典型的“牛眼征”。肝轉(zhuǎn)移瘤--鑒別診斷第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝轉(zhuǎn)移瘤--鑒別診斷1，CT平掃常呈低密度，增強掃描動脈期一般強化不明顯或僅邊緣環(huán)狀強化，而增強掃描門脈期病灶呈典型的邊緣環(huán)狀強化，偶見到同心圓狀的“牛眼征”或“靶征”，此征象對診斷轉(zhuǎn)移性肝癌有提示意義。2，MR檢查T1像上呈低信號，T2像上呈稍高信號，腫瘤內(nèi)有明顯壞死或囊變，則T2像上呈明顯的高信號。增強掃描所見同CT。

3，T2像和增強掃描發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性高。

4，轉(zhuǎn)移性肝癌門脈癌栓的機率很少，可資鑒別。

5，病變常多發(fā)，亦可單發(fā)。第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝內(nèi)膽管細胞癌----鑒別診斷病因：與慢性膽道感染有關(guān)病理：單發(fā)或多發(fā)腫塊，內(nèi)有較多的纖維組織；一般沒有腫瘤鈣化，沒有包膜和瘤栓。向周圍侵潤。一般無肝硬化背景第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病理分型1，團塊型：肝實質(zhì)內(nèi)圓形腫塊，邊界清。肝內(nèi)膽管細胞癌----鑒別診斷第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2，膽管周圍侵潤型：腫瘤沿膽管（箭）侵潤。偶爾侵及周圍血管和肝實質(zhì)病理分型肝內(nèi)膽管細胞癌----鑒別診斷第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3，膽管內(nèi)型：膽管腔內(nèi)乳頭樣或顆粒樣增生病變病理分型肝內(nèi)膽管細胞癌----鑒別診斷第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

影像表現(xiàn)1，平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)孤立或多發(fā)低密度腫塊2，T1為低信號；T2為稍高、不均勻信號，邊界不清取決于纖維、壞死和粘液成分的不同。3，受累膽管的近端擴張，呈分支狀4，血管期和平衡期稍有增強，沒有肝癌明顯5，如果病變內(nèi)纖維成分多，則有明顯的延遲增強，此點類似肝血管瘤肝內(nèi)膽管細胞癌----鑒別診斷第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天動脈期：腫塊大部呈低密度，周邊環(huán)狀增強，周圍可見擴張的肝內(nèi)膽管（箭）門脈期：向腫塊中央強化，低密度區(qū)范圍變小，動脈期的環(huán)狀增強密度減低病理標(biāo)本顯示腫塊呈分葉狀，黃白色，無包膜；附近膽管壁顯著增厚（膽管周圍纖維化）（箭）腫塊型肝內(nèi)膽管細胞癌----鑒別診斷第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天膽管內(nèi)型CT顯示7段肝內(nèi)膽管擴張（箭），右肝內(nèi)膽管的密度高于左肝內(nèi)膽管；MRT2顯示右后上肝內(nèi)膽管信號強度（空心箭）低于其他肝內(nèi)膽管（實心箭）；切除樣本顯示，在擴張的肝內(nèi)膽管內(nèi)有細顆粒狀、易碎的乳頭狀團塊（箭）。53歲男性肝內(nèi)膽管細胞癌----鑒別診斷第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天CT顯示左、右肝可見低密度團塊（空箭），病變周圍有輕微膽管擴張（實箭）；左肝切除標(biāo)本顯示乳頭狀瘤局限在膽管內(nèi)，肝實質(zhì)未受侵；右肝標(biāo)本顯示擴張的肝內(nèi)膽管充滿多發(fā)乳頭狀瘤（箭）。腫塊形成--膽管內(nèi)型左肝標(biāo)本右肝標(biāo)本肝內(nèi)膽管細胞癌----鑒別診斷第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天CT顯示左肝外上段膽管擴張，伴多發(fā)充盈缺損，其下1cm層面在門靜脈前可見低密度小團塊（黑箭），PTC示左肝管分支局限狹窄（黃箭），伴肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。導(dǎo)管周圍侵潤型肝內(nèi)膽管細胞癌----鑒別診斷第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天A，平掃見右肝低密度病變，邊界不清,B，動脈期腫瘤周邊強化，大部未見強化,C，門脈期腫瘤密度相對變低，而密度值增加,D，延時期腫瘤密度相對增高，向心性增強。延遲增強ABCD肝內(nèi)膽管細胞癌----鑒別診斷第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝門肝外膽管細胞癌侵犯肝肝門部膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，鄰近肝實質(zhì)受侵形成腫塊，須與肝癌鑒別。肝內(nèi)膽管細胞癌----鑒別診斷第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝肉瘤----鑒別診斷來源于血管內(nèi)皮腫瘤彌漫侵犯整個肝臟，呈多發(fā)出血性結(jié)節(jié)和充滿血液的囊性腫塊。CT平掃呈低密度，有富血管強化，中央常有壞死。與肉瘤和富血管轉(zhuǎn)移瘤難鑒別第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

在肝硬化基礎(chǔ)上肝細胞癌(HCC)的發(fā)生要經(jīng)過多個階段。再生結(jié)節(jié)(RN)可能是第一步，然后經(jīng)過發(fā)育不良結(jié)節(jié)(DN)演變?yōu)樵缙诟渭毎?EHCC)及小肝細胞癌(SHCC)。從RN到SHCC，病變都表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，其良、惡性不同，因此對這些結(jié)節(jié)的影像學(xué)識別有著重要的臨床意義。肝硬化的良、惡性結(jié)節(jié)第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)--鑒別診斷再生結(jié)節(jié)--退變結(jié)節(jié)--小肝癌—肝癌的演變過程第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)--鑒別診斷病理特征(一)RN：是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生局灶性增生而形成的肝實質(zhì)小島，直徑多在0.3～1.0cm。切面呈灰白色，結(jié)構(gòu)較致密，內(nèi)含肝細胞、Kupffer細胞及膽小管等正常肝組織，周圍被硬化肝臟的粗糙纖維間隔所包繞。(二)DN：較RN大，常大于1.0cm，無真正包膜。切面呈不同程度突出，其色澤、質(zhì)地及結(jié)構(gòu)均不同于周圍肝實質(zhì)。鏡下有相對緊密的結(jié)構(gòu)，包括含血管和膽管的匯管區(qū)。根據(jù)其細胞異型性程度，DN又分為低度和高度兩類，后者細胞異形性程度較明顯，被認為是一種癌前病變。當(dāng)DN內(nèi)部出現(xiàn)癌灶時就稱為EHCC。第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1，CT表現(xiàn)：平掃等密度，增強后強化方式同肝組織。

2，MR信號特點：結(jié)節(jié)內(nèi)有淤膽、脂肪變性、膽色素和含鐵血黃素沉著。T1呈稍高信號或等信號，T2呈等信號或低信號（與鐵含量有關(guān)或結(jié)節(jié)周圍纖維間隔有炎癥、大量血管間隙，形成高信號）。結(jié)節(jié)信號均勻，無包膜。增強后多數(shù)無強化而呈相對低信號，少數(shù)有強化。肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)--鑒別診斷病理特征第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝硬化再生結(jié)節(jié)--鑒別診斷退變結(jié)節(jié)伴發(fā)肝癌；A，T2示肝內(nèi)多發(fā)低信號再生結(jié)節(jié)，右肝可見一結(jié)節(jié)信號稍高；B，T1再