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文檔簡(jiǎn)介
關(guān)于血液透析的充分性及影響因素
血液透析充分性的定義從最初的維持生命→最佳透析方案●減少短、長(zhǎng)期并發(fā)癥和死亡率●易于操作和實(shí)施
●保持病人較高的生活質(zhì)量第2頁,共56頁,2024年2月25日,星期天透析充分性病人預(yù)后●生活質(zhì)量●社會(huì)回歸●患病率●死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidnyeInt,2000癥狀少,并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標(biāo)第3頁,共56頁,2024年2月25日,星期天透析充分的臨床意義第4頁,共56頁,2024年2月25日,星期天水負(fù)荷過多的危害水潴留高超濾率
口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入↑未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療第5頁,共56頁,2024年2月25日,星期天
Kt/V與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性
RRKt/V1.20
P=0.110.87
P=0.261.00
(ref)0.69
P=0.010.71
P=0.01
N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI1996第6頁,共56頁,2024年2月25日,星期天URR與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性RRURR1.40
P=0.010.97
P=0.771.00
(ref)0.84
P=0.160.74
P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI1996第7頁,共56頁,2024年2月25日,星期天平衡后Kt/V對(duì)血透死亡率的影響
ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000第8頁,共56頁,2024年2月25日,星期天透析充分性
Kt/VHEMO研究第9頁,共56頁,2024年2月25日,星期天HEMO研究第10頁,共56頁,2024年2月25日,星期天●高Kt/V組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為0.96,與低Kt/V組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義●高通量組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為0.91,與低通量組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義HEMO研究結(jié)果第11頁,共56頁,2024年2月25日,星期天kt/v和URR的臨床應(yīng)用研究
作者時(shí)間研究設(shè)計(jì)病人數(shù)觀察時(shí)間結(jié)果Lowrie1981前瞻、對(duì)照16524~48w低TACurea,低死亡率(NCDS資料)Gotch,1985前瞻、對(duì)照16524~48wkt/v與死亡率負(fù)相關(guān),NCDS提出充分透析標(biāo)準(zhǔn):kt/v1.0,nPCR1.0g/kg/dOwen1993回顧性1340010/90~3/81低URR與高死亡危險(xiǎn)相關(guān)Goldwasser1993回顧性13922moURR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)Collins1994回顧性180089~91kt/v與死亡率明顯相關(guān),理想kt/vCKD為1.2~1.4,DM者1.4Hakim1994前瞻、非對(duì)照13088~91提高kt/v可降低標(biāo)化死亡率,住院率Parker1994前瞻110089~92高kt/v和URR與低標(biāo)化死亡率相關(guān)
kt/v和URR可預(yù)測(cè)死亡Held1996回顧性23001.5~2.4ykt/v和URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)
kt/v>1.3或URR>70%死亡率沒再下降Owen1998回顧性181001yrURR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)第12頁,共56頁,2024年2月25日,星期天透析充分與生存質(zhì)量●
KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目綜合考慮而來,是專門為評(píng)估維持性透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計(jì)?!?/p>
KDQOL-SFTM內(nèi)容包括一般健康相關(guān)生存質(zhì)量(SF-36)腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA)第13頁,共56頁,2024年2月25日,星期天廣州市血透患者生存質(zhì)量與國(guó)外同類研究的對(duì)比—SF-36ZhengZHetalJASN:2003(abstract)第14頁,共56頁,2024年2月25日,星期天廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同類資料的對(duì)比—KDTAZhengZHetalJASN:2003(abstract)第15頁,共56頁,2024年2月25日,星期天CaⅹP
、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系
生存質(zhì)量領(lǐng)域腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適(SPL)腎病對(duì)日常生活的影響(EKD)
腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)(BKD)工作狀況(WS)認(rèn)知功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會(huì)支持(SoS) 透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)(DSE)CaXP r p -0.22 0.049
-0.248 0.033
-0.221 0.047
-0.159 0.156-0.217 0.044
-0.061 0.589 -0.084 0.457 0.102 0.38 -0.261 0.010
0.091 0.443 0.024 0.829 Kt/V
r p
0.273 0.039
0.234 0.046
0.257 0.044
