精神科常見綜合征

關(guān)于精神科常見綜合征

精神疾病往往并不是以個(gè)別零散的精神癥狀表現(xiàn)出來，而常是以癥狀綜合形式表現(xiàn)出來。綜合征所包括的若干癥狀，并非毫無規(guī)律地結(jié)合，而是具有一定的內(nèi)部聯(lián)系或某種意義上的關(guān)聯(lián)性，例如躁狂狀態(tài)的情感高漲、思維奔逸和活動(dòng)增多，所謂的“三聯(lián)癥”即是愉快心境常同時(shí)具有的表現(xiàn)。綜合征還常是同時(shí)地或先后地出現(xiàn)和消失。這種特點(diǎn)對(duì)確定診斷有重要意義?，F(xiàn)將較多見的或較重要的綜合征列在下面。第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、幻覺-妄想綜合征二、精神自動(dòng)癥綜合征三、Korsakoff綜合征四、Ganser綜合征五、情感綜合征六、緊張癥性綜合征七、強(qiáng)迫狀態(tài)八、Cotard綜合征九、Capgras綜合征十、類妄想性幻想綜合癥十一、疑病癥綜合癥十二、病理性嫉妒綜合癥第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、幻覺-妄想綜合征

幻覺-妄想綜合征其特點(diǎn)：是以幻覺為主，多為幻聽、幻嗅等。在幻覺背景上又產(chǎn)生被害、影響等妄想。妄想一般無系統(tǒng)化傾向。這類綜合征的主要特點(diǎn)在于幻覺和妄想彼此之間既密切結(jié)合而又相互依存，互相影響。

這一綜合征較多見于精神分裂癥，但也見于器質(zhì)性精神病等其他精神障礙。第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

幻覺-妄想綜合征中的幻覺主要是聽幻覺，如議論性幻聽、評(píng)論性幻聽、命令性幻聽等。在幻聽的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)思維內(nèi)容障礙，產(chǎn)生妄想，如關(guān)系、被害、影響妄想等。例如：一個(gè)患者有議論性幻聽，聽到同事們談?wù)撍?，有說他好的，有說他不好的。那他就會(huì)思考，為什么那個(gè)同事說他不好，是對(duì)他有什么看法，或者是不是要害他，時(shí)間一長(zhǎng)產(chǎn)生被害妄想。這樣就出現(xiàn)了幻覺-妄想綜合征。第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

一個(gè)患者存在幻覺-妄想綜合征，排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙，就可診斷精神分裂癥。因?yàn)樵摼C合征至少包括精神分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)。因此幻覺-妄想綜合征的出現(xiàn)對(duì)疾病的診斷是很有價(jià)值的。第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天二、精神自動(dòng)癥綜合征一）、概述

康金斯基（1886）提出了關(guān)于假性幻覺的專著，提出了精神自動(dòng)癥這一術(shù)語。

精神自動(dòng)癥：指患者意識(shí)清晰下表現(xiàn)以假性幻覺、強(qiáng)制性思維、思維鳴響、被控制感為特征的一組癥狀。是比較復(fù)雜的綜合征，包括了感知覺、思維、情感、意志等多種精神病理現(xiàn)象。

精神自動(dòng)癥主要見于精神分裂癥。第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天二）、臨床癥狀特點(diǎn)

本綜合征的典型臨床表現(xiàn)是患者感到自己的精神活動(dòng)喪失了屬于自己的特性，患者常感到外界無形的力量在影響自己，出現(xiàn)思維被奪、思維被洞悉、思維被插入、思維被廣播。精神自動(dòng)癥存在異己感、強(qiáng)制感、不自主感三個(gè)特點(diǎn)。本綜合征具有多種多樣的癥狀在這里概括為下列六類予以討論。第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（1）聯(lián)想性精神自動(dòng)癥：包括多種方面的癥狀，如強(qiáng)制性思維（思維云集）、（內(nèi)心）被揭露癥狀、被控制癥狀、思維鳴響（思維化聲）等。（2）內(nèi)感不適性精神自動(dòng)癥：

