肝移植護(hù)理查房

關(guān)于肝移植護(hù)理查房病例介紹----護(hù)理評(píng)估1.患者女性，40歲，緣于2011年7月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、尿黃，當(dāng)時(shí)無(wú)納差、肝區(qū)不適，未予系統(tǒng)治療。2.2012年7月5日因出現(xiàn)意識(shí)障礙到解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院住院治療，期間化驗(yàn)自身抗體系列陽(yáng)性，診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化合并腹水、肝性腦病”，給予保肝、對(duì)癥等治療，并于2012-7-12行第一次自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)，第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.2012-7-30行第二次干細(xì)胞移植術(shù)。出院后予熊去氧膽酸膠囊等保肝治療。4.后于2012年9月在解放軍302醫(yī)院予以保肝等對(duì)癥治療，現(xiàn)為進(jìn)一步行肝移植手術(shù)于2012-11-30入我院治療。5.入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，完善相關(guān)檢查，未見(jiàn)明顯肝移植絕對(duì)禁忌，第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.擬在急診全麻下行同種異體原位肝移植術(shù)，手術(shù)歷時(shí)9小時(shí)，術(shù)中所見(jiàn)：腹腔黃色腹水，肝臟深綠色體積縮小，表面遍及結(jié)節(jié)，脾臟增大。主要操作：吸出腹水，保護(hù)脾臟，切除病肝，修整供肝，經(jīng)典原位肝移植術(shù)，手術(shù)達(dá)到術(shù)前預(yù)期效果。7.術(shù)后安返專(zhuān)置病房，特級(jí)護(hù)理，予以抗炎、補(bǔ)液、保肝、免疫抑制等治療，精心護(hù)理，現(xiàn)病人順利康復(fù)中。第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝移植手術(shù)

各種原因引起的肝臟疾病發(fā)展到晚期危及生命時(shí)，采用外科手術(shù)的方法，切除已經(jīng)失去功能的病肝，然后把一個(gè)有生命活力的健康肝臟植入人體內(nèi)，挽救瀕?；颊呱@個(gè)過(guò)程就是肝移植，俗稱(chēng)“換肝”。第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝移植手術(shù)

手術(shù)時(shí)需要在上腹部做一個(gè)“人”型的切口，摘除病肝，植入供肝。這是一個(gè)極其復(fù)雜的過(guò)程，手術(shù)通常需要8–12個(gè)小時(shí)，需要兩組手術(shù)醫(yī)師(包括供肝切取組和病肝切取組)和2～3名護(hù)士。術(shù)中需放置的引流管，導(dǎo)管：引流管3–4根、（T管）、深靜脈導(dǎo)管、胃管、氣管插管、導(dǎo)尿管等。第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝硬化肝癌切除的肝臟植入的新肝臟第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝移植手術(shù)的種類(lèi)常見(jiàn)的肝移植手術(shù)方法分為原位肝移植和背馱式肝移植。根據(jù)供肝的來(lái)源，可分為分為活體肝移植和尸體肝移植。原位肝移植：

指切除病肝時(shí)連同肝后下腔靜脈一并切除供肝植入后依次吻合肝上、下腔靜脈及門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈后開(kāi)放血供，徹底止血，最后重建膽管。第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肝移植的適應(yīng)癥

任何一個(gè)限于肝臟的進(jìn)展性病變，對(duì)常規(guī)治療無(wú)效而處于垂危病人，均可考慮進(jìn)行移植術(shù)。各種原因引起的晚期肝硬化：乙型肝炎肝硬化，丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化，布-加氏綜合癥等。膽汁淤積性疾?。喝缬不阅懝苎?、原發(fā)性膽汁性肝硬化、繼發(fā)性膽汁性肝硬化、膽道閉鎖等。肝臟腫瘤：原發(fā)性肝癌、巨大肝血管瘤等。先天性代謝障礙性疾?。憾嘁?jiàn)于兒童，如肝糖原累積癥、高酪氨酸血癥、肝豆?fàn)詈俗冃缘取５?1頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肝移植禁忌癥存在著肝膽道以外的惡性腫瘤存在難以控制的全身性感染難以戒除的酗酒或吸毒患者存在不可逆的腦組織損傷年齡超過(guò)65歲肝癌伴門(mén)靜脈癌栓存在外科解剖困難既往有精神病史存在重要臟器病變絕對(duì)相對(duì)第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肝移植存活率