0.055 0.684 0.009 0.948 0.168 0.213 0.004 0.978 0.179 0.2 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896 第16頁,共56頁,2024年2月25日,星期天甲狀旁腺素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系
生存質(zhì)量領(lǐng)域
透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適腎病對(duì)日常生活的影響腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)工作狀況認(rèn)知功能社交質(zhì)量性功能睡眠社會(huì)支持透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)患者滿意度
β2微球蛋白
r p
-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.107 0.408 0.024 0.854-0.127 0.325 -0.157 0.224 -0.043 0.742 0.187 0.146 -0.095 0.464 0.006 0.961 0.094 0.466
甲狀旁腺素
r p-0.525<0.001-0.581<0.001-0.3510.002-0.086 0.455-0.176 0.127-0.225 0.049-0.163 0.156-0.118 0.317-0.545<0.001-0.211 0.0660.071 0.5390.021 0.856第17頁,共56頁,2024年2月25日,星期天鈣磷代謝對(duì)預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998第18頁,共56頁,2024年2月25日,星期天透析充分性的評(píng)估指標(biāo)第19頁,共56頁,2024年2月25日,星期天血液透析水分清除的評(píng)估●水分的清除非常重要,但往往被忽視●透析后能達(dá)到干體重●用或不用降壓藥,血壓控制正?!駸o浮腫、心力衰竭第20頁,共56頁,2024年2月25日,星期天在線血容量監(jiān)測(cè)●超濾使血液中細(xì)胞成分和固體密度升高●血細(xì)胞和固體密度與血容量的改變成反比示蹤稀釋技術(shù)低頻電導(dǎo)技術(shù)超聲血液容量監(jiān)測(cè)光學(xué)反射方法血粘稠度法第21頁,共56頁,2024年2月25日,星期天血透中血容量變化的三種典型曲線第22頁,共56頁,2024年2月25日,星期天血容量變化的三種典型曲線●A型血容量變化曲線透析結(jié)束時(shí)血容量沒有或輕微減少隱性或顯性水負(fù)荷過度,未達(dá)干體重●
B型血容量變化曲線透析結(jié)束時(shí)血容量減少適當(dāng),已達(dá)干體重●
C型血容量變化曲線脫水速度或總量過度,血容量明顯減少提示患者可能發(fā)生容量型低血壓第23頁,共56頁,2024年2月25日,星期天生物電阻抗(BIA)●生物電阻抗儀分別測(cè)定TBW、ICF、ECF●對(duì)比透析前后TBW、ICF、ECF的變化,并與正常人比較,確定脫水量是否適當(dāng)●BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量●高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者●有作者認(rèn)為生物電阻抗與容量負(fù)荷無相關(guān)性(TransAmSocArtifOrgans1993,39:M584)ASAIO1993,39:368JASN1993,l4:333第24頁,共56頁,2024年2月25日,星期天溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo)●溶質(zhì)的血濃度小分子溶質(zhì)尿素氮、肌酐中大分子溶質(zhì)維生素B12、
2-微球蛋白●透析充分性尿素動(dòng)力學(xué)模型(UKM)評(píng)價(jià)指標(biāo)整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)時(shí)間平均尿素濃度TACurea溶質(zhì)清除指數(shù)SRI第25頁,共56頁,2024年2月25日,星期天Kt/V和URR與透析充分性是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo)反映小分子毒素的清除間接反映分子量大、難測(cè)定的氮源性毒素多數(shù)研究表明,Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)第26頁,共56頁,2024年2月25日,星期天Kt/V和URR的計(jì)算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然對(duì)數(shù)R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超濾量(L)W病人透析后的體重(kg)
透析前BUN—透析后BUNURR=
透析前BUN第27頁,共56頁,2024年2月25日,星期天美國(guó)推薦的Kt/V和URR值
時(shí)間 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA)
1.2 1997(DOQI)處方
1.3,實(shí)際
1.2處方
70%,
實(shí)際
65%
DM
1.42001(DOQI)處方
1.3,實(shí)際
1.2處方
70%,
實(shí)際
65%
DM1.4第28頁,共56頁,2024年2月25日,星期天病人的體重透析器的復(fù)用情況超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素的再分布透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)透析相關(guān)因素影響Kt/V和URR的因素第29頁,共56頁,2024年2月25日,星期天體重對(duì)kt/v和URR的影響相同的透析劑量(Kt),不同體重者kt/v值不同小體形低體重,其V值小,Kt/V值高體重大,其V值大,kt/v值低針對(duì)上述問題,有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量,其臨床意義有待進(jìn)一步研究第30頁,共56頁,2024年2月25日,星期天超濾量對(duì)Kt/V和URR的影響URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高,會(huì)導(dǎo)致URR過高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引起低血壓,導(dǎo)致透析時(shí)間縮短,使Kt/V下降第31頁,共56頁,2024年2月25日,星期天超濾量(
wt)對(duì)Kt/V和URR的影響第32頁,共56頁,2024年2月25日,星期天血液通路再循環(huán)量對(duì)尿素清除的影響再循環(huán)%DeltaK,%Santoro,KI,2000第33頁,共56頁,2024年2月25日,星期天透析后尿素再分布對(duì)Kt/V的影響第34頁,共56頁,2024年2月25日,星期天透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt/V的影響
