病理生理學(xué)腎功能不全

關(guān)于病理生理學(xué)腎功能不全一、概述1、腎臟的基本功能腎臟的生理功能排泄代謝產(chǎn)物泌尿排酸保堿保持內(nèi)環(huán)境恒定內(nèi)分泌功能分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)正常功能代謝促紅細(xì)胞生成素1,25-二羥VitD3前列腺素腎素促胃液素甲狀旁腺素胰島素胰高血糖素第2頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、腎臟的特性（1）強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力（2）腎血流的自我調(diào)節(jié)（3）功能代償及代償性肥大第3頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、定義腎功能不全：當(dāng)各種病因引起腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)，這一病理過程就叫腎功能不全。腎功能衰竭第4頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、分類尿毒癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭第5頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、概念演變史第二節(jié)急性腎功能衰竭（ARF）擠壓綜合征下腎單位腎炎休克腎急性腎小管壞死急性腎功能衰竭一、概述第6頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

各種原因在短期內(nèi)（通常數(shù)小時(shí)至數(shù)天）引起腎臟泌尿功能急劇障礙（往往為可逆性降低），以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。2、概念第7頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病因和分類腎后性腎性腎前性第8頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、腎前性ARF（1）定義由于腎灌流量急劇下降所引起的ARF（功能性）。（2）病因?qū)е掠行аh(huán)血容量降低或腎血管收縮的因素，見于各型休克早期。第9頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、腎性ARF（1）定義由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARF（器質(zhì)性）。（2）病因

①腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病②急性腎小管壞死（ATN）第10頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、腎后性ARF（1）定義指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARF。（2）病因泌尿道周圍腫物壓迫，前列腺肥大結(jié)石第11頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、發(fā)病機(jī)制中心環(huán)節(jié)：GFR降低

有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）第12頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）腎小球因素腎血流量減少（腎缺血）腎小球病變（二）腎小管因素腎小管阻塞原尿回漏（三）腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制發(fā)病機(jī)制第13頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎灌注壓下降腎血管收縮腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血腎血流量減少（腎缺血）第14頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天BP80～160mmHgBP<50～70mmHgGFR降低腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管收縮腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變腎血管舒張或收縮腎灌注壓下降第15頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天入球小A收縮GFR↓ARF交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）CA↑RAAS激活A(yù)GTII↑腎內(nèi)皮細(xì)胞受損PGE2↓ET↑腎血管收縮第16頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血缺氧膜泵功能受損能量生成障礙I/R氧自由基產(chǎn)生損害內(nèi)皮細(xì)胞WEC腫脹管腔變窄腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹第17頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天纖維蛋白原增多血小板聚集紅細(xì)胞聚集和變形能力降低腎內(nèi)DIC腎血管內(nèi)凝血白細(xì)胞黏附、嵌頓腎血管堵塞第18頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎等腎小球膜受損濾過面積減少GFR↓腎小球病變第19頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）腎小球因素腎血流量減少（腎缺血）腎小球病變（二）腎小管因素腎小管阻塞原尿回漏（三）腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制發(fā)病機(jī)制第20頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎小管因素（1）腎小管阻塞脫落的細(xì)胞、刷狀緣或微絨毛；血紅蛋白；肌紅蛋白等。持續(xù)性腎缺血，腎中毒→上皮細(xì)胞腫脹（2）原尿回漏缺血缺氧→基底膜斷裂→原尿回漏→尿量↓→間質(zhì)水腫，壓力↑→壓迫腎小管、血管→阻塞加重、腎小管缺血加重→GFR↓腎損害加重第21頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）腎小球因素腎血流量減少（腎缺血）腎小球病變（二）腎小管因素腎小管阻塞原尿回漏（三）腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制發(fā)病機(jī)制第22頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天(1)腎小管細(xì)胞：

壞死、凋亡、功能紊亂(2)內(nèi)皮細(xì)胞：

腫脹、損傷、功能紊亂(3)系膜細(xì)胞：

收縮腎小球血管阻力濾過面積、Kf受損細(xì)胞類型及其特征第23頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)制ATP

：導(dǎo)致鈉泵失靈、鈣超載OFR:脂質(zhì)過氧化、共價(jià)鍵結(jié)合性損傷GSH

：細(xì)胞抗氧化能力、膜穩(wěn)定性PLA2

：細(xì)胞骨架解體、膜降解、PGs/LTs細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞凋亡的激活主要：細(xì)胞能量代謝障礙與膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)破壞第24頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心環(huán)節(jié)：GFR降低

腎缺血或腎毒物腎小球因素腎小管損傷腎小球病變腎血流↓腎小管阻塞原尿回漏腎小球?yàn)V過率↓腎小球有效濾過壓↓少尿ARF的發(fā)病機(jī)制第25頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、功能代謝變化少尿型ARF

少尿期、多尿期、恢復(fù)期非少尿型ARF第26頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

少尿期

（最危險(xiǎn)，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周）尿變化水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥第27頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天少尿或無尿