最長(zhǎng)存活時(shí)間：34年肝移植后1年生存率：接近95％

5年生存率：>80%第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備1.心理護(hù)理2.完善術(shù)前準(zhǔn)備（相關(guān)檢查、皮膚、腸道）無(wú)菌術(shù)后病房的準(zhǔn)備1.無(wú)菌術(shù)后病房的消毒2.物品準(zhǔn)備3.藥品準(zhǔn)備4.血制品準(zhǔn)備特護(hù)小組的成立張建國(guó)高麗君王佳等第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理一、交接病人二、病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)三、感染的預(yù)防四、免疫抑制劑副作用的

觀察及使用注意事項(xiàng)第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天心理和認(rèn)知情況病人對(duì)肝移植的認(rèn)同程度，病人及家屬對(duì)肝移植術(shù)后相關(guān)康復(fù)知的掌握情況第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、交接病人病房：術(shù)后病人入專(zhuān)置病房體位：取去枕平臥位，呼吸：迅速連接氣管插管與呼吸機(jī)，調(diào)整好參數(shù)，妥善固定各種導(dǎo)管，循環(huán)：輸液、吸氧、動(dòng)、靜脈壓的檢測(cè)、心電監(jiān)護(hù)安全：約束雙上肢，防止意外拔管。（接手術(shù)后迅速評(píng)估患者的全身情況。）第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)護(hù)理診斷1、焦慮與恐懼與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān)2、低效性呼吸形態(tài)與手?jǐn)?shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，及氣管插管有關(guān)3、有液體不足的危險(xiǎn)與手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大及禁食有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性消耗性肝病、禁食或攝入減少有關(guān)有關(guān)，5、潛在并發(fā)癥：出血、感染、急性排斥反應(yīng)等6、有墜床的危險(xiǎn)第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理目標(biāo)1、病人恐懼和焦慮減輕或緩解，情緒穩(wěn)定。2、病人能維持有效呼吸。3、病人為發(fā)生體液失衡及電解質(zhì)紊亂。4、病人維持良好營(yíng)養(yǎng)狀況5、病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)處理。6、患者安全度過(guò)術(shù)后恢復(fù)期，無(wú)墜床，跌倒等情況發(fā)生。第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天與手術(shù)護(hù)士交接剩余液體在用液體胃管引流管靜脈管路氣管插管體溫監(jiān)測(cè)意識(shí)監(jiān)測(cè)SpO2監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)管路皮膚液體

床旁監(jiān)護(hù)患者心電監(jiān)測(cè)

護(hù)士尿管第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病情觀察及護(hù)理1、體溫的監(jiān)測(cè)

由于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)暴露、大劑量的液體輸入和供肝的低溫灌注可致患者體溫過(guò)低，血液灌注不足也可使體溫過(guò)低，體表或中心溫度有時(shí)可低于35度或33度，應(yīng)予以呼吸器加溫，體表保溫及輸入液體管道的加溫，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化，防止感染及排斥反應(yīng)的發(fā)生。第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、呼吸的監(jiān)測(cè)：

因手術(shù)的影響加之術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用，術(shù)后患者易發(fā)生肺不張，肺部感染、反應(yīng)性胸腔積液等合并癥，應(yīng)盡早拔除氣管插管，恢復(fù)自主呼吸，并保證吸入足夠的氧氣，維護(hù)呼吸功能，盡可能早期拔除胃管。保證呼吸道通暢，術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、氣道內(nèi)壓、潮氣量、監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治鲆约翱人?、咳痰等情況。鼓勵(lì)病人行深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)予翻身拍背、霧化吸入以清除呼吸道分泌物和促進(jìn)肺泡充盈擴(kuò)張。注意觀察有無(wú)肺水腫及胸腔積液的發(fā)生，復(fù)查胸片，動(dòng)態(tài)掌握呼吸道的病理生理狀況。第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、循環(huán)的監(jiān)測(cè)：（1）術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓（動(dòng)脈血壓）的變化，監(jiān)測(cè)CVP及每小時(shí)尿量等。（2）嚴(yán)格控制輸液總量和速度，保持輕度高血壓、低CVP、以利腎臟灌注和肝靜脈回流。（3）嚴(yán)格控制采血量，采血時(shí)應(yīng)盡可能將不同監(jiān)測(cè)項(xiàng)目綜合后統(tǒng)一進(jìn)行，最大限度減少失血量。第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、凝血功能的監(jiān)測(cè)：