NKF-K/DOQI透析結(jié)束后對(duì)BUN對(duì)Kt/v或生理學(xué)評(píng)價(jià)的時(shí)間min的影響URR的影響0較大降低明顯升高血管通路中仍有再循環(huán)不適宜采血血液,BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循環(huán)結(jié)束單室UKM最尿素再分布剛開始佳采血時(shí)間2~3增加降低心肺再循環(huán)結(jié)束不適宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布繼續(xù)不適宜采血30增加最多降低最多尿素再分布結(jié)束雙室UKM最佳采血時(shí)間第35頁,共56頁,2024年2月25日,星期天其他影響Kt/V值的因素影響溶質(zhì)清除率K的因素透析器性能:透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時(shí)間(t):低血壓、依從性、抗凝不充分第36頁,共56頁,2024年2月25日,星期天時(shí)間平均尿素濃度(TACurea)TACurea反映時(shí)間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化TACurea高提示當(dāng)前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平營(yíng)養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分,而是營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切NCDS推薦TACurea應(yīng)<17.9mmol/L第37頁,共56頁,2024年2月25日,星期天蛋白分解代謝率(PCR)nPCR決定BUN的生成速率和生成量,只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì),以Kt/V、URR、TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評(píng)價(jià)透析病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)nPCR是預(yù)測(cè)住院率和死亡率的獨(dú)立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kg·d)第38頁,共56頁,2024年2月25日,星期天溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI)SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評(píng)估透析的充分性,即時(shí)間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量SRI與TACurea呈負(fù)相關(guān)TACurea升高,提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比,透析清除量偏低,導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚第39頁,共56頁,2024年2月25日,星期天中分子毒素清除的評(píng)價(jià)雖然kt/v、URR達(dá)到充分透析的要求,但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù)腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的清除,顯著地改善周圍神經(jīng)病變目前尚未明確中分子毒素的確切組份維生素B12和
2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除第40頁,共56頁,2024年2月25日,星期天鈣磷代謝血磷控制目標(biāo)慢性腎臟病3~4期:2.7~4.6mg/dL慢性腎臟病5期:3.5~5.5mg/dL血鈣控制目標(biāo)慢性腎臟病3~4期:正常慢性腎臟病5期:正常范圍低限(8.4~9.5mg/dL)鈣磷乘積目標(biāo)<55mg2/dL2NKF-K/DOQI第41頁,共56頁,2024年2月25日,星期天如何達(dá)到水的充分清除?第42頁,共56頁,2024年2月25日,星期天確定適當(dāng)?shù)母审w重準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體的水負(fù)荷狀態(tài)血壓、體重變化心功能情況,尿量情況在線血容量監(jiān)測(cè)水分的清除后,不出現(xiàn)癥狀性低血壓應(yīng)每月評(píng)估并調(diào)整干體重透析間期體重增加適當(dāng),<干體重的3%第43頁,共56頁,2024年2月25日,星期天在線血容量監(jiān)測(cè)應(yīng)進(jìn)行血容量監(jiān)測(cè)的病人新透析病人危重病人一次超濾量太多的病人透析相關(guān)性低血壓的病人控制每小時(shí)脫水速度小于毛細(xì)血管再充盈率(約150ml/kg·h),血容量的下降率<5%,總量<10~15%第44頁,共56頁,2024年2月25日,星期天鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉,改善毛細(xì)血管再充盈透析后期使用低鈉濃度,避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降第45頁,共56頁,2024年2月25日,星期天預(yù)防透析相關(guān)低血壓降低每次的脫水速度,減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長(zhǎng)透析時(shí)間高鈉透析或可調(diào)鈉透析使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線避免透析中進(jìn)食使用受體興奮劑:鹽酸米多君適當(dāng)補(bǔ)充膠體液第46頁,共56頁,2024年2月25日,星期天水負(fù)荷過多的處理限制水?dāng)z入增加透析次數(shù)增加超濾量序貫透析第47頁,共56頁,2024年2月25日,星期天如何達(dá)到溶質(zhì)充分清除?第48頁,共56頁,2024年2月25日,星期天透析器尿素清除率透析器膜面積透析液流量血流量透析時(shí)間制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方第49頁,共56頁,2024年2月25日,星期天透析劑量的個(gè)體化糖尿病者Kt/V1.4低體重者由于V值小,需要更高的Kt/V或URR處方劑量高分解代謝者需要更高的透析處方劑量營(yíng)養(yǎng)不良致進(jìn)行性體重下降,應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量體重大的患者要達(dá)到同樣的Kt
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