低比重尿

常固定于1.010-1.020尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿量<400ml/d或<17ml/h尿量＜100ml/d尿變化第28頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因：腎排水↓

ADH分泌↑分解代謝↑→內(nèi)生水↑影響：細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥甚至心功能不全、肺水腫、腦水腫注意：應(yīng)嚴(yán)密控制輸液速度和輸液量水中毒第29頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因：排鉀↓；組織分解→鉀釋放↑；酸中毒→H+-K+交換↑；低血鈉→遠(yuǎn)曲小管泌鉀↓

；輸入庫(kù)存血或攝入含鉀高物影響：心臟傳導(dǎo)阻滯、心律失常甚至室顫、心臟停跳高鉀血癥（ARF患者死亡的最常見原因）死亡三角：酸中毒、高血鉀、低血鈉，互為因果，形成惡性循環(huán)。第30頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒原因：腎小管泌氫、泌氨功能減弱；固定酸排出減少；分解代謝增強(qiáng)產(chǎn)固定酸增多。----指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量顯著增加。原因：體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高氮質(zhì)血癥第31頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天多尿期（持續(xù)1~2周）腎血流量及腎小球?yàn)V過率逐漸恢復(fù)新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能低腎小管阻塞解除滲透性利尿（潴留代謝產(chǎn)物的排出）機(jī)制：---當(dāng)每天尿量大于400ml，患者進(jìn)入多尿期早期：仍存在氮質(zhì)血癥、高血鉀、酸中毒后期：易出現(xiàn)脫水、低血鉀和低血鈉意義：尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù)的信號(hào)第32頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年（少尿期越長(zhǎng)，需時(shí)越長(zhǎng)）ARF是一個(gè)可逆的病理過程第33頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、防治的病理生理基礎(chǔ)病因?qū)W治療ARF的治療

少尿期1.控制輸液量2.控制高血鉀3.糾正酸中毒4.透析療法多尿期1.維持水、電解質(zhì)平衡2.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)3.透析療法第34頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)慢性腎功能衰竭(CRF)

各種慢性腎臟疾病，引起腎單位進(jìn)行性破壞，以致殘存腎單位不足以排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，出現(xiàn)代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，由此引起一些臨床癥狀的病理過程。概念：第35頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、病因（1）腎臟疾患慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核（2）腎血管疾患

高血壓腎病、糖尿病腎病、腎小動(dòng)脈硬化癥（3）尿路慢性梗阻尿路結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤（4）其他藥物性腎損傷等凡能造成腎實(shí)質(zhì)漸進(jìn)性破壞的疾患→CRF第36頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Ccr*氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)代償期

>30%

無

無任何癥狀，不能負(fù)荷額外的水、電解質(zhì)和酸堿失代償期功能不全期25%～30%

輕、中度

輕度消化道癥狀和貧血功能衰竭期

20%～25%較重多尿、夜尿和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂尿毒癥期

<20%嚴(yán)重全身中毒癥狀明顯，各臟器系統(tǒng)功能障礙[注]*占正常值得百分比（%）二、發(fā)展過程第37頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、發(fā)病機(jī)制健存腎單位假說腎小球過度濾過假說

矯枉失衡假說腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說第38頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

是指隨疾病的進(jìn)展，健存腎單位越來越少，最終不能達(dá)到排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定的最低要求時(shí)，出現(xiàn)慢性腎衰的臨床表現(xiàn)。健存腎單位假說健存腎單位的數(shù)量決定慢性腎衰發(fā)展的重要因素第39頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

是指健存腎單位負(fù)荷過重，代償性的過度濾過（腎小球高灌注、高壓力和高濾過）引起腎小球硬化，促進(jìn)腎功能衰竭。腎小球過度濾過假說（前者的補(bǔ)充與發(fā)展）第40頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天矯枉失衡假說

是指機(jī)體產(chǎn)生的某種代償機(jī)制，在發(fā)揮維持某種溶質(zhì)平衡的適應(yīng)性反應(yīng)的同時(shí)，對(duì)其他系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂（矯正過度導(dǎo)致新的失平衡）。第41頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說

指健存腎單位在代償過程中持續(xù)地發(fā)生“腎小管－腎間質(zhì)損害”，以至促進(jìn)腎功能衰竭發(fā)生尤其是近端腎小管，發(fā)生代謝亢進(jìn)，鈣內(nèi)流增多，超氧陰離子產(chǎn)生增多，導(dǎo)致腎小管和間質(zhì)細(xì)胞損傷及間質(zhì)纖維化，并伴有腎小管萎縮第42頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、功能代謝變化尿的變化氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎性高血壓腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良出血傾向腎性貧血第43頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿的變化尿量的變化尿滲透壓的變化尿成分的改變第44頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿量的變化多尿、夜尿少尿夜尿：指夜間尿量增多，接近甚至超過白天尿量少尿：指尿量低于400ml/d