肝移植術(shù)中經(jīng)歷了“無(wú)肝期”，供肝經(jīng)受低溫灌注和保存的損傷，肝功能尚未完全恢復(fù)，凝血功能紊亂，加之手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后易發(fā)生不同程度的出血，因此術(shù)后在監(jiān)測(cè)DIC、PT的同時(shí)應(yīng)密切觀察引流液的量、性質(zhì)、防止腹腔內(nèi)出血；注意尿色的變化以防膀胱出血；注意全身皮膚黏膜有無(wú)淤血斑、出血點(diǎn)，盡量減少動(dòng)靜脈穿刺；觀察神志變化及肢體活動(dòng)情況以預(yù)防顱內(nèi)出血。該患者凝血機(jī)制差，術(shù)后腰背部有大面積淤血，給予靜點(diǎn)VitK1、血漿改善凝血功能。第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、管道的監(jiān)護(hù)：

肝移植術(shù)后一般需要放置氣管插管，胃管、腹腔引流管（右肝下和左肝下）T管，留置導(dǎo)尿管、動(dòng)脈測(cè)壓管等。應(yīng)保持各管道的通暢，嚴(yán)密觀察、記錄各引流管的量和性質(zhì)。第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）出血最常見(jiàn)的原因：①凝血功能異常②血管吻合口出血或血管結(jié)扎線脫落③腹腔內(nèi)感染或膿腫侵及血管等。腹腔積血可能成為感染源，所以一旦發(fā)生，應(yīng)該給予充分的引流，必要時(shí)需再次開(kāi)腹清理積血。第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察和護(hù)理

黑便、嘔血的觀察。觀察引流液的變化，正常24-72h引流量逐漸變少，色澤變淡，突然發(fā)生的大量血性液體引流出來(lái),提示大出血的可能。觀察腹部體征,尤其是移動(dòng)性濁音的變化,出現(xiàn)血性腹水的時(shí)候,應(yīng)該考慮出血的可能。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),為糾正凝血功能紊亂提供實(shí)驗(yàn)室資料。常規(guī)使用H2受體阻滯劑,預(yù)防急性胃黏膜病變和應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的胃腸道出血第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）血管并發(fā)癥（肝動(dòng)脈血栓形成）

血管并發(fā)癥是造成肝移植術(shù)后死亡的重要原因。肝動(dòng)脈血栓形成是最常見(jiàn)的血管并發(fā)癥。觀察和護(hù)理：少數(shù)無(wú)癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)行性肝功能損害、發(fā)熱、神智改變、低血壓和凝血功能障礙等。發(fā)生時(shí)間：移植后數(shù)天至兩周內(nèi)發(fā)生。術(shù)后保持低凝狀態(tài)是預(yù)防肝動(dòng)脈血栓形成的重要措施。第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）排斥反應(yīng)肝移植術(shù)后超急性排斥反應(yīng)較少見(jiàn)，多為急性和慢性排斥反應(yīng)。急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，首次排斥反應(yīng)多在移植后5-10天出現(xiàn)，主要表現(xiàn)：為肝區(qū)脹痛、畏寒、發(fā)熱、自覺(jué)不適、乏力、納差、黃疸及血膽紅素和肝酶系統(tǒng)急劇上升，最直接且反應(yīng)最快的指標(biāo)是膽汁量銳減，稀薄而色淡。第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性排斥反應(yīng)表現(xiàn)為易疲乏、膽紅素增高、AST升至200—300單位/L，但上述癥狀并非都出現(xiàn)，因排斥程度的不同及個(gè)體差異而表現(xiàn)不一，有的以腹脹、食欲驟減、肝區(qū)脹痛為主、有的以煩躁不安或夜間不能入睡為主、有的則表現(xiàn)為精神萎靡、膽汁分泌減少或顏色變淡、黃疸加深。排斥反應(yīng)常出現(xiàn)臨床癥狀，其后才出現(xiàn)客觀指標(biāo)。因此需嚴(yán)密觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，每小時(shí)記錄膽汁的色、量、透明度及引流袋有無(wú)絮狀物，每日檢測(cè)生化全項(xiàng)，觀察有無(wú)黃疸及腹水，每日測(cè)腹圍的變化。第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.體位與飲食護(hù)理體位：手術(shù)后早期移植肝與膈面等組織尚未形成致密粘連，體位改變可能引起肝臟移位，術(shù)后1周內(nèi)平臥位時(shí)上身抬高不宜超過(guò)45°，應(yīng)用氣墊床并按時(shí)翻身協(xié)助肢體活動(dòng)。術(shù)后10天左右允許下床活動(dòng)。第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天飲食：肝移植術(shù)后1～3d需禁食,該患者術(shù)后第三天拔出胃管，進(jìn)食少量蛋白粉，無(wú)不適反應(yīng)。采用靜脈營(yíng)養(yǎng),此期移植肝功能尚未恢復(fù),對(duì)氨基酸、脂肪乳及葡萄糖耐受性低,因此宜輸入適量的葡萄糖和白蛋白,供給機(jī)體能量和蛋白質(zhì)。同時(shí),注意保持水、電解質(zhì)平衡,適量補(bǔ)充維生素。進(jìn)食可促進(jìn)膽汁的分泌，利于肝功能恢復(fù)。肛門(mén)排氣后可進(jìn)流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食，一般采用高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂、易消化的清淡低脂飲食。第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、感染的預(yù)防