患者可以出現(xiàn)假性幻覺（包括幻聽、幻視、幻嗅、幻味等）以及存在于體內(nèi)某部位的各種各樣的特殊感覺，如燒灼樣、抽壓樣、絞動(dòng)、擠壓等各種不愉快感覺或體驗(yàn)等。第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（3）運(yùn)動(dòng)樣精神自動(dòng)癥：患者的某種運(yùn)動(dòng)、動(dòng)作都不是按照本人的意志，而是根據(jù)某種外界的作用或影響實(shí)現(xiàn)為行動(dòng)的，如感到本人是在外力“指令”之下做的“閉眼”、“伸舌”、“舉手”動(dòng)作和“說話”，完全喪失了自我控制能力。（4）系統(tǒng)性的被害妄想和影響妄想

是這一綜合征常見的妄想。也有較少見的妄想，例如所謂變形妄想，如患者聲稱本人變成為一個(gè)非生物，如聲稱自己是“豬鬃”、“一個(gè)雞毛”。有的則可能是著魔妄想（神靈附體妄想）內(nèi)容。第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（5）假性幻覺性回憶：這一癥狀照例突然產(chǎn)生，把早年某種事件的回憶性的形象，以假性幻覺形式再生出來，例如患者說，他用內(nèi)部的眼睛在腦內(nèi)看到了童年期與伙伴歡慶國(guó)慶節(jié)的生動(dòng)的場(chǎng)面和詳細(xì)情節(jié)。（6）假道現(xiàn)象：

此種現(xiàn)象指患者有某些精神癥狀，例如幻覺或妄想，患者本人不承認(rèn)自己有精神病及其癥狀，反而確認(rèn)是他的某個(gè)近親屬或者醫(yī)生患有精神病及其癥狀。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天三）、診斷：根據(jù)幻覺和異己體驗(yàn)兩大特點(diǎn)可作出診斷。四）、治療精神自動(dòng)癥多見于精神分裂癥，也可見于感染性、中毒性精神障礙。在精神分裂癥中，若此種癥狀占主導(dǎo)地位，藥物療效不佳，癥狀多年后仍豐富多彩，多數(shù)人格逐漸衰退，預(yù)后較差。而器質(zhì)性疾病的自動(dòng)癥呈陣發(fā)性，易于緩解，往往隨原有疾病的好轉(zhuǎn)而消退。第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天三、Korsakoff綜合征一）、概述

Korsakoff綜合征，又稱遺忘綜合征，是一種選擇性的認(rèn)知功能障礙，由俄國(guó)精神病學(xué)家Korsakoff最先報(bào)道以其名字命名的綜合征。

主要表現(xiàn)為近記憶遺忘，時(shí)間及空間定向障礙，而無全面的智能減退。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天二）、病因Korsakoff綜合征最常見的病因是酒精中毒。長(zhǎng)期飲酒影響胃腸道對(duì)維生素B1(硫胺)的吸收，使維生素B族攝入不足。肝臟功能受損，影響對(duì)硫胺的儲(chǔ)存和利用，酒精的代謝使硫胺需要量增加。

此外，還可見于顱腦損傷伴發(fā)的精神障礙，胃癌，任何原因的持續(xù)性嘔吐，某些感染性疾病，老年性精神病等。第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天三）、癥狀特點(diǎn)1、遺忘癥也稱“回憶的空白”是指局限于某一事件或某一時(shí)期內(nèi)經(jīng)歷的遺忘。它不是記憶普遍性的減弱，故不是記憶減退，而是一種回憶的喪失。它是此綜合征最突出和最嚴(yán)重的癥狀之一，包括順行性遺忘和逆行性遺忘。病人往往不能保留新的信息，病人往往對(duì)自己剛說過的話，剛經(jīng)過的事馬上就忘了，往往記不清自己家的門牌號(hào)，自己的床位號(hào)，不能學(xué)習(xí)任何新的事物。除了簡(jiǎn)單的任務(wù)外，病人往往不能勝任工作。第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2、虛構(gòu)

指病人在回憶中將過去從未發(fā)生的事或體驗(yàn)說成是確有其事。病人常常以這樣一段虛構(gòu)的事實(shí)來填補(bǔ)他所遺忘的那一段經(jīng)過。其內(nèi)容荒謬，豐富多彩。3、錯(cuò)構(gòu)

