類風濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療

關(guān)于類風濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天是一種病因不明的自身免疫性疾病多見于中年女性我國患病率約為

0.32-0.36%第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨床特征以對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎為特征病程和病情有個體差異有時伴有多系統(tǒng)損害關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞最終導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天RA足第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天受累關(guān)節(jié)數(shù)（0-5）

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3＞10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學抗體檢測（0-3）

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低低度陽性2

RF或抗CCP至少一項高低度陽性3滑膜炎持續(xù)時間（0-1）＜6周0≥6周1急性期反應物（0-1）

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年RA診斷標準6分或以上肯定RA診斷第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療方案—藥物治療NSAIDsDMARD/SAARD/免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素植物藥第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天植物制劑雷公藤

青藤堿白芍總甙第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天類風關(guān)是現(xiàn)代醫(yī)學病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)當屬中醫(yī)“痹證”、“痹病”、“風濕病”范疇。歷代中醫(yī)文獻尙有多種病名稱呼與RA相關(guān)。歷節(jié)：《金匱要略》“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐?！睔v節(jié)風：《諸病源候論》“歷節(jié)風之狀，短氣，自汗出，歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也”。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天“白虎病”、“白虎歷節(jié)”

《濟生方》“白虎歷節(jié)……其痛徹骨，如虎之嚙，故名白虎也”。近代又稱為“尫痹”、“頑痹”。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天金實老師習醫(yī)已五十載，于類風關(guān)證治小有心得，簡言之：一個原則，六個要點。

第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天一個原則：以辯證為主結(jié)合辨病的治療原則——辯證論治是基礎(chǔ)中醫(yī)治療的精髓在于辨證論治，從無一方包括百病，一病只限一方之說。證變方變，藥隨證轉(zhuǎn)。——結(jié)合辨病治療中醫(yī)病的特點：風濕痹阻骨節(jié)肌肉脈絡。西醫(yī)病的特點：結(jié)締組織自身免疫損害。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天六個治療要點：（一）、風濕相搏，當先發(fā)汗《金匱》：“風濕相搏，一身盡痛，法當汗出而解。”祛風除濕可貫穿使用于RA全過程，但不一定發(fā)表取汗。發(fā)表取汗法適應證：RA初起，氣候驟變，腫痛驟然加重。功效：微微汗出，汗出痛減，可用一周，甚至一、二個月。常用藥：輕者羌、獨、荊、防等，重者非麻黃、桂枝、細辛莫屬。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（二）、病情活動多用清法清法適應證（1）風濕熱痹當清：急性活動常見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，身熱煩渴——風濕熱痹（2）腫痛急劇加重，ESR、RF明顯上升，只要無明顯寒象，即可作熱證處理，亦當清。功效：有利于抑制病勢，緩解病情。常用藥：知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤芍、黃柏、水牛角、鬼箭羽、黃芩、山梔、桑枝等。（3）溫清并用急性活動期既有關(guān)節(jié)冷痛，畏寒喜溫等寒象，又兼有發(fā)熱煩渴，苔黃，ESR、RF明顯升高等表現(xiàn)，應溫清并用。功效：減輕癥狀，控制病情。常用藥：桂枝、芍藥、知母、制附片、黃柏、防風、靈仙、白芷、忍冬藤、尋骨風等。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）痹從絡治，剔絡和絡經(jīng)絡是氣血津液運行的通道，也是邪氣侵襲人體的途徑。絡脈有廣義與狹義之分，廣義的絡脈泛指人體整個經(jīng)絡系統(tǒng)；狹義的絡脈是指由十五絡分出的網(wǎng)絡全身的細微氣血津液運行通道。RA以小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎ぱ诪榛静±砀淖?，血管翳，骨破壞，關(guān)節(jié)強直畸形，病情迀延反復，以上病變特點均與絡病有關(guān)。葉天士認為“久病入絡”，“久痛入絡”。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1、蟲類剔絡葉天士：“敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡，須用蟲類搜剔，以動物藥使血無凝著，氣可宣通。”吳鞠通：“以食血之蟲，飛者走絡中氣血，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。除去部分珍稀保護動物，價格昂貴，藥源稀少動物，作用緩和，食療動物藥。常用藥：全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇、白花蛇、地鱉蟲、穿山甲、水蛭、僵蠶、蠐螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角膠、晚蠶砂、螞蟻、壁虎等。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天《本草綱目》52巻，記載動物藥243種，其中有關(guān)袪風除濕，活血通絡，治痹定痛藥物45味?！吨腥A本草》記載袪風濕，治痹痛的動物藥100余種。按動物來源分類涉及哺乳動物，節(jié)肢動物，環(huán)節(jié)動物、爬行動物、兩棲動物、魚類、鳥類等。上述藥物各具特性，宜辨證選用。動物藥應用要點：辨證選藥合理配伍，協(xié)同增效，切忌堆砌組方。審察利弊，減少毒副作用。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2、化瘀通絡血絡痹阻，不通則痛，當化瘀通絡。RA病期與瘀血關(guān)系：早期瘀滯、中期瘀結(jié)、晚期瘀積。常用藥：桃仁、紅花、全當歸、川芎、莪術(shù)、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鱉蟲、全蝎、水蛭等蟲類藥。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3、化痰開絡RA病期與痰關(guān)系：早期痰濕，中期痰濁，晚期老痰頑痰。常用藥：南星、白芥子、半夏、茯苓、蒼術(shù)、白附子、陳皮、枳殼、竹茹、石菖蒲、僵蠶、地龍、全蝎、蠶砂等蟲類藥。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4、藤類入絡藤類緾繞蔓延，無所不至?！侗静荼阕x》：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡”。常用藥：雞血藤、忍冬藤、大血藤、絡石藤、海風藤、青風藤、雷公藤等。各具特點，選擇使用。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5、養(yǎng)血和絡《醫(yī)學心悟》：痹者“散風為主，而以除寒袪濕佐之，大抵參以補血之劑，所謂治風先治血，血行風自滅也。”常用藥：當歸、川芎、芍藥、地黃、阿膠、鹿角膠、龜板膠等。個人體會：治血強于補腎。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（四）疼痛劇烈，強力定痛。常用藥：川草烏、穿山甲、徐長卿、馬錢子、細辛、芍藥、玄胡、及全蝎、蜈蚣、穿山甲等蟲類藥。上藥各具特點，多有毒副作用，注意用法用量。第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（五）根據(jù)病位，藥物引經(jīng)。上肢：桂枝、羌活、姜黃。下肢：獨活、牛膝、木瓜頸項：葛根、伸筋草、桂枝腰部：桑寄生、續(xù)斷、杜仲小關(guān)節(jié)：土貝母、貓眼草、靈仙第32頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（六）根據(jù)癥狀特點，審因論治風邪：關(guān)節(jié)疼痛，游走不定，或有寒熱表證——藥用荊芥、防風、白芷、藁本、秦艽、海風藤、尋骨風。寒邪：關(guān)節(jié)冷痛，得溫痛減，筋脈拘急——藥用桂枝、麻黃、細辛、生姜、附子、川草烏、干姜。濕邪：關(guān)節(jié)酸楚沉重，肢體漫腫——藥用姜活、獨活、靈仙、蒼術(shù)、苡仁、晚蠶砂、防已、木瓜。熱邪：關(guān)節(jié)灼熱疼痛，肌膚色紅