移植術(shù)后感染是死亡的主要原因。主要有細(xì)菌、病毒及真菌感染，原因與免疫抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng)用及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短等有關(guān)，常見(jiàn)有切口、肺部、泌尿道、腹腔、膽道、皮膚黏膜等感染。第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.嚴(yán)密的保護(hù)性隔離：術(shù)后病人安置單人房間，有條件者應(yīng)有正壓層流通氣設(shè)備，保持病室空氣新鮮，室溫保持20—24度左右，相對(duì)濕度60%—70%，病室所需要物品應(yīng)在嚴(yán)格消毒后方可遞入。第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作：進(jìn)行任何操作及接觸病人均應(yīng)戴手套、口罩、穿隔離衣、保持各導(dǎo)管清潔無(wú)菌和引流通暢，保持傷口干燥，不受污染。若傷口敷料有滲出，應(yīng)及時(shí)更換并注意無(wú)菌操作。定時(shí)行引流液、膽汁、血、痰、尿培養(yǎng)及藥敏，觀察有無(wú)感染的跡象。第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：做好基礎(chǔ)護(hù)理，病人保持六潔，口腔護(hù)理每日2次，堿性漱口水定時(shí)漱口，并注意觀察有無(wú)潰瘍、真菌感染的發(fā)生每日兩次用溫水擦拭病人全身，保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣褲、防止皮膚感染，并保持床鋪干燥、平整、防止體表皮膚破損第36頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、免疫抑制劑副作用的觀察及

使用注意事項(xiàng)免疫抑制治療是肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)預(yù)防和治療的必要手段，必須終生服用。但是免疫抑制藥物毒副作用大，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)血藥濃度及肝腎功能的情況進(jìn)行合理用藥，病人應(yīng)該知道服藥時(shí)間，作用持續(xù)時(shí)間，大致的作用機(jī)制及其可能出現(xiàn)的副作用，加強(qiáng)病人在治療中的參與意識(shí)。對(duì)合理正確的使用藥物，早期發(fā)現(xiàn)副作用，預(yù)防和治療排斥反應(yīng)有重要意義。肝移植術(shù)后免疫抑制劑多用以環(huán)孢A為主的三聯(lián)療法（環(huán)孢素A+硫唑嘌呤+激素）和以FK506為主的二聯(lián)療法（FK506+激素）。護(hù)士應(yīng)對(duì)這些藥物的副作用及注意事項(xiàng)向病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的宣教，以免病人濫用藥或不了解副作用而造成對(duì)移植器官的損害。了解第37頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.指導(dǎo)病人正確服藥：口服環(huán)孢A有油劑和膠囊兩種，如服用油劑者，應(yīng)在飯前半小時(shí)服用，并加入牛奶或果汁等飲料中送服，或滴在面包或餅干上一起服用。既可減少胃腸道反應(yīng)同時(shí)也能增加