即指病人將過去生活中所經(jīng)歷的，但在他所指的那段時(shí)間內(nèi)卻并未發(fā)生的事件，說成是當(dāng)時(shí)發(fā)生的，并堅(jiān)信是事實(shí)，并予以相應(yīng)的情感反應(yīng)。病人由于記憶力減退，不能正確敘述事件發(fā)生的過程，或弄不清前后所發(fā)生的順序，但病人為了填補(bǔ)這方面的空白而將過去時(shí)間里曾經(jīng)發(fā)生過的事件，說成是這一時(shí)間發(fā)生的。第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4、認(rèn)知功能障礙

Korsakoff綜合征患者在認(rèn)知功能上有很多方面表現(xiàn)異常，表現(xiàn)為概況的抽象和形成有困難，學(xué)習(xí)能力明顯下降，從一種思維轉(zhuǎn)移到另一種思維有困難，感性認(rèn)識(shí)功能也常受到影響。5、定向障礙

特別是時(shí)間定向障礙，但其感知的思維內(nèi)容、警惕性、注意和行為，往往相對(duì)保持完整，但仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的知覺功能減退。自發(fā)性言語和動(dòng)作減少，自知力通常受損。第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天6、人格改變

和Korsakoff綜合征病人的交往中可發(fā)現(xiàn)有顯著的人格障礙，常常表現(xiàn)為表情冷漠，缺乏主動(dòng)性，對(duì)周圍事物缺乏主動(dòng)意志要求。7、部分病人有不同程度的多發(fā)性神經(jīng)炎，肌肉萎縮和肌肉麻痹，腱反射減弱。部分病人有輕微的眼球震顫，一般是由Wernicke腦病遺留而來，需仔細(xì)檢查。第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天四）、診斷及鑒別診斷

典型的Korsakoff綜合征的診斷并不難，意識(shí)清晰而有明顯的記憶障礙，其他的認(rèn)知功能基本保持完好，便可診斷為Korsakoff綜合征。記憶障礙輕者，采用特殊檢查才能發(fā)現(xiàn)。Butters等做過比較，Korsakoff綜合征的韋氏成人智力試驗(yàn)(WAIS)結(jié)果常在正常范圍之內(nèi)，但韋氏記憶測(cè)驗(yàn)得分卻比正常人至少低20~30分。根據(jù)ICD-10分為酒精中毒性與非酒精中毒性兩大類。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天非酒精中毒性Korsakoff綜合征歸于器質(zhì)性遺忘綜合征，診斷依據(jù)如下：(1)存在記憶損害，表現(xiàn)為近記憶受損，學(xué)習(xí)新資料的能力受損。(2)順行性或逆行性遺忘，以由近及遠(yuǎn)回憶過去經(jīng)歷的能力下降。(3)有腦外傷或疾病（尤其是雙側(cè)間腦和顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受損）的病史或依據(jù)。(4)即刻回憶未受損（例如，用數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)）(5)有時(shí)伴有虛構(gòu)，自知力缺乏及情緒變化（淡漠、缺乏主動(dòng)性），但這些癥狀并非診斷所必需的。第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天酒精中毒性Korsakoff綜合征的診斷依據(jù)：(1)表現(xiàn)為近記憶障礙（學(xué)習(xí)新材料）的記憶損害；時(shí)間感受障礙（對(duì)事件的發(fā)生時(shí)序進(jìn)行重排，將重復(fù)出現(xiàn)的幾件事壓縮成為一件等）。(2)無即刻回憶損害、意識(shí)損害及廣泛的認(rèn)知損害。(3)慢性（尤其是高劑量）使用酒精或藥物的病史或客觀依據(jù)。(4)伴有明顯的淡漠、缺乏始動(dòng)性和人格改（傾向于自我忽視），但不是診斷的必要條件。第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：

Korsakoff綜合征需與以記憶損害為突出表現(xiàn)的器質(zhì)性綜合征（如癡呆或譫妄）相鑒別，鑒別要點(diǎn)為癡呆病人的心理缺損不只限于記憶，其他智能也損害，此外有人格衰退。譫妄病人有意識(shí)和注意損害；