（殘存腎單位太少，GFR極度減少）多尿：指成人每天尿量超過2000ml正常人：尿量約為1500ml/d，夜間尿量占1/3左右，并常少于300ml第45頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿第46頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿滲透壓的變化早期晚期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿只能達(dá)到1.020尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿比重固定在1.008～1.012第47頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿成分的改變蛋白尿腎小球?yàn)V過膜和小管損傷蛋白質(zhì)濾過↑、重吸收↓蛋白尿血尿和膿尿腎小球基底膜嚴(yán)重受損、破壞時(shí)，紅細(xì)胞、白細(xì)胞也可從腎小球?yàn)V過，隨尿排出，分別稱為血尿和膿尿。

第48頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天氮質(zhì)血癥在GRF下降到正常值40%之前，BUN在正常值范圍內(nèi)GRF下降到20%以下時(shí)，BUN出現(xiàn)明顯的增加BUN還受內(nèi)/外源性尿素負(fù)荷的干擾（1）血漿尿素氮（BUN）特點(diǎn)第49頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（2）血漿肌酐----與Pro攝入量無關(guān)，由肌肉代謝產(chǎn)生內(nèi)生肌酐清除率血漿肌酐濃度尿肌酐濃度×每分鐘尿量Ccr能真實(shí)反映GFR，能代表仍具有功能的腎單位數(shù)目，是較有意義的檢測(cè)指標(biāo)（Clearanceofcreatinine，Ccr）：[]第50頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂鈉水代謝障礙鉀代謝障礙鎂代謝障礙鈣磷代謝障礙代謝性酸中毒第51頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天攝水稍多，易發(fā)生水潴留、水腫;攝水過少或伴嘔吐引起失水時(shí)，易發(fā)生脫水

過度限制鈉鹽，易產(chǎn)生低鈉血癥；攝入過多，易發(fā)生水鈉潴留，引起高血壓，甚至心衰（1）水代謝（2）鈉代謝鈉水代謝障礙第52頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天鉀代謝障礙早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）晚期:可出現(xiàn)低鉀或高鉀血癥

攝入不足（厭食）丟失過多（嘔吐腹瀉；長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑）攝入過多（含鉀飲食或藥物）排鉀減少（尿量減少、長(zhǎng)期使用保鉀類利尿劑）酸中毒；分解代謝增強(qiáng)（感染）；溶血第53頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎂代謝障礙晚期伴少尿時(shí)，排出障礙（如同時(shí)使用硫酸鎂降血壓/導(dǎo)瀉，血鎂更高）高鎂血癥：第54頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣磷代謝障礙高磷血癥低鈣血癥第55頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天GFR↓→排磷↓→血磷↑→血鈣↓→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)→PTH↑→抑制磷的重吸收→尿磷排出↑→血磷維持正常高磷血癥磷：主要由尿排出，正常時(shí)Ca×P為常數(shù)GFR↓↓→血磷↑↑→PTH增加亦不能使血磷降低；PTH的溶骨作用，使大量骨磷釋放入血，血磷進(jìn)一步增加，同時(shí)增加骨質(zhì)脫鈣→腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎功能不全期：腎功能衰竭期：第56頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈣血癥高血磷1，25-（OH）2VitD3生成不足，腸鈣吸收減少血磷從腸道排出增加（磷酸根），在腸內(nèi)與食物中鈣結(jié)合，妨礙鈣的吸收腎毒物損害腸粘膜，影響腸道鈣磷吸收第57頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒硫酸、磷酸等酸性產(chǎn)物濾過減少繼發(fā)PTH分泌增多，抑制近端小管上皮細(xì)胞CA活性，使其排H+和重吸收HCO3-減少小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少，使H+排出障礙第58頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性高血壓鈉水潴留腎素分泌增多腎臟降壓物質(zhì)生成減少------因腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓機(jī)制第59頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性高血壓發(fā)生機(jī)制

第60頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

----亦稱腎性骨病，指CRF時(shí)，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒腎性佝僂??；成人骨軟化、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松和骨硬化、轉(zhuǎn)移性鈣化等

第61頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制

第62頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）

第63頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成

第64頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血傾向血小板第三因子的釋放受抑制血小板黏著與聚集功能減弱表現(xiàn)：皮下淤斑和粘膜出血機(jī)制：體內(nèi)蓄積毒物抑制血小板功能第65頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性貧血EPO生成減少蓄積毒物（如甲基胍）抑制骨髓造血功能毒物抑制血小板功能所致的出血毒物破壞RBC，引起溶血腎毒物引起腸道對(duì)鐵和蛋白等造血原料吸收減少或利用障礙第66頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天ARI與CRI的區(qū)別

第67頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)尿毒癥（uremia）----是急慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，除水、電解質(zhì)、酸堿平衡發(fā)生紊亂及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，內(nèi)源性毒物在體內(nèi)潴留而引起的一系列自身中毒癥狀。第68頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制正常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積外源性毒物未經(jīng)機(jī)體解毒、排泄毒物經(jīng)機(jī)體代謝又產(chǎn)生新的毒物正常生理活性物質(zhì)濃度持續(xù)升高--主要與代謝產(chǎn)物及內(nèi)源性毒物在體內(nèi)蓄積有關(guān)，其中有一些被認(rèn)為與尿毒癥