Korsakoff綜合征無意識(shí)損害。第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天五）、治療Korsakoff綜合征的治療往往令人失望，大劑量的硫胺治療可使許多病人的定向障礙和虛構(gòu)得到改善，而記憶障礙改善不明顯。采用大劑量的硫胺治療應(yīng)肌肉注射給藥，50~100mg，每天一次，因?yàn)椴∪送形照系K。一旦發(fā)現(xiàn)治療有效，應(yīng)維持幾個(gè)月。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天四、Ganser綜合征一）、概述剛?cè)C合征(Gansersyndrome)以首次報(bào)道該類病例的Ganser命名，主要臨床特征為近似回答、意識(shí)朦朧及事后遺忘。發(fā)生前往往有明顯精神創(chuàng)傷，多見于監(jiān)禁狀態(tài)下的囚犯，以男性為主。目前國(guó)際分類歸入“其他分離（轉(zhuǎn)換）性障礙”(ICD-10)之中。我國(guó)歸為癔癥性精神障礙范疇。第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天二）、歷史1898年德國(guó)精神病學(xué)家Ganser報(bào)道了一組病例，當(dāng)患者在回答提問時(shí)，出現(xiàn)一類奇特的朦朧狀態(tài)。作者認(rèn)為屬于癔癥性質(zhì)，該狀態(tài)以“近似回答”為主要特征。例如：當(dāng)問病人4×5＝？時(shí)，回答“21”。但此后，有學(xué)者認(rèn)為，不應(yīng)該將“近似回答”癥狀與剛?cè)C合征混為一談。因?yàn)閮H憑一條“近似回答”癥狀是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。同樣情況可見于偽裝精神病者、精神發(fā)育遲滯者或人格障礙患者等情況。第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

此外，Lemann認(rèn)為，很多文獻(xiàn)將“近似回答”與“延遲回答”當(dāng)作一回事，并把焦點(diǎn)集中在兩者的類似性上。嚴(yán)格說，“延遲回答”常見于緊張型伴違拗癥狀的精神分裂癥患者中，由于聯(lián)想過程產(chǎn)生抑制，缺乏用恰當(dāng)?shù)母拍钸M(jìn)行溝通，反映出選擇正確答案的原始動(dòng)力喪失，往往對(duì)剛剛連續(xù)提到的幾個(gè)問題，來不及瞬間反應(yīng)過來，只能談?wù)撉懊嫣岬竭^的話題。是一種延遲反應(yīng)，表現(xiàn)為違拗。第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

然而，剛?cè)C合征患者盡管無意識(shí)地給出“近似回答”，但常常給人有選擇的目的性，明明知道正確答案卻故意說錯(cuò)的印象。所以過去曾將此歸入到做作性障礙中。以Ganser的報(bào)道原文為例，請(qǐng)某患者計(jì)數(shù)，不遲疑地照做：“1,2,3,4,12,93······”；問3+2=？，答：“7”；問5+2=？，說：“4”；問他有多少個(gè)手指頭，“11個(gè)”；問馬有多少條腿，“3條”，大象呢？“5條”?；卮鸩⒎呛敛幌喔?、答非所問，而是“打擦邊球”，對(duì)最簡(jiǎn)單的常識(shí)性問題不能正確的回答，但從回答中可以表明患者完全已經(jīng)理解了問題的意義。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天三)、癥狀特點(diǎn)1、近似回答(approximateanswer)

患者盡管已相當(dāng)明確地理解了問題的含義，卻給出不正確的回答，似乎帶有一種嘲弄的口吻。

病例一位22歲男性鋼鐵工人，診斷為剛?cè)C合征。當(dāng)問到房間有幾扇窗子？答：“3扇”（實(shí)際僅2扇）；問他多大年紀(jì)？答：“48”；問現(xiàn)在幾點(diǎn)鐘？，答“晚上9點(diǎn)”（實(shí)際是中午12點(diǎn)）。第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

雖然患者常常出現(xiàn)時(shí)間或空間的定向不能，然而，他們的一般行為卻反映出他們能夠清晰地意識(shí)到，給人十分明確的印象。在通常意義上，他們并不糊涂，具有把握提問意義的相當(dāng)能力。除了言語測(cè)試或特殊測(cè)試可證明外，他們的日常行為恰恰表明他們能很好地熟悉環(huán)境。第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2、意識(shí)朦朧狀態(tài)(twilightstate)

作為“近似回答”的伴隨癥狀，患者常出現(xiàn)波動(dòng)性意識(shí)障礙，可以有聽幻覺、視幻覺、癔癥性痛覺消失、真性的空間或時(shí)間定向不能，場(chǎng)景性遺忘及自知力喪失。此外，剛?cè)C合征患者若出現(xiàn)意識(shí)混濁常提示某些器質(zhì)性精神病的可能。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天四)、診斷及鑒別診斷ICD-10將剛?cè)C合征列于其他分離（轉(zhuǎn)換）性障礙中，未列出診斷標(biāo)準(zhǔn)。CCMD-3將剛?cè)C合征列于其他或待分類癔癥，也未列出診斷標(biāo)準(zhǔn)。DSM-Ⅳ卻把該綜合征歸于“未在它處歸類的分離性障礙”中，只強(qiáng)調(diào)近似回答癥狀，排除分離性遺忘或分離性神游的伴隨情況。剛?cè)C合征的鑒別診斷非常困難，一般涉及兩個(gè)方面：(1)必須排除精神分裂癥的思維障礙、癲癇性的朦朧狀態(tài)、中毒性器質(zhì)性的意識(shí)混濁及能明確診斷的精神障礙，如果該綜合征僅是伴隨癥狀，應(yīng)該診斷所伴隨的原有障礙。第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(2)與詐病的鑒別除非患者自己承認(rèn)這些癥狀是裝出來的，或除非從客觀的心理測(cè)試中能獲得這些癥狀都是假做的結(jié)論性證據(jù)，否則，臨床醫(yī)師不能確定患者是否有偽裝精神病。國(guó)內(nèi)病案中有一例：郭某，男性，35歲，因盜竊罪被逮捕，受審期間，問他多大年齡，答：“39歲。”來這里多久了？“20年了?！闭f自己有幻聽，聲稱無罪。在觀察室中，發(fā)現(xiàn)有人在觀察他，就作自言自語狀，走路時(shí)進(jìn)一步退一步，或拍門，或鉆入床下，眼睛不時(shí)觀察周圍動(dòng)靜，甚者用頭撞墻。當(dāng)醫(yī)生有意說到“精神病根本不會(huì)撞墻”后，從此再不出現(xiàn)撞墻行為。通過一段時(shí)間觀察后，確定為“偽裝精神病”。事后該犯人也承認(rèn)這點(diǎn)。隨訪19年，精神狀態(tài)一直正常。（摘自紀(jì)術(shù)茂提供的案例）第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天五)、治療及預(yù)后

像大多數(shù)癔癥性朦朧狀態(tài)一樣，剛?cè)C合征的持續(xù)時(shí)間很短，患者一般在數(shù)日或數(shù)周后，類似癥狀便自然消失，不需特殊治療。過去有人認(rèn)為電休克治療為有效手段，特別是難以判斷是否為詐病時(shí)。曾有人選用鎮(zhèn)靜安定劑，如地西泮之類藥物，認(rèn)為對(duì)加速患者的好轉(zhuǎn)常能奏效。各種針對(duì)性心理治療應(yīng)考慮，必須強(qiáng)調(diào)的是對(duì)好轉(zhuǎn)的剛?cè)C合征患者作跟蹤隨訪。第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天五、情感綜合征這是以情感增強(qiáng)或減弱為主要表現(xiàn)的一類綜合征。一）躁狂狀態(tài)主要表現(xiàn)為情感高漲、思維奔逸和活動(dòng)增多為主的癥狀。根據(jù)癥狀的特點(diǎn)、性質(zhì)又可有所謂的譫妄性躁狂、夢(mèng)樣躁狂和暴怒性躁狂。二）抑郁狀態(tài)與躁狂狀態(tài)相反，表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩和運(yùn)動(dòng)性抑制三主征，嚴(yán)重時(shí)可有急性抑郁和抑郁性木僵。第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天六、緊張癥性綜合征

緊張性的興奮狀態(tài)，臨床特點(diǎn)是情緒激昂、熱情奔放的興奮，行為帶有沖動(dòng)性，此種類型的興奮又稱為沖動(dòng)性興奮狀態(tài)，嚴(yán)重病例有極度興奮，可產(chǎn)生狂暴性的攻擊行為，如無目的亂跑，搗毀身邊的東西，攻擊所有企圖接近他的人，對(duì)所有的人都表現(xiàn)暴怒和對(duì)立。

緊張癥性木僵狀態(tài)，往往發(fā)生于上述興奮狀態(tài)之后，也可單獨(dú)地產(chǎn)生。臨床特點(diǎn)是喪失活動(dòng)能力、緘默無語、不活動(dòng)，肌張力增高。對(duì)任何刺激，如疼痛、冷或熱刺激，甚至面臨危險(xiǎn)照舊保持無活動(dòng)狀態(tài)。第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

木僵狀態(tài)根據(jù)病因可區(qū)分為：

①功能性木僵狀態(tài)：包括心因性木僵、抑郁性木僵。起病急，由強(qiáng)烈沉重的精神刺激或創(chuàng)傷引起，病人雖不活動(dòng)，不言語，但患者仍與周圍環(huán)境保持一定的聯(lián)系，如患者的眼神或視線與周圍人可能保持某種聯(lián)系，如視線隨周圍人的體位或活動(dòng)改變而移動(dòng)；

②器質(zhì)性木僵：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的木僵狀態(tài)，例如大腦基底動(dòng)脈血栓、大腦前動(dòng)脈血栓、腦干損傷、煤氣中毒等。在高熱患者可引起急性致死性緊張癥。第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天七、強(qiáng)迫狀態(tài)

強(qiáng)迫狀態(tài)指的是以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫情緒、強(qiáng)迫動(dòng)作等分別或某種結(jié)合形式。見于各種精神疾病狀態(tài)。自19世紀(jì)末以來許多學(xué)者大量研究表明，在強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、強(qiáng)迫性人格障礙是以強(qiáng)迫癥狀為主，在抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)以及一些精神疾病往往可見強(qiáng)迫癥狀伴發(fā)。第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)迫性人格舊稱精神衰弱或精神衰弱型人格障礙，具有所謂焦慮多疑性格特征，突出表現(xiàn)杞人憂天和多疑，平時(shí)即疑慮重重，例如強(qiáng)迫懷疑（專指對(duì)本人所做過的事情如鎖門、關(guān)燈等動(dòng)作是否完成得好發(fā)生懷疑），從而在強(qiáng)迫懷疑背景上產(chǎn)生繼發(fā)性強(qiáng)迫現(xiàn)象，如強(qiáng)迫性檢查、核查的動(dòng)作。這是為了擺脫強(qiáng)迫現(xiàn)象的痛苦折磨，而采取的一類保護(hù)性措施。第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)迫性儀式是患者為自己規(guī)定了必須執(zhí)行的整套習(xí)慣性動(dòng)作，在每次活動(dòng)前后照例要做完所規(guī)定的動(dòng)作程序以后，患者才能暫時(shí)得以安心。精神分裂癥時(shí)的強(qiáng)迫狀態(tài)特點(diǎn)往往強(qiáng)迫狀態(tài)的內(nèi)容是荒謬的，或更難以理解的，情緒反應(yīng)常是較為貧乏或缺乏生動(dòng)性、鮮明性的。腦炎所伴有的強(qiáng)迫現(xiàn)象往往帶有強(qiáng)制性的特點(diǎn)，有時(shí)還可出現(xiàn)如強(qiáng)制性地以下流詞語罵人的企圖。第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天八、Cotard綜合征

Cotard綜合征是以法國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生Cotard的名字命名的綜合征，核心癥狀是虛無妄想或否定妄想。該綜合征的嚴(yán)重程度可以很不相同，輕度狀態(tài)可能癥狀不明顯，嚴(yán)重時(shí)認(rèn)為病人本身的內(nèi)部器官和外部現(xiàn)實(shí)世界都發(fā)生了變化，部分不存在了，最嚴(yán)重的病例確認(rèn)病人本人和外部世界都已不復(fù)存在。該綜合征伴隨的癥狀可有痛覺缺失、體感異常、疑病妄想、人格解體、緘默、自殘沖動(dòng)、自殺意念、錯(cuò)覺、幻覺等。第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天例如：病人說：“我的胃沒有了，我不感到饑餓，我吃東西時(shí)感到食物的味道，但是咀嚼過的食物就進(jìn)入了腹腔”。以后，病人又述說他本人也不存在了。一個(gè)女病人自稱是：“零夫人”以強(qiáng)調(diào)她本人的不存在，

Cotard綜合征多見于抑郁狀態(tài)，尤其伴有激越性癥狀的抑郁癥?；颊叨酁橹?、老年人，女性多見，年輕患者少見。也見于精神分裂癥、老年癡呆、癲癇、腦炎、頂葉病變等。第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天九、Capgras綜合征一）、概述在陀思妥耶夫斯基的小說《鬼迷心竅》(1871)中記載了女主人公瑪麗亞·季莫維也夫娜突然感到她丈夫斯特拉夫羅金被人冒充的情節(jié)。書中主要意思是斯特拉夫羅金與瑪麗亞秘密結(jié)婚，斯特拉夫羅金要求兩人在公開場(chǎng)合保持距離，當(dāng)作好朋友，而不是夫妻。幾天后，斯特拉夫羅金拜訪瑪麗亞時(shí)，瑪麗亞突然拒絕認(rèn)他，嘲笑他的面貌，她說：“你像他，非常之像，你大概是他的親戚，不過，我的那位是白馬王子，而你是個(gè)市儈小人。這種認(rèn)為某個(gè)人被替身所取代的想法最早由Capgras作為一種精神病理現(xiàn)象加以描述，后來便被稱為Capgras綜合征。第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天二）、癥狀特點(diǎn)和臨床分型1、病前因素包括3個(gè)病前條件和一個(gè)誘因，在妄想之前就已經(jīng)出現(xiàn)。(1)精神病性狀態(tài)：大部分患者有原發(fā)疾病，最多見的是精神分裂癥，情感障礙次之，器質(zhì)性疾病再次。(2)突出的偏執(zhí)趨向：精神分裂癥中以偏執(zhí)型為主，妄想性障礙也很常見。(3)患者心目中替身原型的形象被破壞：患者以往無意識(shí)中對(duì)原型的不良感受得以復(fù)現(xiàn)。

誘因是患者與替身原型的關(guān)系發(fā)生顯著變化，情感沖突使患者對(duì)原型產(chǎn)生陌生感，從而懷疑其身份的真實(shí)性。第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2、替身原型可分3種。(1)與患者關(guān)系密切的人：已婚者中配偶最常見，單身者以父母、兄弟姐妹居多，或者生活中最關(guān)鍵的人，如監(jiān)護(hù)人、責(zé)任醫(yī)生、頂頭上司或私人律師?；颊咄ǔＵJ(rèn)為原型和替身在同一時(shí)間里都是存在的，只是前者在當(dāng)前場(chǎng)合被后者所替代。如一偏執(zhí)型精神分裂癥患者認(rèn)為自己的丈夫已死，現(xiàn)在的丈夫是一個(gè)外表一樣的替身。一位女患者說，來探視她的并非真實(shí)的母親，而是一個(gè)極其像她母親的人，有如孿生姐妹，或是冒充她母親的騙子。第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(2)患者本人：患者認(rèn)為自己也有一個(gè)替身。如一患者認(rèn)為不僅家人已被別人替換，而且自己也被另一個(gè)年輕人代替了，姓名、年齡和身份都不同，只是外貌一樣。自身替身妄想較少被注意，但幾乎和他人替身妄想一樣常見。Christodoulou(1978)提出主體替身綜合征一詞，認(rèn)為是對(duì)自窺體驗(yàn)的妄想性解釋。第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(3)無生命物體：

Coleman(1933)最早報(bào)道，一更年期抑郁癥患者認(rèn)為女兒的來信被他人所偽造得一模一樣的信件代替了。

被替換的對(duì)象多是與患者關(guān)系密切或是患者的情感寄托，具有親密性、象征性和重要性，換言之，該物體是患者自我的延伸。如一患者認(rèn)為自己的手寫筆記被別人高明地偽造了。第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3、替身的動(dòng)機(jī)

多數(shù)患者認(rèn)為，替身的動(dòng)機(jī)是要騙取或迫害自己。一偏執(zhí)性精神病患者認(rèn)為，替身行動(dòng)是竊取她財(cái)產(chǎn)和繼承權(quán)的陰謀。

有患者認(rèn)為，替身與原型看來是一樣的，實(shí)際上卻比原型差。如一患者聲稱她的藏書和藏畫被人用贗品調(diào)換了。第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天三）、診斷和鑒別診斷

根據(jù)臨床特點(diǎn)作出診斷。由于替身妄想極少以純粹形式出現(xiàn)，總是伴有其他一些精神癥狀，因而有必要對(duì)原發(fā)疾病作出診斷。鑒別診斷方面，須考慮人格/現(xiàn)實(shí)解體、似曾相識(shí)感、自窺現(xiàn)象等，它們分